Prostatakrebs unabhängig vom Alter des Patienten behandeln

Nach einer neuen Studie sollte sich die Entscheidung über die Art der Therapie vielmehr nach dem Risiko für ein Fortschreiten des Tumors, weiteren Befunden und der Lebenserwartung des Betroffenen richten.

Die Häufigkeit von Prostatakrebs wird bei älteren Männern in den nächsten Jahrzehnten weiter steigen, weil die Lebenserwartung zunimmt und der Tumor mit dem Alter immer öfter vorkommt. Dennoch sind Patienten über 75 Jahren von den meisten Studien ausgeschlossen, und in den USA gibt es eine Empfehlung, bei Männern dieses Alters keine Prostatakrebsvorsorge mehr durchzuführen, basierend auf Hochrechnungen von jüngeren Männern. Zudem wird sowohl von unnötigen als auch von unzureichenden Behandlungen bei älteren Patienten berichtet.

Bei Älteren wird in den USA häufiger ein Tumor mit hohem Risiko festgestellt als bei Jüngeren, und sie haben eine geringere allgemeine und Prostatakrebs-bezogene Überlebenswahrscheinlichkeit. Ob Letzteres tatsächlich vom Alter abhängt oder von anderen Faktoren, wurde bisher nicht ausreichend untersucht. Dennoch hat das Alter oft großen Einfluss auf die Wahl der Behandlung.

In ihrer neuen Studie wollten die Forscher nun klären, ob bei gleichem Tumorrisiko und gleicher Therapie das Alter des Patienten sein Überleben beeinflusst und ob eine altersabhängige Therapiewahl Grund für die beobachteten Unterschiede bei den Überlebensraten ist. Dazu werteten sie eine Datenbank aus (CaPSURE), in der seit 2008 fast 14.000 US-Amerikaner mit nachgewiesenem Prostatakrebs erfasst wurden. Davon konnten knapp 12.000 mit lokal begrenztem Krebs in die jetzige Studie eingeschlossen werden. Sie teilte man anhand der Angaben in Alters- und Risikogruppen ein und setzte diese in Bezug zur durchgeführten Behandlung und zur allgemeinen und Prostatakrebs-bezogenen Überlebensrate.

Die Ergebnisse: Bei den im Schnitt 66 Jahre alten Männern stieg mit dem Alter nicht nur die Zahl der Begleiterkrankungen, sondern auch die Wahrscheinlichkeit für einen höheren PSA-Wert und Gleason-Score bei der Diagnose sowie für einen größeren Tumor (klinisches T-Stadium), während der Anteil des betroffenen Gewebes in der Biopsie praktisch gleich blieb. Dies bedeutet eine starke Tendenz zu Tumoren mit höherem Risiko (hohes Risiko von 6% auf 33% steigend, mittleres Risiko von 26% auf 42% steigend und niedriges Risiko von 68% auf 25% fallend, jeweils von der Gruppe der Bis-54-Jährigen bis zu den Ab-80-Jährigen).

Die Behandlung variierte mehr mit zunehmendem Alter als mit höherem Tumorrisiko. Ältere erhielten insgesamt viel seltener eine lokale Therapie als Jüngere, unabhängig von ihrer Risikogruppe (radikale Prostatektomie abnehmend von 85% auf 3%, Strahlentherapie zunehmend von 9% auf 35%). Dagegen erfolgte öfter eine sofortige Hormontherapie (von 3% auf 41% steigend) oder eine Überwachung (von 2% auf 19% steigend).

Mit dem Alter nahm die allgemeine Überlebenswahrscheinlichkeit wie erwartet deutlich ab. Dies galt in geringerem Ausmaß auch für das Prostatakrebs-bezogene Überleben. Der Effekt war jedoch nicht mehr nachweisbar, wenn man Untergruppen mit gleicher Behandlung und/oder gleichem Tumorrisiko verglich. Von den Ab-70-Jährigen mit einem Tumor mit hohem Risiko starb fast jeder zweite innerhalb von knapp 6 Jahren, davon aber nur jeder fünfte an Prostatakrebs. Nach lokaler Therapie war die Sterblichkeit in dieser Gruppe nur etwa halb so hoch wie bei einer nicht lokalen Behandlung.

Obwohl ihre Studie auch Schwächen habe (z.B. bei der Datenerfassung), so die Autoren, unterstützten die Ergebnisse andere Untersuchungen. So erkläre sich die höhere Sterblichkeit von Älteren mit einem hoch riskanten Tumor zum Teil damit, dass sie seltener eine möglicherweise heilende lokale Behandlung erhielten als Jüngere. Zudem sei das Auftreten von Krebs und damit die Sterblichkeit keine Frage des Alters, sondern der Entartung von Gewebe, dessen Bösartigkeit sich in Risikogruppen einteilen lasse. Bei Älteren mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren und einem lokal begrenzten Tumor mit hohem Risiko sollte deshalb eine Operation oder Strahlentherapie in Betracht gezogen werden.

Nach Ansicht der Autoren ist die Behandlung älterer Patienten derzeit nicht optimal. Diese müsse sich mehr am Tumorrisiko und an den Befunden orientieren als am Alter oder an der gängigen Praxis. So ließe sich die Sterblichkeit von Älteren mit hohem Tumorrisiko mit einer lokalen Therapie fast halbieren. Die Empfehlung in den USA gegen die Prostatakrebsvorsorge bei Männern über 75 Jahren sei zu pauschal und zum Nachteil vor allem von Älteren mit ansonsten guter Gesundheit.

Die Lebenserwartung ließe sich nach wie vor nur schwer abschätzen. Zur Bestimmung der geeigneten Therapie müssten dennoch Tumorrisiko und Begleiterkrankungen erfasst werden, um sowohl eine unnötige Behandlung bei niedrigem Risiko als auch eine unzureichende Behandlung bei hohem Risiko zu vermeiden. Ersteres könne die Folge einer Überschätzung der Lebenserwartung sein, speziell bei Älteren. Das zweitere sei jedoch nach den Ergebnissen dieser Studie ein mindestens genau so großes Problem.

Fazit der Autoren

Im Vergleich zu jüngeren haben ältere Männer mit Prostatakrebs häufiger einen Tumor mit hohem Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung und erhalten eher eine sofortige Hormontherapie als eine lokale Behandlung. Zudem ist ihre allgemeine Überlebenswahrscheinlichkeit geringer. Bei gleicher Behandlung und gleichem Tumorrisiko unterscheidet sich das Prostatakrebs-bezogene Überleben jedoch nicht. Bei Älteren mit einem lokal begrenzten Tumor mit hohem Risiko ist die Sterblichkeit nur etwa halb so hoch, wenn eine lokale Behandlung erfolgt. Somit ist es wichtig, nach dem Risiko und der Lebenserwartung und weniger nach dem Alter über die Behandlung zu entscheiden. Die meisten älteren Patienten mit Prostatakrebs mit niedrigem Risiko sind Kandidaten für die aktive Überwachung, aber manchen mit einem aggressiveren Tumor sollte eine eventuell heilende lokale Therapie nicht verwehrt werden.

Quelle

Bechis, S. K., et al.: Impact of age at diagnosis on prostate cancer treatment and survival. J Clin Oncol 2010; 29: 235-241

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