Dr. med. Hubert E. Weiß (31.08.2007)

Minimal invasive radikale Prostatektomie bei Prostatakarzinom (Prostatakrebs)


Ein solches, wenig eingreifendes Verfahren verspricht eine schnellere Heilung bei geringeren Komplikationen und gleich guten Ergebnissen wie die offene Operation. 2006 gab es auf dem deutschen Urologenkongress hierzu neue Studien.

Hightech-Methoden

Zweifellos die spektakulärsten Entwicklungen sind Robotersysteme zur radikalen Prostatektomie. Sie haben dabei schon seit einiger Zeit Einzug gehalten, besonders in den USA, wo schon 40% der Operationen damit durchgeführt werden. Der Zugang erfolgt über kleine Hautschnitte und führt nicht durch den Bauchraum. Die Ergebnisse sind tendenziell besser als die der offenen (über Bauchschnitt) und endoskopischen (durch "Spiegelung") Operation, und die Komplikationen sind vergleichbar. Dies allerdings erst nach einer "Lernkurve" des Operateurs, sprich erst mit einiger Erfahrung. Ein weiterer Nachteil sind die hohen Anschaffungs- und Wartungskosten, die hierzulande die Verbreitung erschweren. Der große Vorteil ist jedoch die präzise Führung der Instrumente auf engstem Raum.

Diesen Vorteil nutzt ein neuer mechanischer Manipulator für die bisherige endoskopische Operation: Er wird durch das Endoskop eingeführt und überträgt die Bewegungen der Handgriffe auf die Instrumente und umgekehrt. So kann der Operateur, im Unterschied zu Robotersystemen, das Gewebe sogar spüren. Zudem sind die Kosten deutlich geringer und die Lernkurve kürzer.

Endoskopische Verfahren

Im Gegensatz zur offenen Operation durch einen längeren Schnitt im Unterbauch erfolgt die radikale Prostatektomie (RPE) hier durch ein Endoskop und weitere Instrumente, die durch nur kleine Hautschnitte eingeführt werden ("Schlüssellochchirurgie"). Zur Prostata gelangt man dann entweder durch den Bauchraum (laparoskopische RPE, LRPE) oder außerhalb des Bauchfells (Peritoneum, somit endoskopische extraperitoneale RPE, EERPE). Im letzten Fall führt der Weg hinter dem Schambein (Os pubis) entlang wie bei der offenen Variante, die deshalb retropubische RPE (RRPE) genannt wird.

Die EERPE (endoskopische extraperitoneale RPE) ist das neuere Verfahren und beinhaltet ein geringeres Risiko der Darmverletzung als die LRPE (laparoskopische RPE) bei kürzerer Operationszeit. Die Ergebnisse sind vergleichbar, zumindest in den ersten sechs Monaten nach der Operation. Bei beiden Methoden ist grundsätzlich eine Schonung der Erektionsnerven möglich, und bei beiden spielt ein mögliches Übergewicht des Patienten kaum eine Rolle (wir berichteten, s. Nervenschonung bei radikaler Prostatektomie und Radikale Prostatektomie bei übergewichtigen Männern).

Zur LRPE wurden noch drei weitere Studien vorgestellt: Die erste hatte die Schnellschnittuntersuchung zum Gegenstand. Darunter versteht man die Entnahme und sofortige histologische (feingewebliche) Untersuchung von Gewebeproben während der Operation. So kann eventuell weiteres Gewebe entfernt werden, was das Risiko der unvollständigen Tumorentfernung vermindert. Darauf würde bei der späteren Histologie des entnommenen Gewebes hinweisen, dass der Tumor den Geweberand erreicht (positiver Absetzungsrand, R1-Befund). Solche Befunde kamen seit Einführung des Schnellschnitts bei der LRPE aber seltener vor.

In der zweiten Studie ging es um den Einfluss der TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung). Man stellte fest, dass nach vorausgegangener TUR-P die Rate an Inkontinenz (unwillkürlicher Harnabgang) etwas erhöht war, jedoch nur in den ersten drei Monaten nach LRPE. Andere Unterschiede zeigten sich nicht. Nach der dritten Studie schließlich, in der die Teilnehmer Fragebogen zur Kontinenz beantwortet hatten, scheint die Inkontinenzrate im ersten Jahr nach LRPE generell etwas höher zu sein als nach der offenen Operation (RRPE, retropubische RPE).

Perineale radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie vom Damm (Perineum) aus wird als perineale RPE (PRPE) bezeichnet. Auch sie gilt wegen der schnelleren Heilung als schonender als die offene Operation, und der Erhalt der Erektionsnerven soll einfacher sein. Dass es sich um ein minimal invasives Verfahren handelt, das gute objektive und (per Patienten-Fragebogen ermittelte) subjektive Ergebnisse zeigt, wurde nun in einer Studie bestätigt.

Als größter Nachteil galt lange Zeit, dass zusätzlich ein laparoskopischer Eingriff nötig ist, falls die Beckenlymphknoten entfernt werden müssen. Nach einer neuen Studie ist diese pelvine Lymphadenektomie (PLA) aber auch über den perinealen Zugang möglich, ohne weitere Komplikationen. Laparoskopisch geht die PLA laut einer weiteren Untersuchung sogar im Sentinel-Verfahren. Hierzu spritzt der Arzt vor der Operation einen radioaktiv markierten Stoff in die Prostata, der in die Lymphknoten abtransportiert wird. So lassen sich während der Operation die "Wächterlymphknoten" (Sentinel-Lymphknoten), die zuerst vom Krebs befallen werden, mit Hilfe eines speziellen Detektors (Gammasonde) identifizieren und entfernen.

Quelle (u.a.): 58. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Hamburg, 20.-23.09.06:

  • John, H. A.: Der Da Vinci Code - Gral der Laparoskopie? Robotergestützte Operationen in der Urologie. Forum 10 "Laparoskopie und andere minimal-invasive Therapien", Vortrag 1 am 21.09.06 und Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 09/2006 Kongressausgabe 1, S.13
  • Frede, T., et al.: Das Radius Surgical System (RSS) - ein neuer mechanischer Manipulator auch für die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP)? Abstract P klin 4.4 und Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 09/2006, S.6
  • Rabenalt, R., et al.: Endoskopische Extraperitoneale Radikale Prostatektomie (EERPE) – onkologische und funktionelle Ergebnisse nach 1000 Eingriffen. Abstract V 12.3
  • Westphal, J., et al.: Die laparoskopische extraperitoneale Prostatektomie und der standardisierte Schnellschnitt - eine interdisziplinäre Herausforderung zwischen Urologen und Pathologen. Abstract V 3.3
  • Teber, D., et al.: Einfluß einer vorangegangenen TUR-P auf funktionelle und onkologische Ergebnisse nach laparokopischer radikaler Prostatektomie: Eine "Match-Pair"-Analyse. Abstract P klin 4.3
  • Bachmann, A., et al.: Fragebogenbasierende Selbsteinschätzung der Urinkontinenz nach offener und laparoskopischer radikaler Prostatektomie. Abstract V 12.10
  • Leube, P.-C., et al.: Die radikale perineale Prostatektomie (RPP) - perioperative Morbidität, Onkologie und funktionelle Ergebnisse: Eine prospektive Studie an 380 konsekutiven Patienten. Abstract V 12.2
  • Keller, H., et al.: Die extendierte perineale pelvine Lymphadenektomie bei der radikalen perinealen Prostatektomie. Abstract V 16.5
  • Vöge, D., et al.: Sentinel node Lymphadenektomie vor perinealer radikaler Prostatektomie: Korrelation der präop. SPECT-CT zum operativen Situs. Abstract V 16.4 und Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 09/2006, S.7

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