Hormontherapie des Prostatakarzinoms

Bei fortgeschrittenem Prostatakrebs kann eine der vielen Formen des Androgenentzugs helfen. Er erfolgt meist medikamentös mit einem LH-RH-Analogon, manchmal in Kombination mit einem Antiandrogen.

Das Wachstum und die Funktion normaler Prostatazellen sind abhängig von Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen). Die Androgene, deren Hauptvertreter das Testosteron ist, werden zum größten Teil in den Hoden unter dem Einfluss des Hormons LH gebildet. Ein kleiner Teil stammt auch aus den Nebennieren (Näheres zu allen Hormonen und ihrer Regulation im nächsten Bild und unter Geschlechtshormone).

Auch für das Wachstum bösartiger Prostatazellen spielen Androgene eine wichtige Rolle (s. Abschnitt Ursachen). Dass ihre künstliche Absenkung bei fortgeschrittenem Prostatakrebs wirksam ist, wurde 1941 erstmals beschrieben, und Charles Huggins bekam später den Nobelpreis für diese Entdeckung. Zu erreichen ist das Ziel auf zwei Wegen, die man beide als Androgenentzug (oder ADT = Androgendeprivationstherapie) bezeichnet, unabhängig von der dann noch vorhandenen Androgenmenge: Entweder durch Absenken der Androgenproduktion mittels Orchiektomie (Entfernung der Hoden), LH-RH-Analoga, LH-RH-Antagonisten und Östrogenen, oder aber durch Hemmung der Androgenwirkung mit Antiandrogenen (alle siehe nächste Abschnitte, Ansatzpunkte siehe Bild).

Krebstherapie durch Hormonabsenkung bei Prostatakrebs

Wirkung einer Hormontherapie bei Prostatakrebs.

Eingesetzt wird die Hormontherapie hauptsächlich bei fortgeschrittenem Prostatakrebs (Näheres dazu siehe unten). Dabei hat sie folgende Wirkungen: Sie verzögert die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung, verhindert schwere Komplikationen des Tumors und lindert die Beschwerden. Zunächst zu den verschiedenen Methoden des Androgenentzugs:

Bilaterale Orchiektomie

Hierunter versteht man die Entfernung beider Hoden, die chirurgische Kastration. Sie ist die älteste Form der Hormontherapie und wird heute noch vereinzelt durchgeführt, meist als subkapsuläre Orchiektomie, als Ausschälung des Androgen-produzierenden Gewebes unter Belassung von Hodenhüllen und Nebenhoden. Dadurch sinkt der Testosteron-Blutspiegel auf das so genannte Kastrationsniveau von weniger als 50ng/dl.

Vorzüge sind die geringen Kosten, der relativ einfache Eingriff, die rasche und dauerhafte Hormonsenkung sowie die geringe Notwendigkeit häufiger Arztbesuche. Als Nachteile gelten die im Vergleich zum medikamentösen Androgenentzug (s. nächste Abschnitte) größere psychische Belastung, die Tatsache, dass der Eingriff irreversibel, das heißt nicht rückgängig zu machen ist, sowie mögliche Komplikationen des operativen Eingriffs. Er kommt deshalb heute nur noch in Sonderfällen zum Einsatz (z.B. zur raschen Linderung von Schmerzen durch Metastasen). Zu den Nebenwirkungen s. Androgenentzugssyndrom.

LH-RH-Analoga

LH-RH-Analoga sind Medikamente, die gleich wirken wie LH-RH (analog zu diesem), weshalb man sie auch LHRH-Agonisten (Wettbewerber) nennt. Ihre kontinuierliche Anwendung führt zunächst zu einer Ausschüttung von LH aus der Hypophyse und damit zu einem Anstieg des Androgenspiegels (flare-up-Phänomen, nach 2-3 Tagen für etwa 7 Tage; vgl. Abbildung oben). Wegen der Dauerstimulation der Hypophyse kommt es dann jedoch zur so genannten medikamentösen Kastration: Die LH-RH-Rezeptorenzahl der Hypophyse nimmt ab, so dass sie gegen LH-RH unempfindlich wird, die Freisetzung von LH abfällt und der Androgenspiegel nach 2-4 Wochen auf Kastrationsniveau sinkt (Testosteron weniger als 50ng/dl).

Die Wirkstoffe werden in Form von Depots unter die Haut oder in die Muskulatur gespritzt. Alle Präparate weisen ähnliche oder gleiche Wirkqualitäten auf. Sie unterscheiden sich jedoch in der Wirkdauer des Depots (ein, zwei, drei, sechs oder zwölf Monate) und damit in der Zahl der pro Jahr nötigen Spritzen. Daneben gibt es Unterschiede in der Darreichungsform (z.B. flüssige Suspension oder festes Stäbchen = Implantat), die die Dicke der zum Spritzen nötigen Nadel bestimmt. Wegen des anfänglichen Androgenanstiegs kann in den ersten 2-4 Wochen zusätzlich ein Antiandrogen (s. unten) gegeben werden, vor allem bei weit fortgeschrittenem Tumor.

Die Behandlung mit LH-RH-Analoga gilt heute als Standard bei allen Formen der Hormontherapie. Sie ist gleich wirksam wie die Orchiektomie, im Gegensatz zu dieser jedoch reversibel (rückgängig zu machen), das heißt nach Absetzen der LH-RH-Analoga kommt die Androgenproduktion bei den meisten Männern wieder in Gang. Zusätzlich entfällt die mit der Entfernung der Hoden verbundene psychische Belastung. Ansonsten sind die möglichen Nebenwirkungen vergleichbar (s. unten).

LH-RH-Antagonisten

Diese Medikamente sind die „Gegenspieler“ des natürlichen LH-RH: Sie blockieren dessen Rezeptoren an der Hypophyse (vgl. Abbildung oben). Nach ersten Studien scheinen sie gleich wirksam zu sein wie LH-RH-Analoga. Im Unterschied zu diesen haben sie keinen anfänglichen Androgenanstieg, aber einen schnelleren Abfall der Androgene auf Kastrationsniveau zur Folge, und sind nur als 1-Monats-Depot verfügbar. Ihr Einsatz ist derzeit begrenzt, auch wegen möglicher schwerer Allergien und des Fehlens von Langzeitergebnissen. Die sonstigen Nebenwirkungen entsprechen nach derzeitigem Wissensstand denen der LH-RH-Analoga und der Orchiektomie (s. unten).

Östrogene

Östrogene (weibliche Geschlechtshormone) werden in geringer Menge auch beim Mann gebildet und sind für seinen Köper sehr wichtig (s. auch Geschlechtshormone). In höherer Dosis zur Behandlung eingesetzt wirken sie über verschiedene Mechanismen, unter anderem über eine Hemmung der LH-RH-Freisetzung und somit eine Senkung des Androgenspiegels auf Kastrationsniveau nach 3-9 Wochen (vgl. Abbildung oben). Sie waren die erste Möglichkeit der medikamentösen Kastration als Ersatz für die Orchiektomie und erwiesen sich als gleich wirksam. Neben den erwarteten Nebenwirkungen (s. unten) traten jedoch dosisabhängig auch vermehrt solche des Herz-Kreislauf-Systems auf, so dass man Östrogene heute kaum noch verwendet.

Antiandrogene

Alle Antiandrogene blockieren die Rezeptoren der Androgene an den Zielzellen und verhindern so deren Wirkungen (vgl. Abbildung oben). Sie werden als Tabletten verabreicht und nach ihrer Struktur in steroidale und nicht steroidale Antiandrogene unterteilt:

Steroidale Antiandrogene: Diese Wirkstoffe enthalten ein so genanntes Steroid-Grundgerüst. Sie blockieren die Wirkung der Androgene und senken zusätzlich deren Blutspiegel, indem sie die LH-Freisetzung aus der Hypophyse hemmen. Von den verfügbaren Wirkstoffen ist das Cyproteronacetat (CPA) am besten untersucht: Der Androgenspiegel fällt rasch auf etwa ein Viertel, aber nicht auf Kastrationsniveau. Dennoch sind die Nebenwirkungen ähnlich wie bei der Orchiektomie (s. unten), wobei Libidoverlust und erektile Dysfunktion häufig auftreten, die Gynäkomastie dagegen nur selten vorkommt. CPA alleine scheint schwächer wirksam zu sein als LH-RH-Analoga und Orchiektomie, aber ähnlich wie nicht steroidale Antiandrogene (s. nächster Absatz). Eingesetzt wird es vor allem zu Beginn einer LH-RH-Analoga-Therapie (wegen des anfänglichen Androgenanstiegs, s. oben) sowie – in geringerer Dosis – zur Verhinderung von Hitzewallungen bei anderweitiger Hormontherapie.

Nicht steroidale Antiandrogene: Sie blockieren nur die Wirkung der Androgene. Betroffen ist auch jene am Gehirn, die normalerweise dafür sorgt, dass weniger LH ausgeschüttet und damit die Produktion der Androgene gebremst wird (s. auch Geschlechtshormone). Der Androgenspiegel kann deshalb leicht steigen, bleibt aber meist gleich. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich von denen der Orchiektomie und der anderen Medikamente (s. nächster Absatz): LibidoErektion, körperliche Leistung und Knochendichte sollen meist nicht beeinträchtigt werden. Häufig kommt es aber zu Schmerzen und Vergrößerungen der Brustdrüse. Die vorbeugende Bestrahlung der Brustdrüse gilt hier als wirksame Therapie. Weitere Nebenwirkungen hängen vom Wirkstoff ab. Verwendet werden diese Medikamente vor allem als Monotherapie, bei der maximalen Androgenblockade (beide s. nächste Absätze) sowie zu Beginn einer Therapie mit LH-RH-Analoga (s. oben).

Androgenentzugssyndrom

Unter diesem Begriff fasst man die Nebenwirkungen der Hormonsenkung zusammen. Je nach Methode und Wirkstoff können verschiedene unerwünschte Wirkungen auftreten (s. auch in den vorherigen Absätzen). Über die häufigsten und ihre Behandlungsmöglichkeiten soll der Patient aufgeklärt werden:

  • Hitzewallungen (engl. hot flush, hot flash) und Schweißausbrüche. Behandlung: Medikamente (z.B. Cyproteronacetat, ein Antiandrogen, s. auch oben)
  • Verlust der Libido („Lust“)
  • Erektionsstörungen. Behandlung s. erektile Dysfunktion
  • Schmerzen und Vergrößerung (Gynäkomastie) der Brustdrüse (hauptsächlich bei der Therapie mit Antiandrogenen, s. oben). Behandlung: Vorbeugende Bestrahlung, Operation, evtl. Medikamente
  • Gewichtszunahme, Muskelabbau, Veränderungen des Stoffwechsels; können das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen. Behandlung: Bewegung, Muskeltraining, Ernährungsumstellung
  • Blutarmut (Anämie); kann unter anderem zu Schwäche, Müdigkeit und Luftnot führen. Behandlung: Bluttransfusion, evtl. Medikamente
  • Knochenabbau (Osteoporose); erhöht das Risiko für Knochenbrüche. Behandlung: Bewegung, Training, Kalzium, Vitamin D, Medikamente

Umfang und Art des Androgenentzugs

Monotherapie: Üblicherweise wird anfangs nur ein Verfahren angewendet (Monotherapie), meist als kontinuierlicher Androgenentzug mit einem LH-RH-Analogon, seltener mittels Orchiektomie, LH-RH-Antagonisten oder eines nicht steroidalen Antiandrogens. Wegen der Nebenwirkungen, auch bezüglich der Sexualfunktion, wurden andere Behandlungsmöglichkeiten untersucht wie der intermittierende und aufgeschobene Androgenentzug (s. nächste Absätze).

Maximale Androgenblockade (MAB): Sie bezeichnet man auch als komplette Androgenblockade (engl. complete androgen blockade, CAB). Dabei wird nicht nur die Androgenproduktion in den Hoden ausgeschaltet, sondern auch die Wirkung der restlichen, in den Nebennieren gebildeten Androgene blockiert (5-10%, s. auch Geschlechtshormone). In der Regel beinhaltet die MAB eine Kombination aus einem LH-RH-Analogon und einem nicht steroidalen Antiandrogen. Studien sprechen dafür, dass bei der MAB mehr Nebenwirkungen auftreten als bei der Monotherapie.

Triple-Therapie (von engl. triple = dreifach): Umstrittene Behandlung mit einer Kombination aus LH-RH-Analogon, nicht steroidalem Antiandrogen und 5-alpha-Reduktase-Hemmer, wobei man die ersten beiden nach dem Ansprechen auf die Therapie weglässt und bei Fortschreiten des Tumors wieder gibt, also intermittierend einsetzt.

Kontinuierlicher oder intermittierender Androgenentzug? Die Wirkung des kontinuierlichen Androgenentzugs (engl. continuous androgen deprivation, CAD) lässt mit der Zeit nach, der Tumor wird Androgen-unabhängig (s. unten). Der intermittierende (zeitweise unterbrochene) Androgenentzug (engl. intermittent androgen deprivation, IAD), der naturgemäß nach einer Orchiektomie nicht möglich ist, hat zum Ziel, diese Zeit zu verlängern und zugleich die Nebenwirkungen (z.B. auf die Sexualfunktion) zu vermindern. Dazu legt man eine untere und eine obere Grenze für den PSA-Wert fest und führt den Androgenentzug nur so lange durch, bis der PSA-Wert die untere Grenze erreicht hat. Sollte der Wert wieder steigen und die obere Grenze überschreiten, wird die Therapie fortgeführt. Damit bleibt im Schnitt die Hälfte der Zeit therapiefrei, in der der Androgenspiegel wieder ansteigt, die Nebenwirkungen zurückgehen und die Lebensqualität steigt. Derzeit gilt der intermittierende Androgenentzug als ähnlich wirksam wie der kontinuierliche. Einige wichtige Fragen sind jedoch noch ungeklärt, und es liegen noch keine Langzeitdaten vor (z.B. zur Überlebenszeit).

Sofortiger oder aufgeschobener Androgenentzug: Der optimale Zeitpunkt zum Beginn einer Hormontherapie ist bislang noch nicht in allen Fällen klar. Es stellt sich zum Beispiel die Frage, ob diese bei einem Patienten mit Prostatakrebs, der bereits Metastasen gebildet hat, aber noch keine Krankheitszeichen verursacht, gefahrlos aufgeschoben werden kann, um die Nebenwirkungen der Therapie vorerst zu vermeiden.

Unterstützende (neoadjuvante und adjuvante) Hormontherapie: Sie wird im Zusammenhang mit einer anderen Erstbehandlung eingesetzt und ist bereits in den Abschnitten radikale Prostatektomie und Strahlentherapie beschrieben.

Hormontherapie beim nicht metastasierten Prostatakarzinom

Bei Prostatakrebs ohne Metastasen (Tochtergeschwülste) spricht man je nach dessen örtlicher Ausdehnung von einem lokal begrenzten oder von einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (T1-2 N0 M0 bzw. T3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Abschnitt Wachstum und Ausbreitung). Hier empfiehlt sich eine kurative (auf Heilung zielende) Behandlung (aktive Überwachung, radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie; s. dazu auch den Abschnitt Behandlungsplanung). Zur Hormontherapie im Zusammenhang mit der Operation siehe Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter adjuvante Therapie. Zur Hormontherapie im Zusammenhang mit der Strahlentherapie siehe dort unter lokal begrenztes Prostatakarzinom und lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom.

Entscheidet sich ein Patient mit einem lokal begrenzten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom nicht für eine kurative, sondern für eine palliative (lindernde) Therapie, kann man sofort eine Hormontherapie einleiten oder ihn zunächst abwartend beobachten (Näheres zur Aufklärung und Entscheidungsfindung s. Abschnitt abwartendes Beobachten).

Lehnt ein Patient mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom eine kurative Therapie ab, kann ihm nach ausführlicher Aufklärung eine Hormontherapie angeboten werden. Soll ein Patient mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor eine solche Therapie erhalten, kann er mittels chirurgischer oder medikamentöser Kastration (z.B. mit bilateraler Orchiektomie, LH-RH-Analogon, LH-RH-Antagonist, alle s.o.) oder mit einem Antiandrogen (z.B. Bicalutamid 150mg pro Tag) behandelt werden.

Hormontherapie beim metastasierten Prostatakarzinom

Von einem metastasierten Prostatakarzinom spricht man, wenn die regionären (örtlichen) Lymphknoten befallen sind (N1) oder wenn Metastasen (Tochtergeschwülste) in entfernten Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers vorhanden sind (M1; zum TNM-System s. Abschnitt Wachstum und Ausbreitung).

Ein Lymphknotenbefall lässt sich durch eine Lymphadenektomie (Entnahme) bei der radikalen Prostatektomie oder in einem gesonderten Eingriff mit anschließender histologischer (feingeweblicher) Untersuchung nachweisen. Ist dies der Fall und liegen keine weiteren Metastasen vor (pN1 M0), kommen als lokale Behandlung des Tumors die radikale Prostatektomie oder die Strahlentherapie infrage und als systemische (allgemeine) Behandlung die sofortige oder aufgeschobene Hormontherapie (s. dazu auch den Abschnitt „Behandlungsplanung“ unter Lymphknotenbefall). Die Auswahl ist individuell zu treffen, weil es derzeit keinen verlässlichen Vergleich dieser Verfahren gibt, weder alleine noch in Kombination. Gleiches gilt, wenn eine Entnahme nicht möglich ist und das Befallsrisiko als hoch eingeschätzt wird. Bei einem bereits klinisch erkennbaren Lymphknotenbefall (cN1, z.B. mit bildgebenden Verfahren) ist mit Metastasen auch an anderen Stellen zu rechnen (M1, s. übernächster Absatz). Mehr zur Hormontherapie beim Lymphknotenbefall ohne weitere Metastasen siehe Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter adjuvante Therapie und Abschnitt „Strahlentherapie“ unter Lymphknotenbefall.

Bei einem Rezidiv (Wiederauftreten) des Prostatakarzinoms nach kurativer (auf Heilung zielender) Erstbehandlung kann auch eine Hormontherapie infrage kommen. Siehe hierzu die Abschnitte „Behandlungsplanung“ unter rezidiviertes Prostatakarzinom, „Radikale Prostatektomie“ unter Rezidivtherapie sowie „Strahlentherapie“ unter Rezidivtherapie.

Bei einem metastasierten Prostatakarzinom sollen die Patienten über die Hormontherapie aufgeklärt werden, vor allem darüber, dass sie palliativ (lindernd) ist, dass sie die Lebensqualität beeinträchtigen kann, welche unerwünschten Wirkungen möglich sind und dass bei sofortiger Therapie sich zwar die Zeit bis zum Fortschreiten des Tumors (das progressionsfreie Überleben) verlängert, aber noch unklar ist, ob dies auch für die Zeit bis zum Tod (das Gesamtüberleben) gilt.

Patienten, die bereits Symptome (Krankheitszeichen) haben, soll dann eine (sofortige) Hormontherapie empfohlen werden, Patienten ohne Symptome kann die (sofortige oder aufgeschobene) Hormontherapie angeboten werden (s. hierzu auch den Abschnitt „Behandlungsplanung“ unter Fernmetastasen). Ist ein Androgenentzug angezeigt, soll er operativ (mit bilateraler Orchiektomie s. oben) oder mit Medikamenten erfolgen (LH-RH-Analoga, LH-RH-Antagonisten, keine Monotherapie mit steroidalen Antiandrogenen; alle s. oben).

Alternativ kann Patienten mit metastasiertem Prostatakrebs eine Therapie mit einem nicht steroidalen Antiandrogen angeboten werden (s. oben). Sie sollen zuvor darüber aufgeklärt werden, welche Nebenwirkungen möglich sind, dass im Vergleich zur Hormonsenkung das sexuelle Interesse und die körperliche Leistungsfähigkeit weniger beeinträchtigt werden und dass bei dieser Behandlung die Gesamtüberlebenszeit kürzer ist. Letzteres könnte auch nur für Patienten mit ausgedehnten Metastasen gelten.

Die maximale Androgenblockade (MAB, s. oben) kann als Erstbehandlung zum Einsatz kommen. Studien weisen auf einen kleinen Überlebensvorteil im Vergleich zur Monotherapie mit Hormonsenkung hin, jedoch bei mehr Nebenwirkungen. Ebenso kann nach Aufklärung über die noch fehlenden Langzeitdaten ein intermittierender Androgenentzug (IAD, s. oben) durchgeführt werden.

Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie

Prostatakrebs spricht in den meisten Fällen (80-90%) zunächst auf die Hormontherapie an, erkennbar an einer Besserung der Beschwerden, einer Verkleinerung des Tumors und dem Abfall von PSA-Wert und Testosteron-Blutspiegel (auf Kastrationsniveau von weniger als 50ng/dl). Aus noch nicht restlos geklärten Gründen schreitet er trotzdem nach einigen Jahren fort, was sich am Wiederanstieg des PSA-Werts oder an Krankheitszeichen, meist Knochenschmerzen zeigt.

Obwohl der Tumor zuvor offenbar nicht vollständig beseitigt war, spricht man hier dennoch von einem Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung), und zwar bei einem PSA-Wiederanstieg von einem biochemischen Rezidiv (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten), beim Weiterwachsen am ursprünglichen Ort von einem Lokalrezidiv (Tumorrezidiv) und beim Wachstum von Metastasen in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers von einem systemischen Rezidiv.

Weil der Tumor bei unterdrücktem Androgenspiegel fortschreitet, nennt man ihn Androgen-unabhängiges oder Androgen-insensitives Prostatakarzinom. Dennoch reagiert er meist noch auf Änderungen des Androgenentzugs und die Gabe anderer hormonwirksamer Medikamente, auf eine so genannte sekundäre Hormonmanipulation:

  • Maximale Androgenblockade (MAB, sofern noch nicht erfolgt, s. oben) mit einem LH-RH-Analogon (bzw. mittels Orchiektomie) und einem Antiandrogen
  • Maximale Antiandrogendosis (sofern noch nicht erfolgt)
  • Absetzen des Antiandrogens: Diese Wirkung nennt man Antiandrogen-Entzugssyndrom, der Mechanismus ist noch unklar
  • Weitere hormonwirksame Medikamente (z.B. Kortikosteroide, evtl. Ketoconazol, Aminoglutethimid, Östrogene, Somatostatin-Analoga u.a.)

Spricht der Tumor nicht mehr auf diese Maßnahmen an, gilt er als kastrationsresistentes Prostatakarzinom (CRPC, früher auch hormonrefraktäres = Hormon-unempfindliches Prostatakarzinom, HRPC). Es sollte nur so genannt werden, wenn der Testosteron-Blutspiegel auf Kastrationsniveau liegt (weniger als 50ng/dl), wenn der PSA-Wert dreimal in Folge im Abstand von jeweils einer Woche angestiegen ist, wobei zwei Werte mindestens 50% über dem Nadir (Tiefpunkt) liegen müssen und der Höchstwert über 2ng/ml beträgt, wenn das Antiandrogen für mindestens 4 Wochen abgesetzt oder ein anderes hormonwirksames Medikament gegeben wurde und wenn mindestens zwei Metastasen neu aufgetreten sind oder sich vergrößert haben.

Behandlung bei fortschreitendem Prostatakrebs unter Hormonsenkung: Zuerst soll der Testosteron-Spiegel kontrolliert werden, um zu prüfen, ob die bisherige Behandlung die Androgene ausreichend unterdrückt hat und der Tumor tatsächlich Androgen-unabhängig ist. Dann soll der Patient darüber aufgeklärt werden, dass eine Heilung nicht möglich ist, eine sekundäre Hormonmanipulation (s.o.) oder eine zusätzliche Chemotherapie die Beschwerden lindern kann, eine Chemotherapie oder eine Zweitlinientherapie mit Abirateron (beide s. Abschnitt Chemotherapie) die Überlebenszeit im Schnitt um einige Monate verlängert, die Behandlungen Nebenwirkungen haben können und die Auswirkungen auf die Lebensqualität unzureichend untersucht sind. Bei der Therapieentscheidung sollen bedacht werden: Beschwerden, Begleiterkrankungen, Lebenserwartung, Lebensqualität und Wünsche des Betroffenen, Nebenwirkungen der einzelnen Therapien, Geschwindigkeit des Fortschreitens des Tumors sowie Lokalisation von Metastasen und Tumorlast (Krebsmenge). Für die Erstlinientherapie (erste weitere Behandlung) gilt folgendes:

Erstlinientherapie bei Patienten ohne Beschwerden: Man kann dem Patienten das Abwarten unter dem bisherigen Androgenentzug und die sekundäre Hormonmanipulation (s.o.) anbieten. Wie sich das Absetzen des Androgenentzugs auswirkt, ist noch nicht ausreichend untersucht. Der Patient soll vor der Entscheidung darüber aufgeklärt werden, dass es sich um palliative (lindernde) Behandlungen handelt, dass eine maximale Androgenblockade (s. oben) zusätzliche Nebenwirkungen hat und dass für die sekundäre Hormonmanipulation ohne vorherige Chemotherapie eine Verlängerung des Überlebens nicht nachgewiesen ist. Man kann ihm auch eine Chemotherapie anbieten, wenn der PSA-Wert rasch ansteigt (Verdoppelungszeit = PSA-DT unter 3 Monaten), wenn das Fortschreiten mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen wurde oder wenn der Patient bei steigendem PSA-Wert diese Behandlung wünscht. Es ist jedoch nicht erwiesen, dass eine frühe Chemotherapie, die beginnt, solange noch keine Beschwerden vorliegen, ein längeres Überleben zur Folge hat, als wenn man sie erst bei Symptomen einleitet (Weiteres s. Abschnitt Chemotherapie).

Erstlinientherapie bei Patienten mit Beschwerden: Die Behandlungsmöglichkeiten und das weitere Vorgehen sollen von Ärzten aller betroffenen Fachdisziplinen besprochen und festgelegt werden. Der Patient soll vor der Entscheidung darüber aufgeklärt werden, dass es sich um palliative (lindernde) Behandlungen handelt, die Therapien nur bei einem Teil der Patienten zu einer Linderung der Beschwerden oder einer Lebensverlängerung führen und eine Chemotherapie mehr Nebenwirkungen hat als eine Hormontherapie oder die Gabe von Kortikosteroiden. Je nach Befund kann man anbieten:

Bei Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom, bei denen der Androgenentzug versagt hat, eine Chemotherapie aber noch nicht angezeigt ist, und die keine oder nur milde Beschwerden haben, kann auch eine Behandlung mit Abirateron (ein Hemmstoff für die Bildung von Androgenen und Östrogenen) infrage kommen.

Quellen (u.a.)

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Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 05.12.2013

Letzte Änderung am 19.11.2015