Untersuchung bei Verdacht auf Prostatakarzinom

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung folgen Tastuntersuchung, PSA-Bestimmung und Ultraschall. Sie erlauben nur einen Verdacht auf Prostatakrebs, so dass die Diagnose mittels Biopsie gesichert werden muss. Danach wird die Tumorausbreitung bestimmt.

Der Verdacht auf Prostatakrebs ergibt sich oft aus einer Vorsorgeuntersuchung, so dass schon einige Befunde vorliegen (Näheres s. Früherkennung von Prostatakrebs). Hier ist die vollständige Routine-Diagnostik beschrieben, wie sie durchgeführt wird, wenn zum Beispiel ein erhöhter PSA-Wert oder Beschwerden zu dem Verdacht führen.

Basis: Anamnese und klinische Untersuchung

Zu Beginn steht die Erhebung der Anamnese (Vorgeschichte des Patienten), einschließlich Fragen zum Wasserlassen und zur Sexualität. Gegenstand der klinischen Untersuchung ist die Beurteilung von Bauch und Geschlechtsorganen (inkl. DRU, s. nächster Absatz). Zur Routine gehört weiterhin eine Urinuntersuchung (z.B. mit Teststreifen, allgemeines dazu s. unter Urinuntersuchungen).

Stellung der Verdachtsdiagnose: Mittels DRU, PSA-Wert und TRUS

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom soll eine digitale rektale Untersuchung (DRU) durchgeführt werden. Dabei tastet der Arzt die Prostata vom Mastdarm (Rektum) aus mit dem Finger (lat. digitus) ab. Die DRU ist einfach, schnell und kostengünstig und belastet den Patienten praktisch nicht. Mit ihr lassen sich zudem auch Tumoren aufspüren, die kein PSA (s.u.) bilden. Nachteilig ist ihre geringe Sensitivität (Trefferquote: 51-67%): Nur bei etwa zwei Dritteln der Männer mit Prostatakrebs ergibt die DRU einen positiven (krebsverdächtigen) Befund. Unter anderem, weil Tumoren erst ab einer lageabhängigen Mindestgröße zu tasten sind (hinten und seitlich ab etwa 7mm Durchmesser). Bei positiver DRU ist nur in etwa einem Drittel der Fälle Prostatakrebs vorhanden (positiver Vorhersagewert: 20-36%). Ein verdächtiger Tastbefund alleine bedeutet also noch keinen Tumornachweis. Die DRU hat dagegen eine relativ hohe Spezifität (91-96%): Bei Männern ohne Prostatakrebs fällt sie in der Regel negativ (unverdächtig) aus. Bei negativer DRU liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Prostatakrebs vor (negativer Vorhersagewert: 98-99%; Näheres zur DRU s. Digitale rektale Untersuchung).

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wird von Prostatazellen gebildet, in der Regel auch und vermehrt von bösartigen (inkl. Metastasen von Prostatakrebs). Deshalb steigt mit dem PSA-Blutspiegel auch die Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs. Nur selten ist der Wert trotz eines Tumors aus anderen Gründen erniedrigt, und nur selten bildet ein Tumor kein oder wenig PSA. Jedoch beweist der Wert keinen Tumor, besonders im niedrigen Bereich (bei „Normalwerten“); selbst eine Erhöhung (meist ab 4ng/ml) kann andere Ursachen haben. Dennoch besitzt der PSA-Wert eine höhere Aussagekraft als DRU (s.o.) und TRUS (s.u.). Diese lässt sich weiter steigern mit mehrfachen und speziellen Bestimmungen (z.B. Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit des PSA, Anteil des freien PSA). Man sollte den PSA-Wert also auf jeden Fall messen, unabhängig davon, ob Beschwerden vorliegen oder nicht; entscheidend ist oft die Verlaufskontrolle. Meist liegt der PSA-Wert ohnehin schon aus der Krebsvorsorge vor (Näheres zum Thema s. PSA-Bestimmung).

Der transrektale Ultraschall (TRUS) kann als ergänzendes bildgebendes Verfahren zur Diagnostik von Prostatakrebs eingesetzt werden (wenn er den geltenden Qualitätsanforderungen genügt). Dabei wird die Prostata samt Umgebung mit einer hoch auflösenden Sonde vom Mastdarm (Rektum) aus dargestellt. Damit lassen sich viele Veränderungen aufspüren, deren Art jedoch nicht bestimmen. Etwa 60% der Prostatakarzinome sind zu erkennen (im Bild meist dunkel = echoarm, selten heller = echoreich), der Rest nicht (wegen gleicher Binnenstruktur und Helligkeit wie normales Gewebe = isoechogen). Nur hinter etwa jedem dritten echoarmen Herd verbirgt sich Prostatakrebs. Die Aussagekraft des TRUS ist ähnlich wie die der DRU (s.o.) und damit begrenzt (Näheres zum TRUS s. Transrektaler Ultraschall). Weiterhin kann der TRUS verwendet werden zur Volumenbestimmung der Prostata (hilfreich bei der Beurteilung des PSA-Werts, v.a. bei Übergewichtigen, s. PSA-Bestimmung) sowie zur Kontrolle und gezielten Probeentnahme bei der Biopsie (s.u.).

Jede dieser drei Methoden kann einen positiven (auffälligen) Befund ergeben, der als Tumorverdacht zu werten und in der Regel weiter abzuklären ist. Keine kann jedoch alleine jeden noch so kleinen Tumor sicher aufspüren. Liefern aber alle drei positive Befunde, so steigt die Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs stark an.

Sicherung der Diagnose: Mittels Biopsie

Nur mit einer Biopsie (Entnahme von Gewebeproben) lässt sich die Diagnose sichern. Sie ist im allgemeinen angezeigt, wenn mindestens einer der folgenden drei Punkte zutrifft: Kontrollierter PSA-Wert ab 4ng/ml, verdächtiger Befund bei der DRU (s.o.), auffälliger PSA-Anstieg. Außerdem können so genannte Nomogramme (z.B. nach Chun) benutzt werden, um anhand der Befunde zu entscheiden, ob eine Biopsie angezeigt ist.

Bei der Biopsie werden vom Mastdarm (Rektum) aus unter TRUS-Kontrolle 10-12 Proben systematisch aus verschiedenen Stellen der Prostata schmerzlos „ausgestanzt“ (transrektale Prostatastanzbiopsie). Zusätzlich können Proben aus tastbaren Knoten und aus im TRUS sichtbaren Herden entnommen werden (Näheres dazu, auch zur Aufklärung, zur Aussagekraft von Befunden und zur Wiederholungsbiopsie s. Prostatabiopsie).

Das Biopsiematerial wird dann aufgearbeitet und von einem Pathologen mikroskopisch untersucht. Findet er darin Krebsgewebe (positive Biopsie), stuft er den Typ des Tumors (Typing) und dessen Bösartigkeit (Grading, z.B. nach Gleason) ein (Näheres hierzu s. Klassifikation des Prostatakarzinoms). Auch die Entnahme, Aufarbeitung und Befundung der Proben soll gemäß der Leitlinien erfolgen, die hier nicht wiedergegeben werden.

Weitere Methoden der Primärdiagnostik

Unter der Primärdiagnostik versteht man die ersten Untersuchungen vor dem Nachweis von Prostatakrebs durch die Biopsie außerhalb von Studien. Hierzu gehören auch Untersuchungen nach einer negativen Biopsie (kein Nachweis von krankhaftem Gewebe).

Nach negativer Biopsie kann die MRT („Kernspin“) als ergänzendes bildgebendes Verfahren eingesetzt werden (wenn sie den geltenden Qualitätsanforderungen genügt; spezielle Technik; ggf. Spezialverfahren wie MRT-Spektroskopie; mindestens 6 Wochen nach Biopsie). Der kontrastverstärkte Ultraschall sollte dagegen nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. Zu diesem Zweck soll man ebenfalls nicht verwenden: Die Ultraschall-Elastographie, den computergestützten Ultraschall, die diffusionsgewichtete MRT (DWI), die dynamische, kontrastverstärkte MRT (DCE-MRI) und die PET/CT (s. PET).

Bestimmung der Tumorausbreitung (Staging): Vor allem mit bildgebenden Verfahren

Hinweise auf die Ausbreitung von Prostatakrebs geben schon der PSA-Wert und der Biopsiebefund (z.B. Höhe des PSA, Zahl der betroffenen Proben, Gleason-Score). Zur Abschätzung können auch Nomogramme (spezielle Tabellen, z.B. nach Partin, Steuber oder Briganti) herangezogen werden. Erfasst wird die Ausbreitung mit dem TNM-System (s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Die Einstufung erfolgt bezüglich der drei Kategorien T, N und M zunächst anhand der Befunde von Untersuchungen (d.h. klinisch = c als Kennzeichen vor einer Kategorie):

Kategorie T (Tumor): Zur Bestimmung der lokalen Tumorausbreitung (cT-Kategorie) soll der DRU-Befund herangezogen werden. Das Ergebnis der Biopsie spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Die Befunde von bereits durchgeführten bildgebenden Verfahren (z.B. TRUS, CT, MRT) sollen berücksichtigt werden (wenn diese den geltenden Qualitätsstandards genügen).

Kategorie N (von engl. node = Knoten): Die regionären (umgebenden) Lymphknoten der Prostata befinden sich im kleinen Becken. Ihr Befall kann zu einer Vergrößerung führen und ist mit bildgebenden Verfahren (z.B. Ultraschall, CT, MRT) nicht sofort zu erfassen (erst ab etwa 1cm Durchmesser). Eine Untersuchung erfolgt normalerweise in Abhängigkeit vom Risiko für einen Befall und nur dann, wenn der Befund die Wahl der Behandlung beeinflussen kann (z.B. wenn eine kurative = auf Heilung zielende Therapie möglich ist wie eine radikale Prostatektomie).

Kategorie M (Metastasen): Die ersten Fernmetastasen finden sich meist im Skelett, am ehesten in Lendenwirbelsäule und Beckenknochen (s. auch Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Zur Untersuchung dienen CT und MRT, vor allem aber die Skelettszintigraphie: Hierzu wird ein radioaktiv markierter Stoff gespritzt, der sich besonders in Umbauzonen des Knochens anreichert und dessen Verteilung sich messen lässt (mehr dazu im Lexikon unter Skelettszintigraphie). Eine Anreicherung beweist jedoch keine Metastase, und es gibt Metastasen, die nicht zur Anreicherung führen. Deshalb ist eventuell eine weitere Abklärung nötig.

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung:

  • Bei Patienten mit einem Tumor der Kategorien cT1-2a und einem PSA-Wert bis 10ng/ml und einem Gleason-Score von 6 (niedriges Risiko) sollten keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging erfolgen (Sonographie, MRT, PET/CT).

  • Für Patienten mit einem Tumor der Kategorie cT2b oder einem PSA-Wert über 10ng/ml bis 20ng/ml oder einem Gleason-Score von 7 (mittleres Risiko) kann mangels Daten keine Empfehlung zu bildgebenden Verfahren beim Staging gegeben werden. Der Einsatz des MRT bleibt also dem Arzt überlassen und sollte nur erfolgen, wenn dies Einfluss auf die Therapieentscheidung hat.

  • Bei Patienten mit einem Tumor der Größe cT3-4 oder einem Gleason-Score ab 8 sollte vor einer Therapieentscheidung eine MRT oder CT der Beckenorgane erfolgen.

  • Bei Patienten mit einem Tumor der Größe cT3-4 oder einem PSA-Wert über 10ng/ml oder einem Gleason-Score ab 8 oder Knochenschmerzen (oder einer erhöhten oder angestiegenen alkalischen Phosphatase) soll eine Skelettszintigraphie durchgeführt werden. Spezialverfahren (z.B. SPECT, SPECT-CT; s. auch PET) können die Treffsicherheit erhöhen.

Eine PET/CT soll im Rahmen des Staging nicht erfolgen.

Weitere Untersuchungen

Abhängig von den Befunden und der geplanten Behandlung kommen im Einzelfall noch einige andere Untersuchungen infrage (z.B. Labortests, Ultraschall und Kontrastmittelröntgen der Nieren und Harnwege).

So sollen bei einem unklaren Befund der Skelettszintigraphie oder dem Verdacht auf eine Knocheninstabilität durch eine Metastase weitere radiologische und gegebenenfalls neurologische Untersuchungen veranlasst werden (z.B. Röntgen, MRT, CT).

Bei Verdacht auf lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs (cT3-4 N0 M0) kann zur Bestimmung der klinischen T-Kategorie eine MRT durchgeführt werden, wenn eine Strahlentherapie geplant und die MRT zur Festlegung des Zielvolumens notwendig ist.


  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF

  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)

  • Dinter, D. J., et al.: Bildgebung der Prostata. Zertifizierte Fortbildung, Urologe 2010; 49: 963-975, DOI 10.1007/s00120-010-2338-0

  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006, ISBN 978-3-540-29923-3

  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5

  • Schöppler, G., et al.: Stellenwert des Ultraschalls in der Urologie. Zertifizierte Fortbildung, Urologe 2012; 51: 81-97, DOI 10.1007/s00120-011-2662-z