Bessere Nervenschonung bei Prostatakrebsoperation

Neues zu diesem für die Potenz-Erhaltung wichtigen Thema war auf dem deutschen Urologenkongress 2009 zu erfahren: Mehr Sicherheit bei der Auswahl der Patienten und verbesserte Operationstechniken.

Die radikale Prostatektomie (RPE) unter Schonung der für die Erektion (Gliedversteifung) wichtigen Nerven, die der Prostata direkt anliegen, wird schon seit Jahren durchgeführt. Eine solche nervenschonende RPE (NS-RPE) erhöht auch die Chance, nach der Operation das Wasser halten zu können, vermindert also das Risiko der Harninkontinenz.

Unsicherheiten bestehen aber darüber, in welchen Fällen eine NS-RPE infrage kommt. So wurden in einer neuen Studie (Bub) Patienten untersucht, die abhängig von ihrem Risiko für ein kapselüberschreitendes Wachstum des Tumors entweder ohne oder mit einer einseitigen oder beidseitigen Nervenschonung operiert worden waren. Dabei zeigte sich, dass bei 1561 Patienten, bei denen der Tumor die Prostatakapsel tatsächlich durchbrochen hatte, das gewählte Verfahren keinen Einfluss auf das Risiko für einen PSA-Wiederanstieg nach der Operation hatte (insgesamt 32%). Dies spricht für eine korrekte Auswahl, die unter anderem auf Basis von Nomogrammen (Risikotabellen) erfolgt war.

Zwei gebräuchliche Nomogramme, das eine von Ohori, das andere von Graefen, wurden in einer anderen Untersuchung (Diedrich) überprüft. Beide geben anhand der präoperativen Befunde für einen klinisch lokal begrenzten Tumor das Risiko für einen Kapseldurchbruch an. Bei 1275 Patienten nach offener RPE erwiesen sich beide Nomogramme als zuverlässig. Wenn auf deren Basis auf einer Prostataseite nervschonend operiert worden war, hatte der Tumor allerdings in 1,8% bzw. 4,2% der Fälle (Ohori bzw. Graefen) die Kapsel dennoch überschritten. Um dieses Restrisiko weiter zu vermindern, empfahlen die Autoren eine Schnellschnittuntersuchung (feingewebliche Untersuchung während der Operation). Dies wird auch von anderen Autoren (Hatzichristodoulou) unterstützt: Sie führten den Schnellschnitt bei 48 Patienten während einer offenen NS-RPE durch. Bei 5 Patienten wurde die Operation wegen eines positiven Ergebnisses ausgedehnt, in allen Fällen mit vollständiger Tumorentfernung. Die Operationszeit verlängerte sich jedoch um 30–45 Minuten.

Auch zur Verbesserung der Operationstechnik wurden neue Studien vorgestellt. So zur Grundlage, dem genauen Verlauf der Nerven entlang der Prostatakapsel (Sievert): Danach verlaufen die meisten von oben vorn-seitlich nach unten hinten, wobei die Verteilung individuell sehr verschieden sein kann. Bei der NS-RPE mit Schonung des hinten-seitlich liegenden Gefäß-Nerven-Bündels lassen sich nur gut die Hälfte der Nervenfasern erhalten. Dies könnte künftig verbessert werden, zum Beispiel durch den Einsatz von bildgebenden Verfahren vor der Operation oder durch stärkere optische Vergrößerung oder Farbstoffmarkierung während der Operation. Dass der Nervenverlauf individuell sehr variabel ist, bestätigt eine weitere Untersuchung (Ganzer). Sie ergab außerdem, dass die Größe der Prostata den Verlauf nicht beeinflusst.

Wie sich hohe postoperative Raten von Erektionsfähigkeit und Kontinenz durch eine präzise Operationstechnik erreichen lassen, wurde in einem Film gezeigt (Budäus). Eine andere Möglichkeit zum Schutz der Nerven ist die Hypothermie (Abkühlung) während der Operation (Noldus). Auch die Blutstillung ist wichtig. Dass sich die bipolare Gefäßversiegelung dazu eignet, ergab eine Untersuchung an Gewebeproben (Eberli). Bei diesem speziellen elektrochirurgischen Verfahren werden Gefäße durch elektrisch erzeugte Hitze und gleichzeitigen Druck verschlossen. Die Nerven sind aber durch einen Sicherheitsabstand von 2-3mm oder durch eine direkt neben dem Instrument platzierte Klemme vor schädlicher Wärme zu schützen.

Eine neue Technik, die intrafasziale NS-RPE, die Operation innerhalb einer bestimmten Gewebeschicht um die Prostata, veranschaulichte ein weiterer Film (Beier), wobei der Eingriff vom Damm aus (perineal) erfolgte. Ebenfalls per Film (Stolzenburg 1) demonstriert wurde die sorgfältige Blutstillung durch Nähte und einen speziellen Schwamm aus Kollagen, in diesem Fall bei intrafaszialer endoskopischer NS-RPE.

Zu den Ergebnissen der intrafaszialen Technik wurden zwei Untersuchungen vorgestellt: Ein Jahr nach offener intrafaszialer RPE waren von 50 Patienten 94% vollständig kontinent und 80% zu einer für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion fähig (Khoder). Und der Vergleich zwischen intrafaszialer und klassischer NS-RPE mit jeweils 200 Patienten ergab bei beidseitigem Nervenerhalt nach einem Jahr eine Kontinenzrate von 93% gegenüber 91% und eine Erektionsfähigkeit bei 60-92% gegenüber 46-79% (jeweils abhängig von der Altersgruppe, je jünger, desto höher; Stolzenburg 2). Die Potenzrate lag bei intrafaszialer Technik also deutlich höher, ohne dass jedoch die Ränder des entfernten Gewebes häufiger tumorbefallen (positiv = R1) waren.

Quellen

61. Kongress der DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.), Dresden, 16.-19.9.09:

  • Beier, J., et al.: Die intrafasciale erektionsprotektive radikale perineale Prostatektomie. Abstract Fi 1.2, Urologe 2009 (Suppl 1): 122–123
  • Bub, J., et al.: Risk adjusted indication for nerve-sparing radical prostatectomy in pathologically confirmed extracapsular prostate cancer does not affect prognosis. Poster und Abstract P 3.3, Urologe 2009 (Suppl 1): 17
  • Budäus, L. H., et al.: Optimierung der nerverhaltenden radikalen retropubischen Prostatektomie. Abstract Fi 1.3, Urologe 2009 (Suppl 1): 123
  • Diedrich, M., et al.: Sichere Indikation zur nerverhaltenden radikalen Prostatektomie durch präoperative Vorhersagemodelle? Poster und Abstract P 16.2, Urologe 2009 (Suppl 1): 71 und Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 9/09, Kongressausgabe 3, S. 22
  • Eberli, D., et al.: Lateral temperature spread of vessel-sealing devices: Are they safe for nerve sparing radical prostatectomy? Abstract P 16.15, Urologe 2009 (Suppl 1): 75
  • Ganzer, R., et al.: Hat die Prostatagröße einen Einfluss auf die Verteilung der periprostatischen Nerven? Poster und Abstract P 16.13, Urologe 2009 (Suppl 1): 74 und Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 9/09, Kongressausgabe 2, S. 2–3
  • Hatzichristodoulou, G., et al.: Schnellschnittuntersuchung während Potenz-erhaltender radikaler Prostatektomie – Reduktion positiver Absetzungsränder bei optimierter Funktionserhaltung. Abstract V 8.3, Urologe 2009 (Suppl 1): 108
  • Khoder, W. Y., et al.: Der intrafaszielle retropubische Prostatektomie zur Verbesserung einer bereits gut etablierten Technik. Abstract P 16.14, Urologe 2009 (Suppl 1): 75
  • Noldus, J.: Prostatakarzinom. Plenum 3 „Was gibt es neues?“, Vortrag 4 am 19.9.09
  • Sievert, K.-D.: Nerverhalt bei der radikalen Prostatektomie: Was haben wir gelernt? Forum 6 „State of the art lectures I“, Vortrag 2 am 17.9.09 und Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 9/09, Kongressausgabe 1, S. 39
  • Stolzenburg, J.-U., et al.: Haemostasis during nerve-sparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Abstract Fi 1.1, Urologe 2009 (Suppl 1): 122
  • Stolzenburg, J.-U., et al.: Intrafaszialer versus klassischer Nerverhalt bei der radikalen Prostatektomie – eine vergleichende Studie zum onkologischen und funktionellen Outcome. Abstract V 8.4, Urologe 2009 (Suppl 1): 108–109
     

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Zuletzt aktualisiert: 25.07.2019