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Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom gibt es heute unterschiedliche minimal-invasive Alternativen zur Prostatektomie, wie z. B. Strahlentherapie, Wärmetherapie oder "Seed-Implantate". Welche dieser Verfahren sind sinvolle Alternativen in Bezug auf Wirksamkeit und Nebenwirkungen?

Nach wie vor ist es problematisch, die offenen operativen Verfahren (radikale retropubische Prostatektomie - RRP - bzw. radikale perineale Prostatektomie - RPP) mit nicht-operativen Maßnahmen zu vergleichen. Das wesentliche Problem liegt dabei darin, dass als Ergebnis der operativen Therapie ein exaktes Tumorstadium vorliegt (pT pN G und Gleason-Score), wohingegen sich die zur Operation in Konkurrenz stehenden Verfahren auf das rein klinische Stadium beziehen müssen. Da sich das pathologische Tumor- bzw. Ausbreitungsstadium in einem hohen Prozentsatz vom klinisch eingeschätzten unterscheidet, ist es nicht verwunderlich, dass die Ergebnisse der radikalen Prostatektomie und die der so genannten minimal-invasiven Alternativverfahren erheblich divergieren. Eine Verbesserung dieser unbefriedigenden Situation kann dadurch erzielt werden, dass die Technik der Prostatabiopsie weiter verbessert und die Zahl der Biopsien erhöht wird. Diese Forderung resultiert aus der von Epstein mehrfach beschriebenen Tatsache, dass bei höherer Biopsiezahl (>6) eine bessere Übereinstimmung zwischen der definitiven Histologie (OP-Präparat) und der der präinterventionellen Biopsie erreicht wird.

Lässt man diese sehr unterschiedlichen Ausgangsbedingungen außer Acht, dann ist die perkutane Strahlentherapie in heutiger Technik (3-D-konformale Bestrahlung) beispielsweise dann zu bevorzugen, wenn aus Gründen des Alters bzw. bei nicht gegebener OP-Fähigkeit oder anderer Gründen eine operative Therapie ausscheidet. Die bekannten Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind glücklicherweise mit denen früherer Jahre nicht mehr vergleichbar. Eine Optimierung der Spätergebnisse wird von der bisher nur an einzelnen Zentren beginnend untersuchten Dosis- bzw. intensitätsmodulierten 3-D-konformalen Strahlentherapie erwartet.

Die Brachytherapie (interstitielle Strahlentherapie) mit ihren Varianten Afterloading und permanente Seed-Implantation hat dann positive Effekte, wenn klare Indikationsvorgaben beachtet werden. Dies sind für die Seeds-Therapie ein Gleason-Score unter 7 und ein PSA-Wert unter 10, wobei auch hier die Forderung gilt, dass eine Mindestzahl von sechs Biopsien als Basis für die Entscheidung vorliegen muss.

Das Afterloading-Verfahren ist bei OP-Verweigerung bzw. Kontraindikationen gegenüber der radikalen Prostaektomie dann akzeptabel, wenn die Vorgaben für die Seeds-Therapie (s. o.) nicht erfüllt werden. Eine perkutane Aufsättigung dient der Sicherheit dieses Verfahrens. Hinzuweisen ist darauf, dass transurethrale Eingriffe an der Prostata frühestens jenseits von sechs Monaten möglich sind bzw. dann, wenn dieser Wert unterschritten wird, mit erheblichen Komplikationen zu rechnen ist. Gemeinsamer Schwachpunkt dieser drei radiologischen Verfahren ist der fehlende Lymphknotenstatus, der ausreichend exakt nur operativ, nicht aber durch bildgebende Verfahren ermittelt werden kann. Daher streben einzelne Zentren an - dies gilt z. B. für Augsburg -, dass vor der strahlentherapeutischen Maßnahme eine Staging-Lymphadenektomie (z. B. mit Hilfe der Schildwächter-Lymphknoten-Identifikationstechnik) vorgenommen wird.

Die Thermo-Radiotherapie ist ein neueres Verfahren, das die bekannten Wirkungen der Hyperthermie und der Strahlentherapie kombiniert. Dabei werden metallische Säbe transperineal in die Prostata eingebracht, wonach mit Hilfe von Magneten eine definierte Erwärmung der Prostata induziert und diese mit der Strahlentherapie ergänzt wird. Die Ergebnisse dieser Therapie-Modalität können, da sie erst seit kurzem untersucht wird, noch nicht ausreichend beurteilt werden.

Die seit mehr als 15 Jahren, insbesondere von Außenseitern immer wieder propagierte lokale Hyperthermie ist in Form der Monotherapie beim Prostatakarzinom nach wie vor nicht vertretbar, weil der Nachweis einers therapeutischen Nutzens fehlt.

Das HIFU-Verfahren (hoch-intensivierter fokussierter Ultraschall) wird an einzelnen Kliniken untersucht. Problematisch sind dabei die Narkosedauer von einer Stunde und mehr, die protrahierte Abstoßung von Nekrosen und die Tatsache, dass diese Technik nach derzeitigem Wissen allenfalls mit der Seeds-Therapie konkurrieren kann, also deren Vorgaben zu folgen hat: PSA-Wert unter 10ng/ml, Gleason-Score unter 7.