Dr. med. Hubert E. Weiß (23.05.2007)

Weitere Diagnostik nach negativer Prostatabiopsie


Wenn bei einer Probeentnahme kein bösartiges Gewebe gefunden wird, der Verdacht auf ein Prostatakarzinom (Prostatakrebs) aber weiterhin besteht, muss die Diagnostik fortgeführt werden. Die Möglichkeiten hierzu wurden auf dem deutschen Urologenkongress 2006 aufgezeigt.

Wichtige Kriterien für die Entscheidung zur Prostatabiopsie sind das Ergebnis der digitalen rektalen Untersuchung (s. DRU), die Höhe des Gesamt-PSA (t-PSA) und der Anteil des freien PSA (%-f-PSA, zum PSA s. PSA-Bestimmung). Allein aus diesen Werten lässt sich das Risiko für eine positive Biopsie (Nachweis von bösartigem Gewebe) abschätzen. Dies geschieht mit Nomogrammen (spezielle Tabellen), die eine Genauigkeit bis zu 77% haben, wenn auch die geplante Anzahl der Gewebeproben (Stanzen) einbezogen wird.

Als Standard gelten heute 8 Stanzen, bei einem Prostatavolumen von mehr als 30ml 10-12 Stanzen. Für die Entnahme, Einbettung und Aufarbeitung der Gewebeproben liegen besondere Empfehlungen vor, aber noch kein standardisiertes Verfahren.

Zunächst erneute Biopsie

Bei negativer Biopsie (kein Nachweis von bösartigem Gewebe) ist ein Prostatakarzinom nicht sicher ausgeschlossen. Denn es kann sein, dass ein vorhandener Krebsherd nicht getroffen wurde. Damit stellt sich grundsätzlich die Frage nach dem weiteren Vorgehen. Zwar gibt es hierfür noch kein einheitliches Schema, jedoch haben neuere Untersuchungen zahlreiche Anhaltspunkte erbracht.

Danach sollte eine Rebiopsie (erneute Biopsie) durchgeführt werden, wenn nach wie vor ein Tumorverdacht besteht. Dies ist der Fall bei Nachweis von verdächtigem Gewebe (z.B. ASAP, HG-PIN), bei auffälligen Befunden in der DRU oder im Ultraschall (s. TRUS) und bei anhaltend hohem oder steigenden PSA-Wert.

Die Rebiopsie sollte mehr Stanzen umfassen als die Erstbiopsie (bis etwa 20) und die Übergangszone der Prostata einbeziehen (Transitionalzone, TZ, s. Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms). Dabei steigt die Rate der positiven Biopsien mit dem zeitlichen Abstand zur Erstbiopsie. Der ideale Abstand ist jedoch noch nicht geklärt. Empfohlen werden 3-6 Monate beim Nachweis einer ASAP und 1 Jahr bei Nachweis einer HG-PIN.

Bezüglich des PSA gilt eine Rebiopsie als umso dringlicher, je höher die Werte sind und je steiler sie ansteigen. Der Anstieg lässt sich am besten mit mehreren Messungen innerhalb von zwei Jahren beurteilen und mit verschiedenen Berechnungsmethoden charakterisieren: Der PSA-Slope (engl. = Neigung) verdeutlicht ihn am genauesten; bei der PSA-V (von engl. velocity = Geschwindigkeit) gelten 0,75ng/ml/Jahr, bei der PSA-DT (von engl. doubling time = Verdoppelungszeit) drei Jahre als Grenzwert. Das bedeutet, der PSA-Wert darf rechnerisch pro Jahr um 0,75ng/ml ansteigen oder sich in drei Jahren verdoppeln; höhere Werte sind verdächtig auf ein Karzinom.

Fällt auch die zweite Biopsie (die erste Rebiopsie) negativ aus, so kann eine so genannte Saturationsbiopsie (Sättigungsbiopsie) folgen, die mindestens 20 Stanzen beinhaltet. Hier fehlt es noch an genaueren Studien und an geeigneten Entnahme-Schemata. Denn man hat errechnet, dass je Milliliter Prostata eine Stanze entnommen werden müsste, um einen vorhandenen Tumor mit nur 52%iger Sicherheit nachzuweisen, während für einen Nachweis mit 96%iger bzw. 100%iger Sicherheit sogar zwei bzw. drei Stanzen je Milliliter nötig wären.

Weitere Möglichkeiten zur Diagnostik

Um die Erkennung eines möglicherweise vorhandenen Prostatakarzinoms nach negativen Biopsien zu verbessern, wurden und werden zahlreiche bildgebende und andere Verfahren untersucht. Leider kann bislang keines der beschriebenen, zum Teil experimentellen Verfahren eine erneute Gewebswebsentnahme (Biopsie) ersetzen, sondern nur zur genaueren Erkennung beitragen.

So zeigten Rebiopsien mit spezieller Ultraschall-Technik (Doppler-Verfahren mit Kontrastmittel) trotz weniger Stanzen (max. 5) eine höhere Tumorentdeckungsrate als eine standardisierte 10-Stanzen-Biopsie, zumindest bei niedrigem PSA-Wert (2-4ng/ml) und kleinem Prostatavolumen (bis 40ml).

Bei der MRT (Magnetresonanztomographie) wurden diverse Modifikationen geprüft, um ihre diagnostische Aussagekraft zu erhöhen oder um sie statt des Ultraschalls zur Unterstützung der Rebiopsie einzusetzen. Dabei fand man beispielsweise, dass sich die dynamische, Kontrastmittel-unterstützte MRT zur Tumorentdeckung eignet; im Gegensatz zur konventionellen MRT und zur 3D-MRT-Spektroskopie ist sie eher eine sinnvolle Ergänzung, nicht aber ein Ersatz der Biopsien. Auch lieferte eine MRT mit verstärkter Induktion ähnliche Ergebnisse wie eine konventionelle MRT mit endorektaler Spule, die sich damit erübrigt.

Die 11C-Cholin-PET/CT ist eine gleichzeitige Untersuchung mittels CT (Computertomographie) und PET (Positronenemissionstomographie), bei der die Verteilung des radioaktiv markierten Cholins im Körper bestimmt wird. Sie zeigte in einer Studie gute Erkennungsraten von Prostatakarzinomen und Lymphknotenmetastasen.

Eine weitere Studie ergab, dass mittels TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata) zentrale Prostatakarzinome aufzufinden sind, die sich einer normalen Biopsie entziehen. Somit gilt die TUR-P als diagnostische Möglichkeit nach wiederholten, negativen Biopsien, wenn zugleich Harnabflussstörungen durch eine vergrößerte Prostata bestehen, bei denen diese Operation ohnehin Standard ist (benignes Prostatasyndrom, s. BPS).

Quelle (u.a.): 58. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Hamburg, 20.-23.9.06:

  • Hammerer, P.: PSA heute – von der Statik zur Dynamik. Forum 6 „Wie gehe ich mit dem PSA um?“, Vortrag 1 am 21.9.06
  • Höltl, W.: Wie viele Biopsien aus welchen Regionen und wann aufhören mit Re-Biopsien. Forum 6 „Wie gehe ich mit dem PSA um?“, Vortrag 3 am 21.9.06, und Blackwell, Berlin, MedReport 35:9 (September 2006)
  • Chun, K.-H. F., et al.: Multi-institutional validation of a previously published sextant biopsy nomogram and development of an enhanced ten or more cores initial biopsy nomogram with external validations. Abstract P klin 11.7
  • Zimmermann, M., et al.: Dynamische KM-unterstützte MRT: Diagnostischer Wert bei Patienten mit erhöhten PSA-Werten nach zweimalig negativer Biopsie-Serie. Abstract P klin 11.11
  • Trojan, L., et al.: Dynamic contrast-enhanced MRI in combination with MR spectroscopy in the diagnostics of patients with prostate cancer: first experiences. Abstract P klin 11.12
  • Simon, J., et al.: Ist eine Saturations-Biopsie bei persistierendem klinischen Verdacht auf ein Prostatakarzinom nach vorhergehenden negativen Stanzbiopsien gerechtfertigt? Abstract V 6.7
  • Wiunig, C., et al.: Vergleich kontrastmittel-unterstützter Re-Biopsie bei Patienten mit PSA 2–4 ng/ml und kleinem Prostatavolumen mit der systematisierten 10–Stanzen Biopsie. Abstract V 6.8
  • Anastasiadis, A., et al.: MRI-guided biopsy of the prostate increases diagnostic performance in individuals with elevated or increasing PSA after previous negative TRUSbiopsies. Abstract V 6.9
  • Bastian, P. J., et al.: Feasibility and clinical use of high spatial resolution MR imaging of the prostate at 3.0T without endorectal coil. Abstract V 7.1
  • Seitz, M., et al.: Klinische Relevanz der 11C-Cholin PET/CT beim Prostatakarzinom. Abstract V 7.2
  • Brix, D., et al.: Wertigkeit der „diagnostischen“ TURP. Abstract V 7.9

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Letzte Änderung am 12.12.2014