Dr. med. Hubert E. Weiß (26.01.2009)

„Roboter-Operation“ bei Prostatakrebs

Auch bei diesem neuen minimal invasiven Verfahren operiert ein Arzt, während ihn der Roboter nur unterstützt. Die ersten Ergebnisse, unter anderem vorgestellt auf dem deutschen Urologenkongress 2008, sind viel versprechend.

Die Roboter-assistierte radikale Prostatektomie (RA-RPE) wurde im Jahre 2000 erstmals durchgeführt und ist eine Weiterentwicklung der seit 1999 etablierten endoskopischen Operation. Bei beiden werden Optik (Kamera bzw. Endoskop) und Instrumente durch mehrere kleine Hautschnitte in den Körper eingeführt („Schlüssellochchirurgie“). Sie gelten deshalb als minimal invasive (wenig eingreifende) Verfahren. Der Weg zur Prostata führt bei beiden entweder durch den Bauchraum (laparoskopische RPE) oder außerhalb des Bauchfells (Peritoneum, also extraperitoneale RPE) hinter dem Schambein (Os pubis) entlang, so wie bei der offenen Operation, die man deshalb retropubische RPE (RRPE) nennt.

Robotertechnik

Im Unterschied zur endoskopischen RPE sitzt der Operateur bei der RA-RPE an einer Konsole neben dem Operationstisch. Dort sieht er die Bilder einer in den Körper eingeführten Stereokamera durch zwei Okulare, und von dort aus kann er Kamera und Instrumente durch Handgriffe (Manipulatoren) und Pedale steuern. Der Roboter unterstützt ihn bei der Übertragung seiner Bewegungen ins Körperinnere, führt aber keine selbständigen Schritte aus (deshalb die Anführungszeichen in der Überschrift).

Die Vorteile liegen in einem ergonomischen Arbeitsplatz für den Operateur (entspannte Sitzposition), einer optimalen Sicht (dreidimensional, stufenlose Vergrößerung, wählbare Kameraposition) und der präzisen Führung der Instrumente: Ihre Bewegung ist mit sieben Freiheitsgraden möglich (s. Anmerkung unten), zudem in einer wählbaren Untersetzung, was auch das natürliche leichte Zittern der Hand ausfiltert. Darüber hinaus erlaubt der Roboter intuitive Bewegungen, indem er deren Richtung gegebenenfalls spiegelt, so dass sich Hand und Instrument immer gleichsinnig bewegen. Denn bei der endoskopischen Operation sind manche Bewegungen (z.B. seitliche) wegen ihrer Umlenkung an der Bauchdecke gegensinnig, was einen Lernprozess erfordert.

Die Robotertechnik versucht also, die Vorteile der offenen und der endoskopischen Operation zu kombinieren und zugleich zu verbessern: Intuitive Bewegungen mit der Geschicklichkeit der menschlichen Hand unter Stereosicht, die aber nur kleine Hautschnitte erfordern und sich zudem bei verbesserter Darstellung in bequemer Haltung auf engstem Raum ausführen lassen.

Ein Nachteil ist, dass der Operateur das Gewebe nicht spüren kann (fehlende taktile Rückmeldung). Hauptnachteil jedoch sind die hohen Kosten: Diejenigen für Anschaffung und Wartung des Robotersystems verteilen sich erst bei vielen hundert Operationen pro Jahr auf eine akzeptable Summe je Eingriff. Hinzu kommt der Ersatz der teuren Instrumente spätestens nach jeweils 10 Eingriffen. Da die gesetzlichen Krankenkassen diese Kosten nicht übernehmen, müssen deren Versicherte somit in der Regel 2.000-3.000 EUR zuzahlen.

Operation und Komplikationen

Spezielle Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gibt es weder für die endoskopische RPE noch für die Roboter-assistierte RPE (RA-RPE), einschließlich Übergewicht, Voroperationen im Bauchraum, eine große Prostata und eine vorausgegangene TUR-P (Abtragen der Prostata wegen einer Vergrößerung, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung). Jedoch können diese Umstände zu einer Verlängerung der Operationszeit führen, und nach einer laparoskopischen Leistenbruchoperation mit Einlage eines Netzes empfiehlt sich bei der RA-RPE der Zugang durch den Bauchraum.

Die beiden neuen Methoden stellen wegen ihrer komplizierten Technik hohe Anforderungen an das damit betraute Personal. Für den Operateur bedeutet dies eine Lernkurve, in deren Verlauf er sie beherrschen lernt (meist beide). Im Fall der RA-RPE soll die Kurve steiler und kürzer sein als bei der endoskopischen RPE. Zudem sind die Operationszeiten tendenziell kürzer (2-4 Stunden bei einiger Übung).

Ansonsten gibt es kaum Unterschiede: Bei beiden ist eine gleichzeitige Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten) möglich, bei der RA-RPE jedoch nicht in Sentinel-Technik (nach radioaktiver Markierung, s. Sentinel-Lymphadenektomie). Ebenso die Schonung der für die Erektion wichtigen Nerven durch Ablösen des neurovaskulären Bündels (s. Nervenschonung), bei der RA-RPE auch mit Hilfe eines neuartigen Wasserstrahlgerätes, was für das Gewebe schonender sein soll.

Im Falle von Schwierigkeiten gestatten beide Methoden den Übergang in eine offene Operation (Konversion). Dies kommt auch bei der RA-RPE nur selten vor, genauso wie schwere Komplikationen, die jedoch eine spezielle Behandlung oder eine zweite Operation erfordern können (z.B. Blutung, Entzündung, Undichtigkeit der neuen Harnröhrenverbindung). Die Art möglicher Komplikationen hängt unter anderem vom gewählten Zugang ab (durch den Bauchraum oder extraperitoneal), die Häufigkeit auch von der Erfahrung des Operateurs.

Operationsergebnisse

Die Effektivität neuer Methoden steigt oft in der Anfangszeit stark an, da die erste umfangreiche Erfahrungen zu technischen Verbesserungen und zur Standardisierung der Anwendung führen. Dies trifft auch auf die endoskopische und Roboter-assistierte RPE zu. Dennoch zeigt die RA-RPE bereits jetzt Ergebnisse, die mit denen der laparoskopischen und auch der offenen RPE vergleichbar sind:

So beträgt die Rate der R1-Resektionen (positive Schnittränder, d.h. Tumorbefall) etwa 15% bei pT2-Tumoren (auf die Prostata begrenzt) und 30% bei pT3-Tumoren (nicht mehr auf die Prostata begrenzt; zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Bei mehr als 70% der Patienten ist eine zumindest einseitige Nervenschonung möglich, und mindestens zwei Drittel (bis 97%) der zuvor Potenten erlangen die Erektionsfähigkeit zurück. Die Kontinenzrate, also der Anteil derer, die das Wasser halten können und keine Vorlagen mehr brauchen, liegt am Tag nach der Entfernung des Harnblasenkatheters bei etwa 60% und nach sechs Monaten bei mehr als 80%. Und die PSA-freie 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 84% (Anteil derer, bei denen der PSA-Wert in diesem Zeitraum nach der Operation nicht wieder ansteigt).

Im Vergleich zur offenen Operation geht bei den beiden neuen minimal invasiven Verfahren während der Operation weniger Blut verloren und die Rekonvaleszenz (Wiedergenesung) rascher vonstatten. So ist nach RA-RPE eine Entlassung meist schon am 3.-5. Tag nach der Operation bei noch liegendem Katheter möglich, oder aber nach der Katheterentfernung (etwa am 7. postoperativen Tag). In den USA dagegen verlassen bis zu 95% der Patienten die Klinik innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff, was sicherlich auch wirtschaftliche Gründe hat.

Fazit

Nach der endoskopischen hat sich laut erster Ergebnisse auch die Roboter-assistierte radikale Prostatektomie (RA-RPE) der retropubischen (offenen) Methode als gleichwertig gezeigt. Allerdings bleibt eine breitere Bestätigung dieser frühen Ergebnisse abzuwarten, während Langzeitergebnisse noch weitestgehend fehlen.

Dennoch halten viele Anwender die RA-RPE schon heute für eine sichere Alternative zur offenen Operation. Sie bietet die Vorteile eines minimal invasiven Verfahrens (z.B. geringer Blutverlust, rasche Rekonvaleszenz) bei relativ kurzer Lernkurve und optimalen Bedingungen bei der Durchführung des Eingriffs.

Um dauerhaft gute Ergebnisse zu erzielen, das heißt, damit der einzelne Patient von diesen Vorteilen profitieren kann, sind jedoch große Fallzahlen nötig. Dem stehen die im Vergleich zur endoskopischen und zur offenen Operation deutlich höheren Kosten entgegen. Deshalb wird die RA-RPE in Deutschland erst in wenigen Kliniken angeboten. Anders in den USA: Dort sollen 2006 etwa 40% und 2007 etwa 70% der radikalen Prostatektomien mit Hilfe des Roboters durchgeführt worden sein. Damit hat diese Technik dort jetzt die offene Operation als Standard abgelöst.

Technische Anmerkung

Freiheitsgrad bedeutet in der Mechanik Bewegungsmöglichkeit. So hat ein starrer Körper, der sich frei im Raum befindet (z.B. ein Flugzeug), sechs Freiheitsgrade: Drei der Translation zur Änderung seiner Raumposition (nach rechts/links, vor/zurück, nach oben/unten) und drei der Rotation zur Änderung seiner Orientierung (von Steuerkurs, Längsneigung und Querneigung). Bei einem Gelenk dagegen ist die Raumposition festgelegt, so dass es maximal die drei Freiheitsgrade der Rotation bietet: Zum Beispiel ist das Schultergelenk ein Kugelgelenk, in dem der Arm vor- und zurückgeführt, seitlich bewegt und um seine Längsachse gedreht werden kann. Bei Roboterarmen ist oft die Summe der Freiheitsgrade aller Gelenke angegeben. Natürlich sind dabei Position und Orientierung des Instruments an der Spitze nur in höchstens sechs Freiheitsgraden veränderbar (wie beim Flugzeug, s.o.). Zusätzlich lassen sich manche Instrumente öffnen und schließen (z.B. Schere).

Quellen:

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  • Stöckle, M., S. Siemer. Urologe 2008 47:409-413*
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  • Wirth, G. J., et al.: Roboterassistierte Operationen in der Urologie. Urologe 2008 47:960–963
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  • Witt, J. H., et al.: Roboter-assistierte radikale Prostatektomie - 320 konsekutive Fälle. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract P 6.5, Urologe 2008 (Suppl 1):29-30
  • Witt, J. H., et al.: Wasserstrahl-Dissektion des neurovaskulären Bündels bei der Roboter-assistierten radikalen Prostatektomie. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract Fi 2.4, Urologe 2008 (Suppl 1):112

* Titel wegen Nennung von Produktnamen gelöscht.

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