Klassifikation des Prostatakarzinoms

Die Bestimmung des Tumor-Typs (Typing) ergibt meist ein Adenokarzinom (Drüsenzell-Krebs). Dessen Malignität (Bösartigkeit) wird eingestuft (Grading) und am häufigsten als Gleason-Score angegeben.

Damit der Arzt die richtige Behandlung auswählen und eine korrekte Prognose abgeben kann, muss der Tumor klassifiziert werden. Denn die verschiedenen Tumoren zeigen ein höchst unterschiedliches Verhalten in Wachstum und Ausbreitung.

Zur Klassifikation arbeitet ein Pathologe das aus der Prostata entnommene Gewebe auf und untersucht es mikroskopisch, gegebenenfalls auch mit anderen Verfahren. Das Gewebe kann aus einer Biopsie stammen (s. Untersuchung) oder aus einer Operation (z.B. radikale Prostatektomie, TUR-P = transurethrale Resektion der Prostata). Wichtig für die Beurteilung sind der Aufbau des Gewebes (Histologie) und das Aussehen der Zellen (Zytologie).

Typing: Bestimmung des Tumor-Typs

Nach der WHO-Klassifikation (und anderen Einteilungssystemen; WHO = World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation) unterscheidet man gutartige Tumoren und Krebsvorstufen von den bösartigen Tumoren der Prostata. Zu den ersten beiden Gruppen gehören:

  • AAH (atypische adenomatöse Hyperplasie): Verdächtiges Gewebe
  • ASAP (engl. atypical small acinar proliferation = atypische mikroazinäre Proliferation): Verdächtiges Gewebe
  • LG-PIN (engl. low grade PIN = geringgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie): Harmlose Veränderung
  • HG-PIN (engl. high grade PIN = hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie): Mögliche Krebsvorstufe (Präkanzerose)

Die bösartigen Tumoren werden nach ihrem Ursprung weiter eingeteilt in:

  • Epitheliale Tumoren (am häufigsten): Sie gehen von Epithelzellen (Oberflächenzellen, darunter auch Drüsenzellen) aus und werden deshalb als Prostatakarzinom bezeichnet (Näheres s.u.).
  • Sarkome (sehr selten): Sie entstehen aus Zellen des Zwischengewebes der Prostata (z.B. Muskelzellen, Bindegewebe).
  • Sekundäre Tumoren (sehr selten): Sie wachsen aus der Nachbarschaft in die Prostata ein oder sind Metastasen (Tochtergeschwülste) von bösartigen Tumoren an anderen Stellen des Körpers.

Unter Prostatakarzinomen versteht man also nur epitheliale Tumoren. Mindestens 90% davon sind gewöhnliche Prostatakarzinome, die aus Drüsenzellen entstehen und deshalb Adenokarzinome genannt werden. Die wenigen restlichen, ungewöhnlichen Prostatakarzinome können sich auch von anderen Epithelzellen ableiten.

Grading: Einstufung des Malignitätsgrades

Die Malignität (Bösartigkeit) des Prostatakarzinoms hängt vom Tumor-Typ ab und davon, wie stark sich Gewebearchitektur und Zellen vom normalen Ursprungsgewebe in der Prostata unterscheiden: Bei geringen Abweichungen spricht man von einem hoch differenzierten (= wenig entdifferenzierten) Tumor, bei starken Abweichungen von einem schlecht differenzierten (= stark entdifferenzierten) Tumor.

Und die Malignität des Tumors steigt mit seiner Entdifferenzierung. Diese zeigt sich an unregelmäßigen Zellen und einem ungeordneten Wachstumsmuster (z.B. kribriform = siebförmig). Mikroskopisch und mit verschiedenen Spezialverfahren lassen sich somit zahlreiche Unterformen des Prostatakarzinoms voneinander abgrenzen.

Ziel des Grading (von engl. to grade = abstufen) ist, die Unterschiede zwischen Karzinom und normalem Gewebe systematisch zu erfassen und damit den Malignitätsgrad (das Ausmaß der Bösartigkeit) zu bestimmen. Hierzu wurden einige Einteilungen („Grading-Systeme“) entwickelt. Außer dem TNM-Grading gelten sie nur für Adenokarzinome und berücksichtigen Gewebemuster und Zell-Befunde in unterschiedlichem Ausmaß:

TNM-Grading: Das TNM-System (s. Wachstum und Ausbreitung) beinhaltet auch eine Einteilung in hoch (G1), mäßig (G2) und schlecht (G3-4) differenzierte Prostatakarzinome.

Gleason-Score: Die Einteilung nach Gleason ist am weitesten verbreitet und soll bei allen gewöhnlichen Prostatakarzinomen angewendet werden. Darin sind fünf verschiedene Wachstumsmuster genau beschrieben und nach steigender Abweichung vom normalen Gewebe von 1 (= gering) bis 5 (= stark) bewertet (s. Abb.). Die Vergabe der Punktzahl (engl. score) geschieht getrennt für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (weitere) Muster. Im Gleason-Score werden dann die Summe und die Einzelwertungen angegeben: Zum Beispiel Muster 2 plus Muster 3 gleich Gleason-Score 5, abgekürzt 5(2+3). Der niedrigste Malignitätsgrad hat demnach einen Gleason-Score von 2(1+1), der höchste einen von 10(5+5).

Abbildung: Die fünf Wachstumsmuster des Adenokarzinoms der Prostata nach dem modifizierten Gleason-Grading von 2005 (schematisiert nach D. F. Gleason, Human Pathology 1992 3: 273-279, J. I. Epstein et al., Am. J. Surg. Pathol. 2005 29: 1228-1242, und B. Helpap et al., Urologe 2007 46: 59-62)

Normale Prostata und fünf Muster von Prostatakrebs nach Gleason

Weitere Grading-Systeme: Vor allem, um neben der Abweichung des Gewebewachstums auch Veränderungen der Zellen zu erfassen, wurden weitere Systeme entwickelt. Gebräuchlich sind zum Beispiel die Einteilungen nach

  • Anderson: Grad 1-4 nach abnehmendem Drüsenanteil.
  • Mostofi (alte WHO-Einteilung): Grad 1-3(4) nach zunehmender Entdifferenzierung (Abweichungen in Drüsenmuster und Zellkernen).
  • WHO (neu, 2002): Score 1-5 nach zunehmender Entdifferenzierung der Drüsen plus Score 1-3 nach zunehmenden Zellkernabweichungen. Daraus ergeben sich als Summen die WHO-Grade 2-8.
  • Dhom, Müller und Helpap (Pathologisch-urologischer Arbeitskreis Prostatakarzinom): GI bis GIII nach zunehmender Entdifferenzierung (Dhom). Score 0-3 nach zunehmender Gewebeabweichung plus Score 0-2 nach zunehmenden Zellkernabweichungen; eine Summe von 0-1 ergibt GI, von 2-3 GII und von 4-5 GIII (Müller). Nach speziellen Zellkernveränderungen weitere Unterteilung aller Grade in a und b (GIa bis GIIIb, Helpap).

So kompliziert die neuen Systeme der WHO und von Helpap auch scheinen, sie berücksichtigen im Gegensatz zum Gleason-Grading nicht nur Veränderungen des Gewebemusters, sondern auch Abweichungen der Zellen. Dies zielt darauf ab, den Krankheitsverlauf besser als mit dem Gleason-Score vorherzusagen, vor allem bei mittleren Malignitätsgraden. Eine Gegenüberstellung dieser Grade mit abgeleiteten Diagnosen zeigt die folgende Tabelle. Danach haben die ersten beiden Formen im Gegensatz zum High-grade-Prostatakarzinom eine günstige Prognose (s. Stadien und Prognose).

Tabelle: Vergleich zwischen verschiedenen Grading-Systemen beim Prostatakarzinom mit Diagnosen (nach B. Helpap et al., Urologe 2002 42: 121-127 und Urologe 2007 46: 59-62)

Prostatakarzinom (= PC) 

Gleason-Score 

WHO (2002) 

Helpap 

Low grade PC

2-4

2

GIa-b

(niedriggradig, hoch differenziert)

 

 

 

Intermediate grade PC

5-7a (7a=3+4)

3-4

GIIa

(mäßiggradig, mäßig differenziert)

 

 

 

High grade PC

7b (=4+3)

5-6

GIIb

(hochgradig, mäßig bis wenig differenziert)

 

 

 

High grade PC

8-10

7-8

GIIIa-b

(hochgradig, wenig differenziert bis undifferenziert) 

 

 

 

Zahlreiche weitere Veränderungen am Gewebe (z.B. Rate des Zellverlusts = der Apoptose) und an den Zellen (z.B. bestimmte Antigene und aktivierte Gene) lassen sich bestimmen. Manche davon können als so genannte Biomarker Zusatzinformationen, auch zur Prognose liefern, wurden aber noch nicht allgemein in das Grading aufgenommen.

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.03, März 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 17.02.2012

Letzte Änderung am 13.07.2015