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Vor allem bei älteren Patienten mit schweren Begleiterkrankungen kann es sinnvoll sein, auf eine belastende Tumortherapie zu verzichten und statt dessen Tumor-bedingte Beschwerden abzuwarten und diese palliativ (lindernd) zu behandeln.

Abwartendes Beobachten (engl. watchful waiting, WW) bedeutet, einen Tumorpatienten langfristig zu beobachten und eine palliative (lindernde) Therapie einzuleiten, sobald der Tumor Krankheitszeichen verursacht. Dagegen versteht man unter aktiver Überwachung (engl. active surveillance, AS), eine grundsätzlich mögliche kurative (heilende) Therapie unter enger Überwachung so lange aufzuschieben, bis der Tumor fortschreitet oder der Patient die Therapie wünscht (s. aktive Überwachung bei Prostatakarzinom). Beide Methoden werden auch als verzögerte Behandlung (engl. deferred treatment) oder konservatives Vorgehen zusammengefasst, was zum Ausdruck bringt, dass man den Betroffenen überwacht und erst beim Fortschreiten des Tumors über die weitere Therapie entscheidet.

Ziel des abwartenden Beobachtens ist, dem Betroffenen eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen zu ersparen. Falls der Tumor Beschwerden verursacht, bevor der Betroffene aus anderen Gründen verstirbt, werden diese soweit nötig behandelt. Weil Prostatakrebs oft sehr langsam wächst (s. auch Wachstum und Ausbreitung), bietet sich eine solche Strategie vor allem an, wenn die Lebenserwartung nicht mehr sehr lang ist, entweder wegen eines höheren Alters oder wegen zusätzlicher Erkrankungen.

In welchen Fällen und unter welchen Voraussetzungen man abwarten kann, ist der deutschen S3-Leitlinie für Ärzte von 2009 zu entnehmen (s. auch Neue Prostatakrebs-Leitlinie). Dafür wurden alle Studien zu diesem Thema systematisch zusammengetragen und ausgewertet und daraus Stellungnahmen und Empfehlungen für das abwartende Beobachten abgeleitet:

Solange keine Metastasen (Tochtergeschwülste) in den örtlichen Lymphknoten (N0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms) oder an anderen Stellen des Körpers (M0) vorliegen, sind bei lokal begrenztem (T1-2) oder lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs (T3-4) grundsätzlich zwei Vorgehensweisen möglich:

Die erste Möglichkeit besteht darin, eine kurative Therapie zu versuchen. Dies sind die Operation (s. radikale Prostatektomie), die Bestrahlung (s. Strahlentherapie) oder auch zunächst die aktive Überwachung.

Die zweite Möglichkeit ist, von vornherein eine palliative Strategie zu verfolgen. Das bedeutet, sofort eine Hormontherapie einzuleiten oder zunächst abwartend zu beobachten. Bei der Entscheidung über diese Möglichkeit sind der Wunsch, das Alter und mögliche Begleiterkrankungen des Patienten sowie das Risiko für das Fortschreiten des Tumors zu beachten. Das abwartende Beobachten sollte mit Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren erörtert werden, die also älter als 70 Jahre sind oder schwere Begleiterkrankungen haben, so dass eine kurative Therapie ohnehin infrage steht. Das T-Stadium und der PSA-Wert spielen dabei keine Rolle, der Gleason-Score sollte nicht höher als 7 sein.

Entscheidet sich der Patient gegen eine kurative Therapie, also für die zweite Möglichkeit, soll er über die sofortige Hormontherapie und das abwartende Beobachten aufgeklärt werden. Dabei ist anzusprechen, dass beide Verfahren palliativ sind, dass die Hormontherapie unerwünschte Wirkungen haben kann und dass bei sofortiger Hormontherapie sich zwar die Zeit bis zum Fortschreiten des Tumors (das progressionsfreie Überleben) verlängert, aber noch unklar ist, ob dies auch für die Zeit bis zum Tod (das Gesamtüberleben) gilt. Entscheidet sich der Patient dann gegen eine sofortige Hormontherapie und für das abwartende Beobachten, soll er bei Beschwerden oder auf Wunsch behandelt werden.

Hintergrund dieser Empfehlungen sind Untersuchungen, nach denen bei lokal begrenztem Prostatakrebs zwischen der Diagnose (oft in einem sehr frühen Stadium) und dem Tod des Betroffenen im Mittel 10-14 Jahre vergehen. Deshalb soll der Nutzen einer kurativen Therapie für ältere und bereits anderweitig erkrankte Männer gering sein und mögliche Risiken dieser Behandlung nicht überwiegen. Dies gilt nach anderen Studien auch für Männer mit lokal fortgeschrittenem Tumor.

Steigt der PSA-Wert nach Operation oder Strahlentherapie des Prostatakarzinoms wieder an („PSA-Rezidiv“), kann dies ein Tumorrezidiv (lokales Wiederauftreten des Tumors) oder das Wachstum von Metastasen bedeuten. Bei einem Tumorrezidiv als Ursache und günstigen Begleitumständen (s.u.) ist das abwartende Beobachten eine Option (bei Metastasen als Ursache s. übernächster Abschnitt).

Hintergrund dieser Stellungnahme ist, dass der Verlauf in diesem Fall auch ohne weitere Behandlung sehr lang sein kann und der Tumor bei vielen Patienten keine behandlungsbedürftigen Beschwerden verursacht. Wichtig für die Entscheidung über das weitere Vorgehen sind der Wunsch des Patienten nach Abwägung des möglichen Nutzens und Risikos, die Lebenserwartung des Patienten unter Berücksichtigung seines Alters und seiner sonstigen Erkrankungen sowie die Begleitumstände. Als günstig gelten hier nach radikaler Prostatektomie:

• Gleason-Score bis 7 vor der Operation
• PSA-Wiederanstieg später als 2 Jahre nach der Operation
• PSA-Verdoppelungszeit länger als 10 Monate (s. auch PSA-Bestimmung)
• Kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten
  
  

Für einige Patienten kann es also sinnvoll sein, das Tumorrezidiv später zu behandeln und zunächst einmal abzuwarten. Für andere Patienten ist jedoch eine möglichst frühzeitige lokale Therapie günstig (Bestrahlung nach Operation bzw. Operation nach Strahlentherapie).

Werden bei der Bestimmung des Krankheitsstadiums ein MRT oder CT zur Untersuchung der Beckenlymphknoten eingesetzt und ergibt sich hierbei ein positiver Befund, so sind die Lymphknoten mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit befallen (N1) und der Tumor damit metastasiert. Diesen Patienten können statt einer mit Risiken behafteten Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) eine sofortige oder verzögerte Hormontherapie und das abwartende Beobachten angeboten werden. Diese Optionen gelten auch für Patienten mit histologisch (feingeweblich) gesicherten Lymphknotenmetastasen.

Sind Metastasen in örtlichen Lymphknoten (N1, s.o.) oder an anderen Stellen des Körpers (M1) vorhanden, wird normalerweise eine Hormontherapie durchgeführt. Solange keine Tumor-bedingten Krankheitszeichen vorliegen, kann aber auch das abwartende Beobachten infrage kommen. In diesem Fall beginnt man die Hormontherapie erst beim Auftreten von Beschwerden. Das abwartende Beobachten ist auch bei Patienten mit einem Androgen-unabhängigen oder hormonrefraktären (Hormon-unempfindlichen) Prostatakarzinom möglich (Erläuterungen siehe Hormontherapie bei PSA-Wiederanstieg).

Wie bei der aktiven Überwachung (engl. active surveillance), so finden auch beim abwartenden Beobachten (engl. watchful waiting) regelmäßige Kontrolluntersuchungen statt. Jedoch erübrigt es sich meist, den PSA-Wert und den Tumor selbst (durch Biopsien) zu überwachen. Wichtig ist, Beschwerden durch den Tumor oder eventuelle Metastasen (z.B. beim Wasserlassen) so früh wie möglich zu erkennen. Denn ihr Auftreten bestimmt beim abwartenden Beobachten den Zeitpunkt für die weitere Therapie. Diese besteht dann in einer möglichst gezielten Behandlung dieser Beschwerden. Natürlich kann das Eingreifen auf Wunsch des Patienten auch früher erfolgen.

Das abwartende Beobachten kann in Betracht kommen bei einem lokal begrenzten (T1-2) oder lokal fortgeschrittenen (T3-4) Prostatakarzinom, abhängig von Wunsch, Alter und eventuellen Begleiterkrankungen des Patienten sowie vom Risiko für das Fortschreiten des Tumors, insbesondere bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren. Auch bei einem Tumorrezidiv nach kurativer (heilender) Erstbehandlung kann abgewartet werden, genauso wie bei Metastasen in örtlichen Lymphknoten (N1) oder an anderen Stellen des Körpers (M1), solange keine Tumor-bedingten Krankheitszeichen vorliegen. Schlussendlich kann die Entscheidung nur individuell getroffen werden, wenn alle relevanten Befunde vorliegen und der Betroffene über alle Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt ist.

• DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
• Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
• Weißbach, L., et al.: Ein Paradigmenwechsel. Defensive Strategien zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 199-205
  
  

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 20.08.2010

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