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Zur Therapie des Prostatakarzinoms bestehen neben der operativen Entfernung der Prostata in Abhängigkeit vom Tumorstadium alternative Therapiemöglichkeiten in der Strahlentherapie, z. B. die externe Strahlentherapie oder die lokale, sogenannte Brachytherapie, die beide im folgenden dargestellt werden sollen.

Die externe Strahlentherapie
Die externe Strahlentherapie bedeutet, dass die Bestrahlung der Prostata von außen "durch" den Patienten hindurch erfolgt. Die Bestrahlung erfolgt dabei aus mehreren Richtungen, d. h. von vorne, hinten und von der Seite auf bzw. "durch" den liegenden Patienten, mit dem Ziel, durch diese Richtungsänderungen durch die Bestrahlung möglichst viele Krebszellen in der Prostata zu zerstören, die umliegenden gesunden Gewebe bzw. Organe aber wie Blase, Enddarm, Knochen und die Haut möglichst wenig zu belasten und zu schonen. Die Behandlung dauert in der Regel 7 bis 8 Wochen, in denen der Patient täglich zur Bestrahlung kommt - die Wochenenden ausgenommen. Dies Vorgehen verfolgt das Ziel, durch die Bestrahlung möglichst gleichmäßig schädigend auf den Tumor einzuwirken bei möglichst geringer Schädigung der gesunden Gewebe.

Zu den typischen Problemen bzw. Komplikationen in der Behandlung, die typischerweise in der dritten bis sechsten Behandlungswoche manchmal auch später auftreten, sind Störungen der Darm- und Blasenfunktion. Hierzu zählen z. B. Durchfälle, Juckreiz, Krämpfe oder die schmerzhafte Darm- oder Blasenentleerung, darüber hinaus der Harndrang. In 14 bis 46 % der Fälle muss mit einer Impotenz gerechnet werden - im Vergleich zur Operation tritt diese Komplikation also seltener auf.

Aus den langjährigen Erfahrungen mit der Strahlentherapie weiß man, dass z. B. 62 % der so behandelten Patienten mit lokal begrenztem Tumor bei Erstdiagnose 10 Jahre überleben bzw. in dieser Zeit etwa 25 % der Patienten lokale Rezidive entwickeln (im Vergleich dazu: nach Operation im gleichen Tumorstadium beträgt die 10 Jahres-Überlebensrate 75 %; bzw. die 10 Jahres-Überlebensrate eines gesunden 60-Jährigen etwa 70 %). Bei den lokal begrenzten, zufällig entdeckten Tumoren, die auf die Prostata begrenzt sind, beträgt das 15 Jahres-Gesamtüberleben 50 %.

Heute ist es möglich durch die dreidimensionale, konformale Bestrahlungstechnik individuell angepasst eine sehr genaue computergestützte Behandlungsplanung und -berechnung der Strahlentherapie und - dosis für jeden einzelnen Patienten durchzuführen und somit noch besser die Strahlung auf den Tumor zu bündeln, so dass man zukünftig noch bessere Langzeitergebnisse bei weniger lokalen Komplikationen erwartet. Deshalb kann man auch für die Zukunft annehmen, daß die externe dreidimensionale Bestrahlung weiter an Stellenwert in der Behandlung des Prostatakarzinoms gewinnen wird.

Die externe Strahlentherapie kann in Abhängigkeit vom Lebensalter den Begleiterkrankungen und auch den Wünschen des Patienten heute mit ähnlich guten Ergebnissen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom zum Einsatz kommen wie die operative Entfernung und stellt durchaus eine gleichwertige Therapieoption dar. Sie kann dann sinnvoll sein, wenn eine Operation nicht durchgeführt werden kann, z. B. aufgrund von Begleiterkrankungen zu riskant oder nicht sinnvoll erscheint, oder wenn der Patient die Operation ablehnt. Darüber hinaus kann die externe Strahlentherapie begleitend nach einer Operation in Frage kommen, wenn das PSA nicht wie zu erwarten unter die Nachweisgrenze abfällt oder gar ansteigt, wie dies z. B. bei positiven Absetzungrändern der Fall sein kann, d. h. Tumorgewebe trotz Operation im Körper zurückgeblieben ist. In diesem Fall ist aber anzumerken, dass nicht sofort nach der Operation, sondern frühestens nach drei Monaten mit der Bestrahlung begonnen werden sollte, um das Risiko lokaler Probleme / Komplikationen während bzw. nach der Strahlenbehandlung so gering wie möglich zu halten.


Die Brachytherapie (Implantation radioaktiver Seeds / Afterloading)
Eine andere Form der Strahlentherapie ist die sogenannte Brachytherapie. Sie steht für eine lokale Strahlentherapie, bei der in die Prostata kleine radioaktive Strahler implantiert werden, entweder kontinuierlich in Form sogenannter Seeds (engl. Samenkörner) mit niedrig energetischen Strahlern oder vorübergehend im Bereich von Sekunden bis Minuten an vorher berechneten Positionen der Prostata bei der sogenannten Afterloading-Methode (engl. Nachladen) mit hoch energetischen Strahlern. Bei dieser Art der Therapie, der Brachytherapie wird also die Bestrahlung "vor Ort" vorgenommen.

Bei der sogenannten Seed-Implantation wird die Prostata unter Ultraschall- oder auch computer-tomographischer Kontrolle mit Nadeln gespickt und die kleinen samen-korn-großen Implantate werden über die Nadeln in das Gewebe eingebracht. Diese kleinen radio-aktiven Implantate können radioaktiv strahlendes Palladium-103 oder Jod-125 enthalten, die im Laufe der Zeit aufhören zu strahlen, wobei die Wirkung innerhalb von jeweils 17 bzw. 59 Tagen um die Hälfte abnimmt. Die Implantate verbleiben in der Regel lebenslang in der Prostata.

Die Komplikationsrate dieser Art der Strahlentherapie beträgt etwa 10 bis 20 %, wobei überwiegend über Beschwerden im Bereich des Enddarmes mit Durchfällen, Krämpfen oder Blutungen berichtet wurde. Darüber hinaus bestanden häufig Blasen-entleerungs-störungen. Selten, in etwa 5 % der Fälle wurde über Inkontinenz oder Entzündungen der Prostata berichtet. Im Vergleich zu Operation oder auch externer Strahlentherapie sind die negativen Einflüsse auf die Potenz gering, die Rate wird hier mit etwa 7 % angegeben. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass nach drei Jahren bis zu 80 % der Patienten über eine erhaltene erektile Funktion berichten, die auch 6 Jahre nach der Therapie mit immerhin noch 60 % sehr gut ist.

Auch diese Form der Strahlentherapie stellt heute eine gleichwertige Behandlungs-alternative zur Operation dar, auch wenn sie nicht den kurativen Anspruch haben kann wie sie die Operation besitzt. Die Brachytherapie mit Seed-Implantaten ist gut geeignet in der Behandlung kleiner Tumore, die lokal begrenzt sind und eine niedrige Malignität (Bösartigkeit) aufweisen, d. h. einen Gleason-Score unter 7 haben (Gleason-Score ist das Ergebnis einer feingeweblichen Begutachtung der Bösartigkeit eines Prostatakarzinoms) bei einem PSA-Wert von unter 10 ng/ml. Ferner sollten die Patienten keinen Befall lokaler Lymphknoten aufweisen, so dass der Bestrahlung immer die Entfernung der lokalen Lymphknoten vorausgehen soll. Die Entfernung der Lymphknoten kann z. B. laparoskopisch (also über eine Art Bauchspiegelung ) erfolgen. Die Lymphknoten können dann feingeweblich auf ihre Tumorfreiheit hin untersucht werden. Aufgrund der heute besseren Technik und Applikationsmöglichkeiten erlebt die Brachytherapie gerade eine Renaissance und aktuelle Untersuchungen belegen eine gute therapeutische Wirksamkeit: so lassen sich z. B. eine 8 Jahres-Progressionsfreiheit von 73 % so behandelter Patienten nachweisen. In einer anderen Untersuchung zeigte sich bei Patienten, die im Durchschnitt 71 Jahre alt waren, lokal überwiegend begrenzte Tumore mit niedriger Malignität (Gleason-Score von 5) und einen durchschnittlichen PSA-Wert von 10 ng/ml hatten, dass nach immerhin 12 Jahren 70 % der Patienten krankheitsfrei waren.

Beim Afterloading (Nachladen) wird die Prostata ebenfalls kontrolliert z. B. mittels Ultraschall mit Nadeln gespickt, über die dann kurzfristig im Bereich von Sekunden bis Minuten eine hoch energetische Strahlenquelle (in der Regel Iridium-192) an vorher berechneten Positionen in der Prostata platziert wird. Diese Art der Bestrahlung kann einmalig oder auch wiederholt angewendet werden und wird in der Regel mit einer externen Strahlentherapie kombiniert. Die Komplikationen unterscheiden sich praktisch nicht von denen der externen Strahlentherapie. Diese Therapie kann mit gutem Erfolg bei lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen eingesetzt werden.

Prinzipiell kommen bei fortgeschrittenen Prostatakarzinomen neben der Operation die externe Strahlentherapie und Brachytherapie als Behandlungsalternativen auch in Kombination sowie mit und ohne begleitender Hormontherapie in Frage. Eine lokale Progressionsfreiheit nach Bestrahlung konnte in 70 bis 75 % der Fälle der so behandelten lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen erreicht werden.

Fazit: Die externe Strahlentherapie sowie die Brachytherapie stellen sowohl beim lokal als auch beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom heute eine der Operation durchaus gleichwertige Behandlungsalternative dar, die hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle, d. h. der Progressionsfreiheit und auch dem Überleben den Ergebnissen der Operation heute sehr nahe kommen. Bedauerlicherweise gibt es keine vergleichenden Untersuchungen im Sinne einer in die Zukunft gerichteten klinischen Studie, die definitiv eine Bewertung hinsichtlich der Überlegenheit einer dieser Therapieoptionen gegenüber einer anderen zuläßt.

Nichtsdestotrotz ist und bleibt die operative Entfernung der Prostata beim lokal begrenzten Prostatakarzinom der einzige kurative (heilende) Ansatz und sollte gerade bei jüngeren Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren bevorzugt angestrebt werden.

Die Therapie des Prostatakarzinoms ist immer individuell festzulegen und sollte neben der lokalen Tumorausbreitung, der Malignität des Tumors und dem PSA-Wert noch das Lebensalter, die Lebenserwartung sowie Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigen. Auch sollten andere Faktoren wie z. B. typische Komplikationen der Operation und der Strahlentherapie gegeneinander abgewogen und in die endgültige Therapieentscheidung mit einbezogen werden.