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Auch mit anderen Verfahren wie der Kryochirurgie und dem HIFU lässt sich Prostatakrebs lokal behandeln. Sie gelten als minimal invasiv, sind jedoch nicht Standard, sondern Gegenstand der Forschung.

Seit einigen Jahren werden mit Hochdruck neue, minimal invasive (wenig eingreifende) Methoden zur lokalen (örtlichen) Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt: Die Kryochirurgie, der HIFU (hoch intensiver fokussierter Ultraschall) und andere Verfahren. Im Idealfall sollten sie bei gleich guten Ergebnissen weniger Risiken und Nebenwirkungen haben als die bisherigen Standardmethoden, die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapie. Ob dies tatsächlich zutrifft, muss sich aber erst noch zeigen, so dass sich ihre Anwendung derzeit nur im Rahmen von Studien empfiehlt. Zwar gibt es dazu bereits viele Untersuchungen, die meisten zur Kryochirurgie, jedoch ist deren Aussagekraft eingeschränkt, unter anderem weil Langzeitergebnisse und der direkte Vergleich mit den genannten herkömmlichen Methoden noch ausstehen.

Hierunter versteht man einen Eingriff zur Zerstörung von Gewebe mittels starker Kälte (von griechisch kryos = Frost): Eiskristalle zerstechen Zellmembranen, Wasserentzug verklumpt Eiweiße, chemische Veränderungen leiten den programmierten Zelltod ein (die Apoptose), und die Schädigung von Blutgefäßen unterbricht die Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen.

Die Kryoablation der Prostata (englisch: CSAP = cryosurgical ablation of the prostate; Ablation = Abtragung) erfolgt meist während eines kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“ oder Vollnarkose: Unter TRUS-Kontrolle (TRUS = transrektaler Ultraschall) werden transperineal (durch den Damm) mehrere Nadeln in die Prostata und ihre Umgebung eingeführt: „Kältenadeln“ zum Gefrieren und Auftauen, „Wärmenadeln“ zum Schutz des Rektums (Mastdarm) und Temperatursonden; ein Wärmekatheter schützt zudem die Harnröhre. Die gesamte Prostata wird zweimal sehr rasch auf mindestens -30°C abgekühlt, für 10 Minuten auf dieser Temperatur gehalten und anschließend zunächst passiv, dann aktiv wieder aufgetaut.

Nach dem Eingriff ist für einige Tage ein Blasenkatheter nötig, weil das geschädigte Gewebe anschwillt. Später kann auch die Abtragung von Prostatagewebe (TUR-P) erforderlich werden (je nach Alter bei 0-15%). Da die Gefäß-Nerven-Bündel neben der Prostata nur in Ausnahmefällen geschont werden können, kommt es bei fast allen Behandelten zunächst zu einer erektilen Dysfunktion (ED, Störung der Gliedversteifung). Bis zu 50% derjenigen, die vor der Behandlung eine ausreichende Erektionsfähigkeit hatten, erlangen sie aber innerhalb von zwei Jahren wieder. Ansonsten treten bedeutende Nebenwirkungen nur selten auf.

Wegen der akuten Schädigung und des anschließenden langsamen Abbaus des Gewebes steigt der PSA-Wert nach Kryoablation zunächst an und fällt dann langsam und unter Schwankungen ab, ähnlich wie nach Strahlentherapie. Dies erschwert das Erkennen des Nadirs (Tiefpunkt, meist nach 3 Monaten) sowie eines möglichen Wiederanstiegs, der ein Lokalrezidiv (örtliches Wiederauftreten) des Tumors kennzeichnet (mehr dazu im Abschnitt „Strahlentherapie“ unter Rezidivtherapie).

So werden „PSA-freie“ Überlebensraten von 36-92% nach 5-7 Jahren angegeben, abhängig von der Definition des PSA-Wiederanstiegs, der verwendeten Kryo-Methode und der Risikogruppe (Tumorstadium, vorheriger Gleason-Score und PSA-Wert, Näheres im Abschnitt „Behandlungsplanung“ unter Behandlungsplanung beim nicht metastasierten Prostatakarzinom). Die Ergebnisse der derzeit angewandten modernsten Methode scheinen zwischen denen der radikalen Prostatektomie und der Strahlentherapie zu liegen, wobei Langzeitergebnisse noch fehlen.

Die Kryoablation kann eingesetzt werden bei einem lokal begrenzten oder nur geringfügig über die Kapsel ausgebreiteten Prostatakarzinom ohne Metastasen in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers, vor allem wenn sich eine radikale Prostatektomie (RPE) verbietet und die Lebenserwartung weniger als 10 Jahre beträgt. Am geeignetsten sind Patienten mit niedrigem oder mäßigem Risiko (T1-2, Gleason-Score bis 7, PSA-Wert bis 20ng/ml) und relativ kleiner Prostata (bis 40ml). Ein weiteres Einsatzgebiet der Kryoablation ist das Lokalrezidiv des Tumors nach RPE und Strahlentherapie (dann jedoch mit mehr Nebenwirkungen).

Diese Abkürzung bedeutet hoch intensiver (hoch energetischer) fokussierter (gebündelter) Ultraschall (englisch: HIFU = high intensity focused ultrasound). Bei der Behandlung mit HIFU werden die Ultraschallwellen wie mit einem Brennglas im Zielgebiet gebündelt. Das Gewebe dort nimmt die Energie auf und geht zugrunde, vor allem durch Erwärmung auf über 65°C. Das zwischen der Schallquelle und dem Ziel befindliche und das umliegende Gewebe werden hingegen kaum belastet.

Zur HIFU-Therapie des Prostatakarzinoms sind meist ein kurzer stationärer Aufenthalt und eine „Rückenmarksnarkose“ oder Vollnarkose nötig: Die Ultraschallquelle wird rektal (in den Mastdarm) eingeführt und zur Abdeckung des gesamten Zielgebiets mit zahlreichen Einzeleffekten automatisch bewegt, was je nach Prostatagröße 2-4 Stunden dauert. Eines der beiden derzeit verwendeten Geräte erlaubt zudem die Beobachtung der Effekte mittels Ultraschall und MRT (Magnetresonanztomographie) sowie eine ständige MRT-Temperaturmessung.

Nach dem Eingriff erfordert die Gewebeschwellung einen Blasenkatheter, je nach Methode für einige Tage oder 2-4 Wochen. Im Vergleich zur Kryoablation wird eine spätere TUR-P öfters nötig und deshalb gelegentlich vorher oder sogar zeitgleich durchgeführt. Zudem kommt es häufiger zur Harninkontinenz (Belastungsinkontinenz bei etwa 12%), aber seltener zur erektilen Dysfunktion (bei 55-70%). Andere Nebenwirkungen sind gleichfalls selten, eine Nervenschonung ist eher möglich.

Das geschädigte Gewebe wird in etwa 6 Monaten abgebaut. Aus den wenigen Studien geht kaum etwas über den PSA-Verlauf hervor. Danach wird der Nadir (Tiefpunkt) nach 3-6 (bis zu 18) Monaten erreicht. Die „PSA-freie“ Überlebensrate beträgt 63-87% nach 5 Jahren und hängt wie bei der Kryoablation von der Risikogruppe und der Definition des PSA-Wiederanstiegs ab. Langzeitergebnisse fehlen ebenfalls.

Mögliche Einsatzgebiete der HIFU gleichen denen der Kryoablation: Das lokal begrenzte Prostatakarzinom ohne Metastasen, insbesondere bei niedrigem oder mäßigem Risiko, Kontraindikationen gegen die radikale Prostatektomie und einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren, sowie das Lokalrezidiv des Tumors nach Strahlentherapie (dann ebenfalls mit mehr Nebenwirkungen).

Zur möglichst schonenden lokalen Zerstörung von Prostatakrebs werden derzeit noch viele weitere Verfahren erprobt, zum Beispiel die RFA und die PDT (s.u.) sowie die Anwendung von Strom (Elektrochirurgie) und von Mikrowellen (ähnlich wie bei der TUMT = transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie).

Bei der RFA (Radiofrequenzablation) des Tumors (englisch: RITA = radiofrequency interstitial tumor ablation) erfolgt die Abtragung (Ablation) durch Erhitzen des Gewebes mittels Radiofrequenzwellen (Hochfrequenzwellen) über Nadelelektroden, die in die Prostata eingeführt werden. Diese Methode wird auch bei der transurethralen Nadelablation (TUNA) zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung verwendet.

Die PDT (photodynamische Therapie) wird gleichfalls bereits erfolgreich zu anderen Zwecken eingesetzt. Hierbei spritzt man eine Substanz in eine Vene oder direkt in die Prostata, die sich im Tumor anreichert und diesen nach Aktivierung mit Licht einer geeigneten Wellenlänge schädigt. Weil sie die Zellen gegen Licht empfindlich machen, nennt man solche Stoffe Photosensibilisatoren.

Anmerkung: Insbesondere die Empfehlungen zum Einsatz der Methoden beziehen sich auf die neueste Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU: Guidelines on Prostate Cancer, 2007/2008).

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 17.09.2008

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