Adjuvante Therapie bei high-risk-Prostatakarzinom

Bei einem Prostatakrebs mit hohem Risiko stellt sich nach der radikalen Prostatektomie die schwierige Frage nach der sofortigen Begleitbehandlung. Auf dem deutschen Urologenkongress 2007 gab es hierzu eine Übersicht.

Nach den D’Amico-Kriterien liegt ein Prostatakarzinom mit hohem Risiko (engl. high risk) vor, wenn der PSA-Wert vor der Erstbehandlung über 20ng/ml beträgt oder in der Biopsie ein Gleason-Score von 8-10 festgestellt wird oder der Tumor tastbar ist und die Prostatakapsel durchbrochen hat (klinisches Stadium ab T3; zum PSA s. PSA-Bestimmung, zur Biopsie s. Prostatabiopsie, zum Gleason-Score s. Klassifikation des Prostatakarzinoms, zum T-Stadium s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms).

In diesen Fällen besteht ein relativ hohes Progressionsrisiko (Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung) nach der ersten lokalen kurativen Therapie (örtliche Behandlung mit Heilungsabsicht, also radikale Prostatektomie oder Bestrahlung). So beträgt die Chance, dass der PSA-Wert nach der Erstbehandlung innerhalb von 5-10 Jahren nicht wieder ansteigt 40-60%. Man spricht hier auch von biochemischer Rezidivfreiheit (eng. biochemical no evidence of disease, bNED, Rezidiv = Wiederauftreten der Erkrankung), weil ein PSA-Wiederanstieg das erneute Wachstum von Krebszellen anzeigt, auch wenn diese mit bildgebenden Verfahren (noch) nicht nachweisbar sind.

Die adjuvante (begleitende) Therapie nach radikaler Prostatektomie hat zum Ziel, eventuell im Körper verbliebene Krebszellen abzutöten, bevor es zum Rezidiv kommt. Verborgene Reste wären zum Beispiel zu vermuten, wenn der Tumor wahrscheinlich nicht restlos entfernt werden konnte (im postoperativen histologischen Befund als „positiver Schnittrand“ und im TNM-System mit R1 bezeichnet), wenn die Prostatakapsel durchbrochen ist (ab pT3a) und wenn viele Lymphknoten befallen sind (pN1). Während im ersten Fall eher eine lokale Nachbestrahlung in Betracht kommt, sprechen die beiden anderen Umstände für eine systemische Therapie, also die Behandlung des gesamten Körpers mittels Hormon- oder Chemotherapie. Die Wahl des Verfahrens richtet sich aber immer nach den individuellen Befunden.

Adjuvante Strahlentherapie

Eine Nachbestrahlung nach radikaler Prostatektomie ist angezeigt bei positivem Schnittrand oder Befall der Prostatakapsel (R1 oder ab pT3a), weil dann ein hohes Risiko für ein lokales Rezidiv besteht. Dazu gibt es bislang drei aussagekräftigen Studien (für Interessierte: EORTC 22911, ARO/AUO, SWOG 8794), in denen die adjuvante Strahlentherapie mit dem kontrollierten Zuwarten (Eingreifen erst bei Anzeichen für ein Rezidiv) verglichen wurde:

In allen Studien stieg die Rate der Patienten ohne PSA-Wiederanstieg bei adjuvanter Strahlentherapie auf durchschnittlich weit über 70%. Der Effekt ist am größten bei positivem Schnittrand (R1), jedoch laut einer Studie bei einem PSA über 10ng/ml, einem Gleason-Score von 8-10 oder Samenblasenbefall (pT3b) nicht signifikant (deutlich). Zudem ergab sich (bislang in nur einer Studie), dass bei adjuvanter Strahlentherapie die Raten an Lokalrezidiven und an Metastasen deutlich sinken und dass der Nutzen dieser Behandlung mit steigendem postoperativem PSA-Wert abnimmt; sie sollte, wenn nicht sofort, dann bei einem PSA bis 0,2ng/ml begonnen werden. Daten zum Gesamtüberleben liegen noch nicht vor.

Adjuvante Hormontherapie

Ein sofortiger Androgenentzug nach radikaler Prostatektomie kommt vor allem bei Befall von Lymphknoten (pN1) in Betracht. Hier wie auch bei kapselüberschreitendem Wachstum (pT3a), Samenblasenbefall (pT3b) und positiven Schnitträndern (R1) scheint es sinnvoll, den Einsatz dieser Behandlung nach dem individuellen Progressionsrisiko zu planen, eventuell in Kombination mit einer Chemotherapie (zur adjuvanten Hormontherapie nach radikaler Prostatektomie siehe auch hier im Magazin in den Artikeln „Hormontherapie: Früh ist besser als aufgeschoben“ und „Neues zur Hormonbehandlung von Prostatakrebs“).

Adjuvante Chemotherapie

Eine Chemotherapie ist nach radikaler Prostatektomie insbesondere zu erwägen bei einem hohen Progressionsrisiko von mehr als 80%, einem Samenblasenbefall (pT3b), einem Gleason-Score von 8-10 oder einem ausgedehnten Lymphknotenbefall (pN1). Nach zwei ersten Studien lassen sich damit das Rezidivrisiko und das progressionsfreie Überleben deutlich verbessern, in Kombination mit einer Hormontherapie sinkt das Rezidivrisiko sogar noch stärker. Bis weitere Ergebnisse vorliegen bleibt die adjuvante Chemotherapie eine individuell einzusetzende Möglichkeit.

Fazit

Nach radikaler Prostatektomie empfehlen sich eine adjuvante Stahlentherapie bei positivem Schnittrand oder Befall der Prostatakapsel und eine adjuvante Hormontherapie bei Lymphknotenbefall, während zur adjuvanten Chemotherapie noch keine ausreichenden Studienergebnisse vorliegen.

Quellen (u.a.):

  • Heidenreich, A.: „High-risk“-Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie: Adjuvante Chemotherapie, Hormontherapie oder Bestrahlung? 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Forum 10 „AUO-Forum: Adjuvante Therapieformen“, Vortrag 1 am 27.9.07
  • Heidenreich, A.: Adjuvante Bestrahlung, Hormontherapie oder Chemotherapie? „High-risk“-Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie: Multimodaler Therapieansatz ist von Vorteil. Biermann, Köln, Urologische Nachrichten 1/08, S. 10
  • Graefen, M.: Adjuvante oder progressgesteuerte Therapie beim Hochrisikopatienten nach radikaler Prostatektomie? 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Forum 1 „Prostatakarzinom: Aktuelle Kontroversen“, Vortrag 4 am 27.9.07
     

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