Dr. med. Hubert E. Weiß (17.12.2007)

Immer niedrigere PSA-Grenzwerte bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms

Die Grenze, ab der eine Biopsie anzuraten ist, sollte möglichst gesenkt werden, allerdings bei gleichzeitiger Betrachtung des PSA-Verlaufs. Dies wurde auf dem deutschen Urologenkongress 2007 empfohlen.

Der Vorteil des PSA (Prostata-spezifisches Antigen) zur Diagnostik des Prostatakarzinoms und zur Kontrolle des Behandlungsverlaufs wird kaum noch bezweifelt. Umstritten ist jedoch nach wie vor sein Nutzen im Rahmen der Früherkennung, also bei Reihenuntersuchungen (Screening). Denn es ließ sich noch nicht beweisen, dass solche Programme die Sterblichkeitsrate an Prostatakrebs in der Bevölkerung tatsächlich senken und zum Beispiel nicht nur dazu führen, dass Erkrankungen wegen ihrer früheren Entdeckung nur früher behandelt werden.

Ein wichtiges Argument bei dieser Diskussion ist immer wieder, dass beim PSA-Screening zu oft der Verdacht auf einen Tumor entsteht, so dass zu viele unnötige Biopsien (Probeentnahmen) durchgeführt werden. Aber was wiegt im Einzelfall die frühzeitige Entdeckung eines bösartigen Tumors mit der Chance zur Heilung gegen eine im Nachhinein unnötige, weil negativ ausgefallene Biopsie?

Der PSA-Grenzwert (engl. PSA cut-off), ab dem zur Biopsie geraten wird, betrug bisher 4ng/ml, was aber nur unzureichend mit Studien abgesichert ist. Es gibt Tendenzen zur Erhöhung des Werts, um die Zahl der unnötigen Biopsien zu verringern. Dabei würden jedoch mehr Tumoren übersehen. So sind entgegen gerichtete Bemühungen zahlreicher. Für ein Absenken des PSA-Grenzwerts sprechen vor allem die folgenden drei Gründe:

1. Das Blaubeer-Phänomen: Wer als erster an einer Stelle Blaubeeren sammelt, findet mehr, als der, der danach kommt. Übertragen auf das Prostatakarzinom-Screening heißt dies, dass der PSA-Grenzwert um so stärker gesenkt werden muss, je öfter eine Gruppe von Männern untersucht wird, um die gleiche Anzahl an Tumoren zu finden. Denn es werden ja bei jedem Durchlauf einige entdeckt und somit ausgefiltert.

2. Das lineare Tumorrisiko: Das Risiko für ein Prostatakarzinom steigt gleichförmig mit dem PSA-Wert. Es ist zwar unterhalb eines Grenzwerts geringer, aber durchaus vorhanden und beginnt nicht erst ab diesem Wert.

3. Die heimliche Grenzwerterhöhung: Die neueren standardisierten PSA-Tests messen grundsätzlich niedrigere Werte als nicht standardisierte Methoden. Für erstere müsste der Grenzwert 3,1ng/ml betragen anstatt 4ng/ml. Wird dennoch erst ab 4ng/ml biopsiert, bedeutet das eine Anhebung des Grenzwerts.

In den USA wurden daraus Konsequenzen gezogen: Dort empfiehlt man einen PSA-Grenzwert von 2,5ng/ml, bei positiver Familienanamnese (Fälle von Prostatakarzinom in der Verwandtschaft) von sogar nur 1,6ng/ml. Damit steigt aber nicht nur die Zahl der unnötigen Biopsien, sondern auch die der entdeckten, aber nicht behandlungsbedürftigen Prostatakarzinome. Deren Anteil schätzt man schon bei einem Grenzwert von 3ng/ml auf etwa 50%, kann sie aber leider nur selten anhand der Biopsie identifizieren.

Als Ausweg bietet sich hier die Betrachtung des PSA-Verlaufs an. Weil der Wert beim Einzelnen um 20% schwanken kann, wird im zeitlichen Abstand eine Erhöhung um mindestens 50% gefordert, um einen Anstieg mit Sicherheit festzustellen. Allerdings ist noch nicht geklärt, ob dadurch der Anteil der nicht behandlungsbedürftigen Karzinome sinkt und ab welchem Lebensalter sowie in welchen Abständen man das PSA bestimmen lassen sollte.

Quellen (u.a.):

  • Semjonow, A.: Immer niedrigere PSA-Grenzwerte - Kommt das "Biopsie-Screening" ohne PSA-Bestimmung? 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Plenarsitzung 2 "Neurourologie, Prostatakarzinom", Vortrag 4 am 27.9.07
  • Semjonow, A.: Immer niedrigere PSA-Grenzwerte - Kommt das "Biopsie-Screening" ohne PSA-Bestimmung? Blackwell, Berlin, MedReport 29:6 (August 2007)

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