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Neues zur Hormonbehandlung von Prostatakrebs

Auf dem deutschen Urologenkongress 2007 wurde über mehrere aktuelle Studien berichtet, die Antworten auf einige bisher offene Fragen zur Hormontherapie bei lokal fortgeschrittenem und metastasiertem Prostatakarzinom geben.

Eine Hormontherapie hat zum Ziel, die das Krebswachstum fördernden Androgene (männliche Geschlechtshormone) auszuschalten. Zu einem solchen Androgenentzug werden meist verwendet: Orchiektomie (Entfernen der Hoden), Antiandrogene (Wirkstoffe gegen die Androgen-Wirkung) und LH-RH-Analoga (Wirkstoffe gegen die Androgen-Bildung; Näheres hierzu siehe Geschlechtshormone und Hormontherapie bei Prostatakarzinom).

Als Haupteinsatzgebiete der Hormontherapie gelten das lokal fortgeschrittene und das metastasierte Prostatakarzinom: Im ersten Fall sind die Prostatakapsel durchbrochen, aber keine Metastasen nachweisbar (klinisches Stadium T3–4 N0 M0), im zweiten Fall hat der Tumor örtliche Lymphknoten (N1) oder andere Stellen des Körpers befallen (M1; zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms).

Zahlreiche Detailfragen zur Hormontherapie waren oder sind Gegenstand von Untersuchungen, so zur Kombination mit einer anderen Therapieform, zum Zeitpunkt des Beginns, zur Dauer und zu Unterbrechungen. Hier nun die neuesten Ergebnisse:

Frühe oder späte Hormontherapie

Dank der Messung des PSA (Prostata-spezifisches Antigen, s. auch PSA-Bestimmung) werden Prostatakarzinome heute überwiegend in einem frühen Stadium entdeckt. Ein sofortiger Androgenentzug beträfe viele, die nicht an diesem Tumor versterben würden, und wäre bei anderen über sehr lange Zeit erforderlich, so dass mögliche unerwünschte Wirkungen mehr ins Gewicht fallen. Es ist also wichtig zu entscheiden, bei welchen Patienten die Vorteile eines sofortigen Androgenentzugs überwiegen.

Bei Patienten mit metastasiertem Tumor ist ein sofortiger Androgenentzug meistens angezeigt. Im Vergleich zur Behandlung, die bis zum Auftreten von Beschwerden aufgeschoben wird, ist zwar die Überlebenszeit nicht länger, jedoch die Rate schwerer Komplikationen deutlich geringer. Auch bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Tumor, die bestrahlt werden, hat ein sofortiger Androgenentzug große Vorteile (s. hierzu auch im Magazin „Hormontherapie: Früh ist besser als aufgeschoben“).

Einen Überlebensvorteil bei sofortigem Androgenentzug haben auch die folgenden beiden Gruppen: Patienten mit lokal fortgeschrittenem Tumor, die nicht lokal kurativ therapiert werden (keine örtliche Behandlung mit Heilungsabsicht wie Operation oder Bestrahlung), und Patienten nach radikaler Prostatektomie, bei denen ein Befall vieler Lymphknoten (pN1), der Samenblasen (pT3b) oder der Ränder des entfernten Gewebes (R1) festgestellt wurde. Ähnliches könnte gelten für Patienten mit einem frühen PSA-Wiederanstieg nach lokal kurativer Therapie.

Ziel ist, die Hormontherapie auch in diesen Fällen auf Patienten zu beschränken, die mit hoher Wahrscheinlichkeit an dem Tumor versterben würden. Zur Entscheidungsfindung könnte sich hier die PSA-DT anbieten (von engl. doubling time, Verdoppelungszeit des PSA-Werts): Im Vergleich zu einer PSA-DT von mehr als 12 Monaten ist das Sterberisiko bei einer PSA-DT von bis zu 12 Monaten siebenfach erhöht. Die PSA-DT ist also wichtig für die Bestimmung der Prognose, und dies sowohl vor als auch nach einer lokalen Therapie des Prostatakarzinoms.

Neoadjuvante Hormontherapie vor radikaler Prostatektomie

In dieser Studie wurden 38 Männer mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom untersucht, bei denen eine Operation wegen der lokalen Tumorausbreitung zunächst nicht infrage kam (T3-4). Zur Verkleinerung des Tumors wurde bei ihnen deshalb vor der radikalen Prostatektomie ein Androgenentzug durchgeführt (neoadjuvante Hormontherapie). Nur bei etwa 10% war auch nach der Operation ein Androgenentzug nötig (adjuvante Hormontherapie) und bei etwa 30% wegen eines PSA-Wiederanstiegs im weiteren Verlauf (aufgeschobene Hormontherapie). Nach Berechnungen haben knapp 43% ohne weitere Hormontherapie innerhalb von 5 Jahren keinen PSA-Wiederanstieg.

Das Fazit der Autoren: Bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom, das primär nicht als operabel gilt, führt die neoadjuvante Hormontherapie vor radikaler Prostatektomie zu einer effektiven Tumorentfernung und einer guten Prognose, selbst wenn die Ausgangsbefunde ungünstig waren (PSA über 20ng/ml, Gleason-Score über 7).

Adjuvante Bestrahlung und Hormontherapie

Diese Studie betraf Männer mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie, ohne Metastasen in den Lymphknoten (pN0) und entweder einem Stadium pT3a R1 (Tumor durch die Prostatakapsel durchgebrochen, befallene Schnittränder) oder einem Stadium pT4 (Tumor nicht in die Samenblasen, aber in andere Nachbarstrukturen eingewachsen). Sie erhielten eine maximale Androgenblockade (MAB = LH-RH-Analogon plus Antiandrogen). Bei 40 Männern wurde diese kontinuierlich fortgeführt, bei 173 hingegen am Schluss einer adjuvanten (zusätzlichen) Bestrahlung wieder beendet, die nach vier Wochen begann und 25 Tage dauerte.

Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von etwa 9 Jahren in der ersten Gruppe und etwa dreieinhalb Jahren in der zweiten Gruppe wurden die 8-Jahres-Überlebensraten berechnet, zum einen ohne Fortschreiten der Erkrankung (progressionsfreies Überleben), zum anderen ohne an dem Tumor zu versterben (tumorspezifisches Überleben). Ersteres betrug etwa 91% im Stadium pT3a R1 und etwa 62% im Stadium pT4, zweiteres 100% im Stadium pT3a R1 und etwa 84% im Stadium pT4. Dabei spielte es keine Rolle, welcher Gruppe die Männer angehörten. Die Bestrahlung verschlechterte auch nicht die Rate an Harninkontinenz (unwillkürlicher Harnabgang) und an Harnröhrenverengung.

Das Fazit der Autoren: Bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom ohne Lymphknotenmetastasen (pT3a pN0 R1 und pT4 pN0) sind nach radikaler Prostatektomie der kontinuierliche Hormonentzug und die adjuvante Bestrahlung mit Kurzzeit-Hormonentzug mindestens gleich wirksam. Letztere ist zudem nebenwirkungsarm, kann möglicherweise zur Heilung führen und bietet die Option zu einer erneuten Hormontherapie bei einem eventuellen Fortschreiten der Erkrankung.

Intermittierender oder kontinuierlicher Androgenentzug

Eingeschlossen in diese Studie waren Männer mit einem metastasierten Prostatakarzinom (klinisches Stadium T1-4 und Metastasen in Lymphknoten und/oder an anderen Stellen). Sie erhielten zunächst für 24 Wochen eine maximale Androgenblockade (MAB = LH-RH-Analogon plus Antiandrogen). Bei 335 von ihnen fiel dadurch der PSA-Wert unter 4ng/ml oder um mindestens 90%. Sie wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Die MAB wurde bei der einen Gruppe kontinuierlich weitergeführt, bei der anderen intermittierend, also erst wieder beim Fortschreiten der Erkrankung.

Zwischen beiden Gruppen war kein signifikanter (deutlicher) Unterschied festzustellen hinsichtlich des Fortschreitens der Erkrankung (bei etwa 2/3), der mittleren Zeit bis zum Fortschreiten (bei intermittierender Therapie geringfügig später: 16,6 gegenüber 11,5 Monate), der mittleren Überlebenszeit (etwa 53 Monate) und unerwünschter Ereignisse. Bei intermittierender Therapie waren das Allgemeinbefinden und die sexuelle Aktivität der Patienten besser, und 88% brauchten mehr als die Hälfte der Zeit keine Behandlung.

Das Fazit der Autoren: Die intermittierende Androgenblockade ist eine sichere Therapieoption beim metastasierten Prostatakarzinom. Im Schnitt sind mehr als 40% der Zeit therapiefrei, was zur Lebensqualität der Patienten beiträgt.

Quellen (u.a.):

	Studer, U. E.: Frühe oder späte Hormontherapie beim Prostatakarzinom. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Forum 8 „Metastasiertes Prostatakarzinom“, Vortrag 1 am 27.9.07, und Blackwell, Berlin, MedReport 29:4 (August 2007)
	Hack, M., et al.: Das klinisch lokal fortgeschrittene und primär inoperable high-risk Prostatakarzinom: Ergebnisse der neoadjuvanten Tumorreduktion und radikalen Prostatektomie. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Abstract V 5.2
	Ulshöfer, B., et al.: Nach radikaler Prostatektomie sind adjuvante Bestrahlung unter Kurzzeit-Hormonentzug (RAD) und permanenter Hormonentzug (HE) bei pT3a R1 und pT4 lymphknotennegativen Prostatakarzinomen (PCa) gleichwertig. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Abstract V 9.9
	Lingnau, A., et al.: Prospektive randomisierte Phase III Studie zur intermittierenden Androgensuppression im Vergleich zur kontinuierlichen Androgensuppression beim fortgeschrittenem Prostatakarzinom - AUO AP 17/95. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Berlin, 26.-29.9.07, Abstract V 5.3

Weitere Informationen:

	Zu den Geschlechtshormonen und ihrer Steuerung in der Rubrik „Wissen“ unter Geschlechtshormone
	Zum PSA in der Rubrik „Wissen“ im Abschnitt „Untersuchungen“ unter PSA-Bestimmung sowie in den Broschüren „Prostatakrebs - Viel häufiger als man denkt“ und „Prostatakrebs - Auf den Punkt gebracht“
	Zum TNM-System in der Rubrik „Wissen“ im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Wachstum und Ausbreitung
	Zu den Grundzügen der Therapie in den verschiedenen Stadien von Prostatakrebs in der Rubrik „Wissen“ im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Behandlungsplanung
	Zur Operation bei Prostatakrebs in der Rubrik „Wissen“ im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter radikale Prostatektomie und in der Broschüre „Die Radikaloperation der Prostata beim Prostatakarzinom“
	Zur Hormonbehandlung von Prostatakrebs in der Rubrik „Wissen“ im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Hormontherapie

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