Dr. med. Hubert E. Weiß (09.06.2009)

Diskussion um das PSA-Screening trotz positiver Ergebnisse

In einer Langzeitstudie wurde nachgewiesen, dass die Reihenuntersuchung mittels PSA-Test die Sterblichkeit an Prostatakrebs um 20% senkt. Doch für manche ist das immer noch nicht genug, um das Screening endlich flächendeckend einzuführen.

Das Screening, also die Reihenuntersuchung Gesunder auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms, insbesondere mithilfe des PSA-Tests ist seit langem umstritten, und die Argumente sind nicht neu (ausführliche Informationen hierzu unter „PSA-Test erneut in der Diskussion“).

Wichtig ist dabei die mögliche „Überdiagnose“: Bei zu vielen Männern könnte ein erhöhter PSA-Wert gefunden, eine Biopsie durchgeführt und ein Tumor behandelt werden, obwohl dieser bei vielen davon nicht zum Tod geführt hätte. Oft bleibt jedoch unerwähnt, dass es zahlreiche Gegenmaßnahmen gibt, um einen solchen Automatismus zu verhindern und die Überdiagnose zumindest teilweise zu vermeiden: Man kann zum Beispiel andere, nicht krebsbedingte Ursachen einer PSA-Erhöhung vor der Biopsie ausschließen, den PSA-Wert mehrfach messen und bei ungefährlichen Tumoren zunächst abwarten. Aber ohne Früherkennung bleibt die Erhöhung verborgen, und eine wohl überlegte Entscheidung über das weitere Vorgehen ist unmöglich.

Natürlich geht es beim Screening um die Kosten: Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die des PSA-Tests derzeit nur bei Beschwerden und bieten Männern ab dem 45. Lebensjahr statt dessen ein jährliches kostenloses Screening mittels digitaler rektaler Untersuchung (DRU). Denn es wurde bislang nicht nachgewiesen, dass das Screening wirksam ist, also nicht nur im Einzelfall Vorteile bietet, sondern die Sterblichkeit (Mortalität) an Prostatakrebs in der Bevölkerung senkt. Hierzu wurden jetzt die ersten Ergebnisse zweier Studien veröffentlicht:

Europäische Studie

In dieser Studie (Schröder) wurden von 1991 bis 2003 in sieben europäischen Ländern Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren (in manchen Ländern ab 50 oder bis 74 Jahre) zufällig entweder der Screening-Gruppe (72.890) oder der Kontrollgruppe (89.353) zugeteilt. Als Screening bot man in den meisten Ländern über vier Jahre kostenlos jährlich zumindest den PSA-Test an, den 82% mindestens einmal annahmen. 20% der Teilnehmer nahmen an einem Screening teil, obwohl sie in der Kontrollgruppe waren.

Vergleicht man die Screening-Gruppe mit der Kontrollgruppe, so lag nach der Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 9 Jahren die Inzidenz des Prostatakarzinoms (Anteil der Neuerkrankungen) mit 8,2% gegenüber 4,8% deutlich höher und die Zahl der Sterbefälle an Prostatakrebs mit 214 gegenüber 326 deutlich niedriger. Daraus errechnete sich für die Screening-Gruppe eine absolute Reduktion um 0,71 Prostatakrebstote pro 1.000 Männer und ein relatives Sterberisiko von 0,8; es ist also um 20% geringer als in der Kontrollgruppe.

Die Autoren weisen darauf hin, dass nach ihren Ergebnissen 1.068 Männer an einem Screening teilnehmen und 48 Männer zusätzlich behandelt werden müssen, um einen einzigen Todesfall an Prostatakarzinom zu verhindern. Diese Zahlen seien zu verbessern durch die Vermeidung von Diagnose und Therapie ungefährlicher Tumoren und eine bessere Therapie der restlichen. Schließlich läge die Zahl der nötigen Teilnehmer am Screening auf Brustkrebs und Darmkrebs ähnlich hoch, die Zahl der Überdiagnosen dort aber deutlich niedriger.

Günstigere Zahlen dürften sich auch noch aus einer Korrektur ergeben, so die Autoren weiter, bei der Teilnehmer berüchsichtigt werden, die am Screening teilgenommen hatten, obwohl sie in der Kontrollgruppe waren, beziehungsweise am Screening nicht teilgenommen hatten, obwohl sie in der Screening-Gruppe waren. Außerdem sei noch eine Auswertung für einzelne Altersgruppen zu erwarten, nachdem die Studie weiterlaufe.

US-amerikanische Studie

In der amerikanischen Studie (Andriole) wurden zwischen 1993 und 2001 an 10 Zentren Männer im Alter von 55 bis 74 Jahren zufällig entweder der Screening-Gruppe (38.343) oder der Kontrollgruppe (38.350) zugeteilt. Als Screening bot man kostenlos jährlich einen PSA-Test über 6 Jahre und eine DRU über 4 Jahre an. Den Test nahmen 85% an, die DRU 86%. Der Anteil derer, die an einem Screening teilnahmen, obwohl sie in der Kontrollgruppe waren, stieg vom ersten bis zum sechsten Jahr bezüglich eines PSA-Tests von 40% auf 52% und bezüglich einer DRU von 41% auf 46%.

Vergleicht man die Screening-Gruppe mit der Kontrollgruppe, so lagen nach 7 Jahren die Inzidenzrate von Prostatakrebs (Neuerkrankungen pro Jahr und pro 10.000 Teilnehmer) mit 116 gegenüber 95 deutlich höher (Verhältnis 1,22; nach 10 Jahren bei 67% vollständigen Daten 1,17), die Mortalitätsrate an Prostatakrebs (Sterbefälle pro Jahr und pro 10.000 Teilnehmer) mit 2,0 (50 Tote) gegenüber 1,7 (44 Tote) aber nicht niedriger (Verhältnis 1,13; nach 10 Jahren 1,11).

Die Autoren halten folgende Gründe für den mangelnden Abfall der Mortalitätsrate für möglich: Verwässerung der Ergebnisse durch einen zu hohen Anteil von Screening-Teilnehmern in der Kontrollgruppe, zu hoher PSA-Grenzwert (4,0ng/ml) als Anlass zu weiteren Untersuchungen, für die Statistik zu geringe Zahl an Todesfällen, effektivere Krebstherapie in beiden Gruppen, noch zu kurze Nachbeobachtungszeit.

Dennoch sehen sie ihre Ergebnisse derzeit als Bestätigung der Screening-Empfehlungen (der USPSTF), vor allem bezüglich des Ausschlusses von Männern über 75 Jahren. Zudem weisen sie auf das Risiko des Screening hin, die Überdiagnose. Der Effekt des Screening auf die Lebensqualität soll noch ausgewertet und die Studie fortgesetzt werden, bis alle Teilnehmer 13 Jahre nachbeobachtet sind.

Öffentliche Kommentare und Zusammenfassung

Der Vergleich der beiden Studien zeigt, dass die europäische, in der der Vorteil des Screening nachgewiesen wurde, größer ist, länger läuft und weniger Teilnehmer beinhaltet, die sich testen ließen, obwohl sie in der Kontrollgruppe waren. Beide Studien wurden jedoch von Medien und Experten sehr unterschiedlich aufgenommen und kommentiert. Ein einheitliches Bild lässt sich daraus nicht ableiten, und eine Diskussion würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Eine gute Zusammenfassung liefert vielleicht einer der Kommentatoren (Barry): In den USA lassen die meisten Männer über 50 einen PSA-Test machen, obwohl dessen Nutzen nicht durch große Studien belegt ist. Dies trifft auch auf 95% der Urologen und 78% der Allgemeinärzte zu, die mindestens 50 sind und damit wohl selbst das tun, was sie predigen. Und tatsächlich ist die Sterblichkeit an Prostatakrebs in den USA seit 1992, fünf Jahre nach Einführung des PSA-Tests, um etwa 4% pro Jahr gefallen. Vielleicht starrt uns die Antwort auf die PSA-Kontroverse also bereits ins Gesicht. Zugleich führen Leitlinien den unbewiesenen Vorteil des PSA-Screening und dessen bekannte Risiken an, im Wesentlichen die Überdiagnose und Überbehandlung. Als Ergebnis der beiden Studien scheint es nötiger zu sein als bisher, die Entscheidung über das PSA-Screening gemeinsam mit dem Patienten zu treffen, wie es auch von den meisten Leitlinien empfohlen wird.

Quellen

  • Andriole, GL, et al. for the PLCO project team: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: 1310-1319 (Volltext frei verfügbar als PDF)
  • Arbeitsgemeinschaft urologische Onkologie (AUO): Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft urologische Onkologie (AUO) zur Publikation der Screening-Studien von Schröder et al. und Andriole et al. New Engl J Med/März 2009. Pressemitteilung 23.3.09, Website der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (Text als PDF verfügbar)
  • Barry, MJ: Screening for prostate cancer – The controversy that refuses to die. N Engl J Med 2009; 360: 1351-1354 (Volltext frei verfügbar als PDF)
  • Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU): Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. – Europäische Studie: 20 Prozent weniger Prostatakrebstote dank PSA-Screening. Pressemitteilung 26.3.09, Website der DGU (Text als Internetseite verfügbar)
  • Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG): Prostatakrebs: PSA-Test derzeit nicht geeignet für ein flächendeckendes Screening. Pressemitteilung, Berlin 25.3.09, Website der DKG (Text als PDF verfügbar)
  • Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums: Neue Studien zur Früherkennung von Prostatakrebs. Heidelberg, 23.3.09, Website des KID (Text als Internetseite verfügbar)
  • Schröder, FH, et al. for the ERSPC investigators: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328 (Volltext frei verfügbar als PDF)

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