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Zunächst abzuwarten und erst bei Fortschreiten des Tumors kurativ (heilend) zu behandeln, ist unter genau festgelegten Bedingungen eine Option bei lokal begrenztem Prostatakrebs, weil dieser oft nur sehr langsam wächst.

Aktive Überwachung (engl. active surveillance, AS) bedeutet, eine grundsätzlich mögliche (oder z.B. wegen einer anderen Krankheit nur vorübergehend unmögliche) kurative (heilende) Behandlung unter enger Überwachung so lange aufzuschieben, bis der Tumor fortschreitet oder der Patient die Therapie wünscht. Demgegenüber versteht man unter abwartendem Beobachten (engl. watchful waiting, WW), den Patienten langfristig zu beobachten und eine palliative (lindernde) Behandlung einzuleiten, sobald der Tumor Symptome (Krankheitszeichen) verursacht (s. Abwartendes Beobachten bei Prostatakarzinom). Beide werden auch als verzögerte Behandlung (engl. deferred treatment) oder konservatives Vorgehen zusammengefasst, was zum Ausdruck bringt, dass man den Betroffenen überwacht und erst beim Fortschreiten des Tumors über die weitere Therapie entscheidet.

Ziel der aktiven Überwachung ist, eine „Übertherapie“, also eine unnötige Behandlung zu vermeiden, um dem Betroffenen eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen vorerst oder – falls der Tumor nicht fortschreitet – sogar auf Dauer zu ersparen. Eine solche Strategie bietet sich gerade bei Prostatakrebs an, der in einem frühen Stadium entdeckt wurde, weil dieser oft sehr langsam wächst, besonders wenn er im höheren Alter entsteht (s. auch Wachstum und Ausbreitung). So kann es lange Jahre dauern, bis tumorbedingte Beschwerden auftreten, und vielleicht ist der Betroffene schon zuvor an einer anderen Ursache verstorben als an dem Tumor.

Manche Tumoren schreiten jedoch rascher fort, wobei eine Vorhersage der Gefährlichkeit anhand der Tumormerkmale nicht einfach ist. Die Kriterien, nach denen man mit ausreichender Sicherheit entscheiden kann, ob ein unmittelbarer Handlungsbedarf besteht, oder man abwarten darf, waren bislang strittig. Hier hat die deutsche S3-Leitlinie von 2009 (s. auch Neue Prostatakrebs-Leitlinie) endlich Klarheit gebracht. Dafür wurden alle Studien zu diesem Thema systematisch zusammengetragen und ausgewertet und daraus Empfehlungen für den Beginn, die Kontrolle und die Beendigung einer aktiven Überwachung abgeleitet:

Voraussetzungen für den Beginn einer aktiven Überwachung sollen sein:

• PSA-Wert bis 10 ng/ml
• Gleason-Score bis 6
• T-Stadium T1c (Tumor durch Nadelbiopsie gefunden) und T2a (Tumor in höchstens der Hälfte einer Prostataseite)
• Tumorbefall von höchstens 2 Proben der Prostatabiopsie
• Tumorbefall von höchstens 50% einer Probe
  
  

Über die Möglichkeit der aktiven Überwachung sollen Patienten informiert werden, die weniger als 70 Jahre alt sind, die keine oder nur geringfügige Begleiterkrankungen haben, die eine Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren besitzen und bei denen keine Metastasen in örtlichen Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers vorliegen.

Eine aktive Überwachung soll also nur durchgeführt werden bei jüngeren, ansonsten weitgehend gesunden Männern mit lokal begrenztem Prostatakrebs, der ein niedriges Risiko für ein künftiges Fortschreiten aufweist.

In den Stadien T1a und T1b ist folgendes zu bedenken: Sie bedeuten, dass der Tumor zufällig in entferntem Gewebe gefunden wurde. Dieses stammt in der Regel aus einer Operation bei benignem Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung), also nicht aus der peripheren Zone der Prostata, wo die meisten Prostatakarzinome entstehen (s. Entstehung und Formen). Dort können sich somit noch Reste des Tumors befinden oder später neue Tumoren entwickeln. Deshalb ist vor der Entscheidung zur aktiven Überwachung eine Nachuntersuchung mit PSA-Bestimmung und gegebenenfalls Biopsie anzuraten.

Um ein mögliches Fortschreiten des Tumors rechtzeitig zu erkennen, sollen regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden, und zwar mit

• Tastuntersuchung (DRU) und PSA-Bestimmung in den ersten beiden Jahren alle 3 Monate, danach bei stabilem PSA-Wert alle 6 Monate
• Rebiopsie (Wiederholungsbiopsie) alle 12-18 Monate
  
  

Die aktive Überwachung macht keinen Sinn, wenn solche regelmäßigen Kontrollen nicht möglich oder nicht erwünscht sind, egal aus welchem Grund. Denn ansonsten wäre das Risiko zu groß, den richtigen Zeitpunkt zum Einschreiten zu verpassen.

Die aktive Überwachung soll beendet werden, wenn

• der Gleason-Score in der Rebiopsie auf mehr als 6 steigt
• die PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT) auf weniger als 3 Jahre sinkt
  
  

Sobald sich also ein mögliches Fortschreiten des Tumors abzeichnet, soll eine kurative (heilende) Behandlung angeboten werden, eine radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie.

Die oben genannten Kriterien sind besonders streng und sollen deshalb ein hohes Maß an Sicherheit gewährleisten: Sie schließen nur Tumoren mit niedrigem Risiko für ein Fortschreiten ein und sehen kurze Kontrollintervalle sowie einen frühzeitigen Abbruch bei Verschlechterung vor.

Bei aktiver Überwachung müssen zahlreiche Betroffene erst viel später (nur etwa 1/3 innerhalb von 7 Jahren) oder gar nicht behandelt werden. Dennoch sollen die gesamte, die tumorspezifische (Tumor-bezogene) und die rezidivfreie (Rückfall-freie) Überlebensrate nach aktiver Überwachung und eventueller kurativer Behandlung nicht schlechter sein als nach sofortiger kurativer Behandlung.

Gegen die aktive Überwachung spricht grundsätzlich, dass man den richtigen Zeitpunkt zum Eingreifen verpassen könnte, dass die mit jeder Therapie verbundenen Gefahren mit dem Alter zunehmen, dass eine Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt vielleicht nicht mehr möglich ist (z.B. wegen einer anderen Erkrankung) und dass das Fortschreiten des Tumors in sehr seltenen Fällen auch bei gründlichsten Kontrollen unbemerkt bleibt, so dass eine Heilung unwahrscheinlicher wird. Nicht zu vergessen die psychische Belastung durch das Wissen, mit einem unbehandelten Krebs zu leben.

Diese Risiken der aktiven Überwachung sind jedoch bei gewissenhafter Anwendung der Kriterien sehr gering, insbesondere bei sorgfältiger Überwachung. Sie müssen gegen den Vorteil abgewogen werden, nämlich dass sich der Betroffene eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen für viele Jahre oder sogar für immer ersparen kann.

Schlussendlich hängt die Entscheidung aber nicht nur von den Befunden, sondern auch von den Wünschen des Betroffenen und zahlreichen anderen Faktoren ab. Sie kann deshalb nur individuell nach Aufklärung über alle Behandlungsmöglichkeiten getroffen werden.

• DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
• Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
• Weißbach, L., et al.: Ein Paradigmenwechsel. Defensive Strategien zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 199-205
  
  

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 19.08.2010

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