Operation bei Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie

Bei unwillkürlichem Harnabgang nach Entfernung der Prostata gibt es zahlreiche operative Behandlungsmöglichkeiten. Neues hierzu war auch auf dem deutschen Urologenkongress 2008 zu erfahren.

Nach radikaler Prostatektomie kann es zu einer anhaltenden Harninkontinenz kommen. Es handelt sich dabei in der Regel um eine Belastungsinkontinenz, das heißt um einen Urinverlust ohne Harndrang bei Druckerhöhung im Bauchraum (z.B. beim Husten, Niesen oder Lachen; Näheres dazu siehe Harninkontinenz). Ursache ist eine Schwäche des Schließmuskels, zum Beispiel weil der Muskel oder seine stabilisierenden Bänder bei der Operation geschädigt wurden oder weil der Blasenhals jetzt nicht mehr von der Prostata unterstützt wird.

Die Behandlung erfolgt zunächst im Rahmen der Rehabilitation durch Vorlagen, Medikamente und Beckenbodentraining, Letzteres auch mit Hilfe des Biofeedbacks (mit Rückmeldung des Erfolgs) oder der Elektro- oder Magnetfeldstimulation. Sollte die Inkontinenz damit nicht in den Griff zu bekommen sein, kann je nach Patient und Befunden eines von zahlreichen verschiedenen operativen Verfahren in Betracht kommen. Viele davon sind ziemlich neu und werden ständig weiterentwickelt und in Studien untersucht. Sie lassen sich nach der Art der Methode und der Größe des notwendigen Eingriffs in folgende drei Gruppen einteilen:

„Bulking“: Einbringen von Füllmaterial

Die Verengung der Harnröhre mit Füllmaterial (engl. „bulking agents“ von bulk = große Menge, bulky = sperrig) kann durch Unterspritzung ihrer Schleimhaut mit verschiedenen Substanzen geschehen (z.B. Silikon, Kollagen). Dies ist der einfachste Eingriff, seine Erfolgsaussichten sind jedoch geringer als bei anderen Verfahren.

Eine andere Möglichkeit ist, in einem kurzen Eingriff vom Damm aus jeweils einen kleinen Ballon links und rechts der Harnröhre unterhalb der Blase zu platzieren. Von ihnen aus führen dünne Schläuche in den Hodensack. Falls erforderlich lässt sich darüber später mit einer Spritze die Füllung der Ballons erhöhen. Zu diesem System liegen bereits einige Untersuchungen vor.

Nach einer französischen Arbeit (s. Adler, Frisch) ist es ungeeignet, falls eine Nachbestrahlung des Prostatabereichs erfolgt, und es muss relativ oft wegen Komplikationen entfernt werden, lässt sich aber manchmal später wieder einsetzen. Insgesamt brauchten 71% der Patienten nach 6 Monaten nur noch maximal eine Vorlage. Laut einer neuen Untersuchung (Verweyen 1+2) traf dies auf 68% der Patienten am Ende der Auffüllung zu. Nach durchschnittlich knapp einem Jahr war bei etwa 70% zumindest eine deutliche Verbesserung zu verzeichnen, und ähnlich viele waren mit dem Ergebnis zufrieden.

Schlingensysteme: Einengung und Verlagerung der Harnröhre

Solche Systeme umfassen die Harnröhre von unten oder hinten mit einem Band, dessen Enden nach vorn-oben zum Schambein oder vorn-seitlich zum Sitzbein geführt werden. Damit wird die Harnröhre mehr oder weniger einengt und in ihre frühere Position verlagert. Die Systeme unterscheiden sich zusätzlich im Material und darin, ob eine spätere Adjustierung (Anpassung der Spannung) möglich ist oder nicht. In neuen, kleinen Untersuchungen zeigten sich zwei Systeme als sicher und effektiv: Eine adjustierbare, zum Schambein ziehende Schlinge (Orth, 14 Patienten) und ein transobturatorisches (durch die Sitzbeinöffnungen geführtes) Band (Durner, 49 Patienten).

Nach weiteren neuen Untersuchungen, zum weit überwiegenden Teil an Männern mit milder bis mäßiger Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie, gilt dies auch für das derzeit am heftigsten diskutierte System, bei dem es sich um eine nicht adjustierbare transobturatorische Schlinge handelt. Dabei ergab sich, dass der tägliche Vorlagenverbrauch nach dem Eingriff deutlich absank (jeweils Mittelwerte, kontinent = maximal eine Sicherheitsvorlage nötig): Direkt danach von 5,1 auf 1,8 (Melchior, mehr als 40 Patienten, davon 38% kontinent und 48% gebessert) beziehungsweise von 4,4 auf 1,1 (Gozzi, 67 Patienten, davon 52% kontinent und 38% maximal 2 Vorlagen), nach drei Monaten von 4,3 auf 0,5 (Betz 1-3, 15 Patienten), nach 4 Monaten von 5,3 auf 1,5 (Amend, 13 Patienten, davon 54% kontinent) und nach einem nicht genannten Zeitraum bei 81% der bisher nachkontrollierten Patienten um mindestens 50% (Heberling, 25 Patienten).

Manche Autoren berichteten aber auch von Komplikationen, vor allem ein Harnverhalt nach der Entfernung des Harnblasenkatheters und Wundheilungsstörungen, von der gelegentlich nötigen Wiederholung des Eingriffs und von Zusatzbehandlungen zur Verbesserung der Ergebnisse. Zudem wird darauf hingewiesen, dass sich der Einsatz bei schwerer Belastungsinkontinenz nicht empfiehlt und Langzeitergebnisse fehlen (Hübner), was auf die meisten Schlingensysteme zutreffen dürfte.

Artifizieller Sphinkter: Einpflanzen eines künstlichen Schließmuskels

Dies ist als Goldstandard zur Behandlung der Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie zu betrachten. Denn seit mehr als 20 Jahren gibt es ein System, dessen Wirksamkeit und Sicherheit durch viele Studien belegt ist. Es besteht aus einer Manschette um die Harnröhre, einem kleinen Ballon unter der Haut und einer Pumpe im Hodensack, mit deren Hilfe der Patient zum Wasserlassen Flüssigkeit von der Manschette in den Ballon pumpen kann. Die Kontinenzrate liegt bei 60-93% (Anteil derer, die „trocken“ sind), wobei Komplikationen auftreten können und im Lauf der Zeit des öfteren erneute Eingriffe zur Korrektur oder zum Austausch nötig werden. Nachteilig sind der größere Eingriff, die hohen Kosten und die erforderliche Geschicklichkeit des Patienten.

Um eine mögliche Druckschädigung der Harnröhre zu vermindern (ebenso ein Problem vieler Schlingensysteme), wurde ein neues System entwickelt. Es ist später nachfüllbar und kommt mit einem geringeren Verschlussdruck aus, weil dieser über einen Zusatzballon bei Druckerhöhung im Bauchraum (z.B. beim Husten) erhöht wird. Nach ersten Untersuchungen geht die Implantation schnell und komplikationsarm, und die Kontinenzrate ist sehr hoch (Khatib-Shahidi, 7 von 8 Patienten). Technisch scheint das System noch nicht perfekt, und es gibt noch keine Langzeitergebnisse (Groh, Hübner).

Fazit

Zur Behandlung der Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie gibt es heutzutage eine Fülle von Verfahren, die ständig weiterentwickelt werden. Und es kommen immer neue hinzu. Diese Tatsache und die Vielzahl der Verfahren sprechen dafür, dass keines der Verfahren ideale Langzeitergebnisse nachweisen kann. Welches davon im Einzelfall das geeignetste ist, richtet sich sehr individuell nach der vorausgegangenen Therapie (z.B. Bestrahlung), den Befunden (z.B. der Schwere der Inkontinenz) und nach den Wünschen und Möglichkeiten des Betroffenen.

Quellen (u.a.):

  • Adler, S. Aktuel. Urol. 2008 39:395*
  • Amend, B., et al. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.4, Urologe 2008 (Suppl 1):89*
  • Betz, D. Blackwell, Berlin, MedReport 28:8 (August 2008)*
  • Betz, D.: Neues Schlingensystem. Minimalinvasive Behandlung der Postprostatektomie-Inkontinenz. Thieme, Stuttgart, 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Current congress S. 3
  • Betz, D., et al. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.1, Urologe 2008 (Suppl 1):88-89*
  • Durner, L., et al.: Implantation eines retrourethralen transobturatorischen Bandes (RTB) zur Behandlung der männlichen Stressharninkontinenz - Erste Erfahrungen an 49 Patienten. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.2, Urologe 2008 (Suppl 1):89
  • Fisch, M., et al. Aktuel. Urol. 2008 39:395-396*
  • Gozzi, C., et al.: Die funktionelle retro-urethrale Schlinge. Ein Paradigmenwechsel in der Therapie der Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie. Urologe 2008 47:1224–1228
  • Groh, R.: Rasanter Fortschritt. Therapiemöglichkeiten der männlichen Belastungsinkontinenz als Schwerpunktthema auf dem DGU-Kongress. Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 9/08, 1. Ausgabe zum 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2008, S. 20
  • Groh, R.: State of the art. Therapiemöglichkeiten der männlichen Belastungsinkontinenz. Blackwell, Berlin, MedReport 28:13 (August 2008), sowie Thieme, Stuttgart, 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Current congress S. 6
  • Heberling, U., et al. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.3, Urologe 2008 (Suppl 1):89*
  • Hübner, W. A.: Update zur operativen Therapie der männlichen Inkontinenz. Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten bei der stillen Volkskrankheit. Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 9/08, 1. Ausgabe zum 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2008, S. 36
  • Khatib-Shahidi, K., et al. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.7, Urologe 2008 (Suppl 1):90*
  • Melchior, A. Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 11/08 S. 9*
  • Orth, S, et al.: Adjustierbares suburethrales Schlingensystem zur Therapie der Belastungsharninkontinenz des Mannes. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.6, Urologe 2008 (Suppl 1):90
  • Verweyen, A. Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 9/08, 1. Ausgabe zum 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2008, S. 5*
  • Verweyen, A., et al. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Stuttgart, 24.-27.9.08, Abstract V 8.5, Urologe 2008 (Suppl 1):89-90*

* Titel wegen Nennung von Produktnamen gelöscht.

Weitere Informationen:

Zuletzt aktualisiert: 24.01.2019