Operation bei fortgeschrittenem Prostatakrebs?

Früher eher die Ausnahme, heute jedoch durchaus eine Option. So lassen sich neue Untersuchungen zusammenfassen, die auf dem deutschen Urologenkongress 2009 vorgestellt wurden.

Von einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom spricht man, wenn der Tumor nicht mehr auf die Prostata (lokal) begrenzt ist, sondern die Prostatakapsel durchbrochen hat und eventuell in die Samenblasen oder andere Nachbarorgane eingewachsen ist (T3-4, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Hingegen fasst man unter fortgeschrittenem Prostatakrebs üblicherweise lokal fortgeschrittene Tumoren und solche Tumoren zusammen, die unabhängig von ihrer lokalen Ausbreitung die regionären (örtlichen) Lymphknoten befallen haben (N1 oder N+). Als Behandlung wird in solchen Fällen häufig eine Kombination aus Strahlentherapie und Hormontherapie empfohlen. Doch auch eine radikale Prostatektomie (RPE) kann infrage kommen:

So wurde darauf hingewiesen (Hammerer), dass ein Lymphknotenbefall früher oft sogar als Kontraindikation (Gegenanzeige) für eine RPE galt. Nach neuen Erkenntnissen könne sie jedoch von Vorteil sein, wenn nur bis zu 3 Lymphknoten befallen sind. Positive Belege gäbe es auch für eine ausgedehnte Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) und eine adjuvante (begleitende) Hormon- und Strahlentherapie.

In einem weiteren Vortrag (van Poppel) wurde betont, dass die RPE durchaus eine Option ist bei Prostatakrebs im Stadium cT3 (klinisch festgestellter Kapseldurchbruch). Denn sie böte Patienten eine große Heilungschance, bei denen sich nach der Operation herausstellt, dass der Tumor doch noch lokal begrenzt war (pT2), bei denen klinisch also ein zu hohes Stadium diagnostiziert worden war (engl. overstaging). Gleiches gelte für einige Patienten mit Tumoren mit geringer Kapselüberschreitung (inkl. geringem Samenblasenbefall). Bei Kapseldurchbruch (pT3) und Lymphknotenbefall (pN1) käme es zwar häufiger zum Fortschreiten der Erkrankung, so dass eine Hormon- oder Strahlentherapie erforderlich werde. Dies sei jedoch oft erst nach mehreren Jahren der Fall und dann schließlich immer noch möglich.

Eine Studie mit 1649 Patienten (Prlic), die sich einer RPE mit Lymphadenektomie unterzogen und je nach Befund eine adjuvante oder spätere Hormon- oder Strahlentherapie erhalten hatten, ergab folgende 5-Jahresraten für das Überleben insgesamt, das krebsspezifische Überleben (Anteil der nicht am Tumor Verstorbenen) und das Überleben ohne PSA-Wiederanstieg: Bei Samenblasenbefall 85%, 86% und 50%, bei Lymphknotenbefall 78%, 80% und 48%. Betroffen von einem solchen Befall waren etwa 20% der Patienten, die also dennoch gute Überlebenschancen hatten. Allerdings kam es im Laufe der Jahre bei vielen zum PSA-Wiederanstieg.

Dass eine solche Behandlung mit RPE, Lymphadenektomie und gegebenenfalls adjuvanter oder späterer Hormon- oder Strahlentherapie selbst bei Patienten mit sehr hohem Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung eine gute langfristige Tumorkontrolle bietet, zeigte auch eine andere Untersuchung (Spahn). Sie umfasste jedoch nur 89 Patienten mit einem Tumor im Stadium cT3 oder cT4, einem PSA-Wert von mehr als 20ng/ml und einem Gleason-Score in der Biopsie von 8–10. Bei etwa der Hälfte fand sich ein Lymphknotenbefall (pN1), bei der anderen nicht (pN0). Die 5-Jahresraten für das Überleben insgesamt, das krebsspezifische Überleben und das Überleben ohne PSA-Wiederanstieg betrugen: Bei pN0 91%, 91% und 52%, bei pN1 82%, 74% und 59%. Der Befall der Lymphknoten hatten danach überraschenderweise keinen deutlichen Einfluss auf das Gesamtüberleben.

Eine weitere Untersuchung (Bastian) ging der Frage nach, ob eine RPE abgebrochen werden sollte, wenn sich im Schnellschnitt (feingewebliche Untersuchung während der Operation) ein Befall der Lymphknoten herausstellt: Die krebsspezifische 5-Jahres-Überlebensrate (in Klammern der 10-Jahreswert) betrug bei 456 Patienten nach abgebrochener RPE 70% (40%), bei 957 Patienten mit vollständiger RPE jedoch 90% (95%). Die RPE sollte also auch bei positiven Lymphknoten zu Ende geführt werden.

Quellen

61. Kongress der DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.), Dresden, 16.-19.9.09:

  • Bastian, P. J., et al.: Vorteil der radikalen Prostatektomie bei Patienten mit positivem Lymphknotenbefall. Abstract P 12.4, Urologe 2009 (Suppl 1): 54
  • Hammerer, P.: Operation von cN+ Patienten. Forum 5 „AUO Forum – Kurative Therapieoptionen des lokalen und lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms“, Vortrag 3 am 17.9.09
  • Prlic, D., et al.: Ergebnisse der radikalen Prostatektomie bei Patienten mit nachgewiesener Samenblaseninfiltration und/oder Lymphknotenmetastasierung. Poster und Abstract P 12.3, Urologe 2009 (Suppl 1): 54
  • Spahn, M., et al.: Radical prostatectomy in very high risk localized prostate cancer (PSA >20 ng/ml + cT3/T4 + biopsy Gleason score ≥8). Abstract V 8.1, Urologe 2009 (Suppl 1): 107–108
  • Van Poppel, H.: cT3 prostate cancer: Is hormono-radiotherapy the treatment of choice? Forum 14 „EAU Forum“, Vortrag 2 am 18.9.09
     

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Zuletzt aktualisiert: 21.03.2019