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Bei fortgeschrittenem Prostatakrebs kann eine der vielen Formen des Androgenentzugs helfen. Er erfolgt meist mit einem LH-RH-Analogon, manchmal in Kombination mit einem Antiandrogen.

Das Wachstum und die Funktion normaler Prostatazellen sind abhängig von Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen); ohne diese sterben sie ab. Die Androgene, deren Hauptvertreter das Testosteron ist, werden zum größten Teil in den Hoden unter dem Einfluss des Hormons LH gebildet. Ein kleiner Teil stammt auch aus den Nebennieren (Näheres zu allen Hormonen und ihrer Regulation im nächsten Bild und unter Geschlechtshormone).

Auch für das Wachstum bösartiger Prostatazellen spielen Androgene eine wichtige Rolle (s. Ursachen des Prostatakarzinoms). Dass ihre künstliche Absenkung bei fortgeschrittenem Prostatakrebs wirksam ist, wurde 1941 erstmals beschrieben, und Charles Huggins bekam später den Nobelpreis für diese Entdeckung. Zu erreichen ist das Ziel auf zwei Wegen, die man beide als Androgenentzug (oder ADT = Androgendeprivationstherapie) bezeichnet, unabhängig von der dann noch vorhandenen Androgenmenge: Entweder durch Absenken der Androgenproduktion mittels Orchiektomie (Entfernung der Hoden), LH-RH-Analoga, LH-RH-Antagonisten und Östrogenen oder aber durch Hemmung der Androgenwirkung mit Antiandrogenen (alle siehe nächste Abschnitte, Ansatzpunkte siehe Bild).

Eingesetzt wird die Hormontherapie hauptsächlich bei fortgeschrittenem Prostatakrebs (Näheres dazu siehe unten). Dabei hat sie nach derzeitigem Wissen folgende Wirkungen: Sie verzögert die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung, verhindert schwere Komplikationen des Tumors und lindert die Beschwerden. Zunächst zu den verschiedenen Methoden des Androgenentzugs:

Hierunter versteht man die Entfernung beider Hoden, die chirurgische Kastration. Sie ist die älteste Form der Hormontherapie und wird heute noch vereinzelt als subkapsuläre Orchiektomie durchgeführt, als Ausschälung des Androgen-produzierenden Gewebes unter Belassung von Hodenhüllen und Nebenhoden. Dadurch sinkt der Testosteron-Blutspiegel auf das so genannte Kastrationsniveau von weniger als 50ng/dl.

Vorzüge sind die geringen Kosten, der relativ einfache Eingriff, die rasche und dauerhafte Hormonsenkung sowie die geringe Notwendigkeit häufiger Arztbesuche. Als Nachteile gelten die im Vergleich zum medikamentösen Androgenentzug (s. nächste Abschnitte) größere psychische Belastung, die Tatsache, dass der Eingriff irreversibel, das heißt nicht rückgängig zu machen ist, sowie Komplikationen des operativen Eingriffs. Er kommt deshalb heute nur noch in Sonderfällen zum Einsatz (z.B. zur raschen Linderung von Schmerzen durch Metastasen).

Die Nebenwirkungen der Hormonsenkung fasst man unter dem Begriff Androgenentzugssyndrom zusammen, worüber die Patienten aufgeklärt werden sollen. Am häufigsten sind:

• Hitzewallungen (engl. hot flush, hot flash) und Schweißausbrüche. Behandlung: Medikamente (z.B. Cyproteronacetat, ein Antiandrogen, s. auch unten)
• Verlust der Libido („Lust“)
• Erektionsstörungen. Behandlung s. erektile Dysfunktion
• Schmerzen und Vergrößerung (Gynäkomastie) der Brustdrüse (hauptsächlich bei der Therapie mit Antiandrogenen, s.u.). Behandlung: Medikamente, evtl. vorbeugende Bestrahlung, Operation
• Gewichtszunahme, Muskelabbau und andere Veränderungen des Stoffwechsels; können das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen. Behandlung: Bewegung, Training, Ernährungsumstellung
• Blutarmut (Anämie); kann unter anderem zu Schwäche, Müdigkeit und Luftnot führen. Behandlung: Bluttransfusion, evtl. Medikamente
• Knochenabbau (Osteoporose); erhöht das Risiko für Knochenbrüche. Behandlung: Training, Kalzium, Vitamin D, Medikamente
  
  

LH-RH-Analoga sind Medikamente, die gleich wirken wie LH-RH (analog zu diesem), weshalb man sie auch LHRH-Agonisten (Wettbewerber) nennt. Ihre kontinuierliche Anwendung führt zunächst zu einer Entleerung von LH aus der Hypophyse und damit zu einem Anstieg des Androgenspiegels (flare-up-Phänomen, nach 2-3 Tagen für etwa 7 Tage). Wegen der Dauerstimulation der Hypophyse kommt es dann jedoch zur so genannten medikamentösen Kastration: Die LH-RH-Rezeptorenzahl der Hypophyse nimmt ab, so dass sie gegen LH-RH unempfindlich wird, die Freisetzung von LH abfällt und der Androgenspiegel nach 2-4 Wochen auf Kastrationsniveau sinkt.

Die Wirkstoffe (Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, Buserelin, Histrelin) werden in Form von Depots unter die Haut gespritzt. Alle Präparate weisen ähnliche oder gleiche Wirkqualitäten auf. Sie unterscheiden sich jedoch in der Wirkdauer des Depots (ein, zwei, drei, sechs oder zwölf Monate) und damit in der Zahl der pro Jahr nötigen Spritzen. Daneben gibt es Unterschiede in der Darreichungsform (z.B. flüssige Suspension oder festes Stäbchen = Implantat), die die Dicke der zum Spritzen nötigen Nadel bestimmt. Wegen des anfänglichen Androgenanstiegs sollte in den ersten 2-4 Wochen zusätzlich ein Antiandrogen (s.u.) gegeben werden, vor allem bei weit fortgeschrittenem Tumor.

Die Behandlung mit LH-RH-Analoga gilt heute als Standard bei allen Formen der Hormontherapie. Sie ist im Vergleich zur Orchiektomie gleich wirksam, im Gegensatz zu dieser jedoch reversibel (rückgängig zu machen), das heißt nach Absetzen der LH-RH-Analoga kommt die Androgenproduktion bei den meisten Männern wieder in Gang. Zusätzlich entfällt die mit der Entfernung der Hoden verbundene psychische Belastung. Ansonsten sind die möglichen Nebenwirkungen vergleichbar (s.o. unter Orchiektomie).

Diese neuen Medikamente sind die „Gegenspieler“ des natürlichen LH-RH: Sie blockieren dessen Rezeptoren an der Hypophyse. Nach ersten Studien scheinen sie gleich wirksam zu sein wie LH-RH-Analoga. Im Unterschied zu diesen haben sie keinen anfänglichen Androgenanstieg, aber einen schnelleren Abfall der Androgene auf Kastrationsniveau zur Folge, und sind nur als 1-Monats-Depot verfügbar. Ihr Einsatz ist derzeit begrenzt, auch wegen möglicher schwerer Allergien und des Fehlens von Langzeitergebnissen. Die sonstigen Nebenwirkungen entsprechen nach derzeitigem Wissensstand denen der LH-RH-Analoga und Orchiektomie (s. dort).

Östrogene (weibliche Geschlechtshormone) werden in geringer Menge auch beim Mann gebildet und sind für seinen Köper sehr wichtig (s. auch Geschlechtshormone). In höherer Dosis zur Behandlung eingesetzt, wirken sie über verschiedene Mechanismen, unter anderem über eine Hemmung der LH-RH-Freisetzung und somit eine Senkung des Androgenspiegels auf Kastrationsniveau nach 3-9 Wochen. Sie waren die erste Möglichkeit der medikamentösen Kastration als Ersatz für die Orchiektomie und erwiesen sich als gleich wirksam. Neben den erwarteten Nebenwirkungen (s. Orchiektomie) traten jedoch dosisabhängig auch vermehrt solche des Herz-Kreislauf-Systems auf, so dass man sie heute kaum noch verwendet.

Alle Antiandrogene blockieren die Rezeptoren der Androgene an den Zielzellen und verhindern so deren Wirkungen. Sie werden als Tabletten verabreicht und nach ihrer Struktur in steroidale und nicht steroidale Antiandrogene unterteilt:

Steroidale Antiandrogene: Neben der Blockierung der Androgenwirkung hemmen sie die LH-Freisetzung aus der Hypophyse und senken so auch den Blutspiegel der Androgene. Von den verfügbaren Wirkstoffen ist das Cyproteronacetat (CPA) am besten untersucht: Der Androgenspiegel fällt rasch auf etwa ein Viertel, aber nicht auf Kastrationsniveau. Dennoch sind die Nebenwirkungen ähnlich wie bei der Orchiektomie (s. dort), wobei Libidoverlust und erektile Dysfunktion häufig auftreten, die Gynäkomastie dagegen nur selten vorkommt. CPA alleine scheint schwächer wirksam zu sein als LH-RH-Analoga und Orchiektomie, aber ähnlich wie nicht steroidale Antiandrogene. Eingesetzt wird es vor allem zu Beginn einer LH-RH-Analoga-Therapie (wegen des anfänglichen Androgenanstiegs, s.o.) sowie - in geringerer Dosis - zur Verhinderung von Hitzewallungen bei anderweitiger Hormontherapie.

Nicht steroidale Antiandrogene (Bicalutamid, Flutamid, Nilutamid): Sie blockieren ausschließlich die Wirkung der Androgene. Betroffen ist auch die Wirkung der Androgene am Gehirn, die normalerweise dafür sorgt, dass weniger LH ausgeschüttet und damit die Produktion der Androgene gebremst wird (s. auch Geschlechtshormone). Der Androgenspiegel kann deshalb leicht steigen, bleibt aber meist gleich. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich von denen der Orchiektomie (s. dort) und der anderen Medikamente: Libido, Erektion, körperliche Leistung und Knochendichte sollen meist nicht beeinträchtigt werden. Häufig kommt es aber zu Schmerzen und Vergrößerungen der Brustdrüse, so dass eine vorbeugende Bestrahlung der Brustdrüse zu erwägen ist. Weitere Nebenwirkungen hängen vom Wirkstoff ab. Verwendet werden diese Medikamente vor allem als Monotherapie, in Kombination zur maximalen Androgenblockade (beide s. unten) sowie zu Beginn einer Therapie mit LH-RH-Analoga (s.o.).

Monotherapie: Üblicherweise wird anfangs nur ein Verfahren angewendet (Monotherapie), meist als kontinuierlicher Androgenentzug mit einem LH-RH-Analogon, seltener mittels Orchiektomie, LH-RH-Antagonisten oder eines nicht steroidalen Antiandrogens. Wegen der Nebenwirkungen, auch bezüglich der Sexualfunktion, wurden andere Behandlungsmöglichkeiten untersucht wie der intermittierende und aufgeschobene Androgenentzug (s. nächste Absätze).

Maximale Androgenblockade (MAB): Sie bezeichnet man auch als komplette Androgenblockade (engl. complete androgen blockade, CAB). Dabei wird nicht nur die Androgenproduktion in den Hoden ausgeschaltet, sondern auch die Wirkung der restlichen, in den Nebennieren gebildeten Androgene blockiert (5-10%, s. auch Geschlechtshormone). In der Regel beinhaltet die MAB eine Kombination aus einem LH-RH-Analogon und einem nicht steroidalen Antiandrogen. Studien weisen auf einen kleinen Überlebensvorteil im Vergleich zur Monotherapie hin, jedoch bei mehr Nebenwirkungen und damit einer geringeren Lebensqualität.

Triple-Therapie (von engl. triple = dreifach): Umstrittene Behandlung mit einer Kombination aus LH-RH-Analogon, nicht steroidalem Antiandrogen und 5-alpha-Reduktase-Hemmer, wobei man die ersten beiden nach dem Ansprechen auf die Therapie weglässt und bei Fortschreiten des Tumors wieder gibt, also intermittierend einsetzt.

Kontinuierlicher oder intermittierender Androgenentzug: Die Wirkung des kontinuierlichen Androgenentzugs (engl. continuous androgen deprivation, CAD) lässt mit der Zeit nach, der Tumor wird Androgen-unabhängig (s. unten). Der intermittierende (zeitweise unterbrochene) Androgenentzug (engl. intermittent androgen deprivation, IAD), der naturgemäß nach einer Orchiektomie nicht möglich ist, hat zum Ziel, diese Zeit zu verlängern und zugleich die Nebenwirkungen (z.B. auf die Sexualfunktion) zu vermindern. Dazu legt man eine untere und eine obere Grenze für den PSA-Wert fest und führt den Androgenentzug nur so lange durch, bis der PSA-Wert die untere Grenze erreicht hat. Sollte der Wert wieder steigen und die obere Grenze überschreiten, wird die Therapie fortgeführt. Damit bleibt im Schnitt die Hälfte der Zeit therapiefrei, in der der Androgenspiegel wieder ansteigt, die Nebenwirkungen zurückgehen und die Lebensqualität steigt. Derzeit gilt der intermittierende Androgenentzug als ähnlich wirksam wie der kontinuierliche. Einige wichtige Fragen sind jedoch noch ungeklärt, und es liegen noch keine Langzeitdaten vor (z.B. zur Überlebenszeit).

Sofortiger oder aufgeschobener Androgenentzug: Der optimale Zeitpunkt zum Beginn einer Hormontherapie ist bislang noch nicht in allen Fällen klar. Es stellt sich zum Beispiel die Frage, ob diese bei einem Patienten mit Prostatakrebs, der noch keine Krankheitszeichen verursacht, gefahrlos aufgeschoben werden kann, um die Nebenwirkungen der Therapie vorerst zu vermeiden.

Unterstützende (neoadjuvante und adjuvante) Hormontherapie: Sie wird im Zusammenhang mit einer anderen Erstbehandlung eingesetzt und ist bereits unter radikale Prostatektomie und Strahlentherapie beschrieben.

Bei einem lokal begrenzten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (ohne Metastasen, T1-2 N0 M0 bzw. T3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung), bei dem eine Operation durchgeführt wurde, kann eine Hormontherapie unter Umständen infrage kommen (Näheres s. unter radikale Prostatektomie in den Abschnitten adjuvante Therapie und Rezidivtherapie). Auch bei einer Strahlentherapie empfiehlt sich eine zusätzliche Hormontherapie eventuell bei lokal begrenztem Prostatakrebs, lokal fortgeschrittenem Tumor, Lymphknotenbefall und einem Rezidiv.

Liegt ein lokal begrenzter oder lokal fortgeschrittener Prostatakrebs vor, ist eine kurative Therapie die Regel (Behandlung mit Heilungsabsicht, also aktive Überwachung, radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie). Entscheidet sich der Patient aber für eine palliative (lindernde) Therapie, so kommen eine sofortige Hormontherapie oder das Abwarten in Betracht (Näheres zur Entscheidungsfindung s. abwartendes Beobachten).

Lehnt ein Patient mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom eine kurative Therapie ab, kann ihm nach ausführlicher Aufklärung eine Hormontherapie angeboten werden. Soll ein Patient mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor eine solche Therapie erhalten, kann er behandelt werden mittels chirurgischer oder medikamentöser Kastration (z.B. mit bilateraler Orchiektomie, LH-RH-Analogon, LH-RH-Antagonist, alle s.o.) oder mit einem Antiandrogen (z.B. Bicalutamid 150mg pro Tag).

Ein Befall der regionären (örtlichen) Lymphknoten lässt sich durch eine Entnahme bei der radikalen Prostatektomie oder in einem gesonderten Eingriff mit anschließender histologischer (feingeweblicher) Untersuchung nachweisen (pN1, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Ist dies der Fall, kommt als lokale Behandlung die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapie infrage, als systemische (allgemeine) Behandlung die sofortige oder aufgeschobene Hormontherapie. Die Auswahl muss individuell getroffen werden, weil es derzeit mangels Daten keinen verlässlichen Vergleich dieser Verfahren gibt, weder alleine noch in Kombination. Gleiches gilt, wenn eine Entnahme nicht möglich ist und das Befallsrisiko als hoch eingeschätzt wird. Bei einem bereits klinisch erkennbaren Lymphknotenbefall (cN1, z.B. mit bildgebenden Verfahren) ist mit Metastasen auch an anderen Stellen des Körpers zu rechnen (M1).

Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom sollen über die Hormontherapie aufgeklärt werden, vor allem darüber, dass sie palliativ (lindernd) ist, dass sie die Lebensqualität beeinträchtigen kann, welche unerwünschten Wirkungen möglich sind und dass bei sofortiger Therapie sich zwar die Zeit bis zum Fortschreiten des Tumors (das progressionsfreie Überleben) verlängert, aber noch unklar ist, ob dies auch für die Zeit bis zum Tod (das Gesamtüberleben) gilt. Danach soll Patienten, die bereits Krankheitszeichen haben, eine (sofortige) Hormontherapie empfohlen werden, Patienten ohne Symptome kann die (sofortige oder aufgeschobene) Behandlung angeboten werden.

Ist ein Androgenentzug angezeigt, soll er operativ (mit bilateraler Orchiektomie) oder mit Medikamenten erfolgen (LH-RH-Analoga, LH-RH-Antagonisten, keine Monotherapie mit steroidalen Antiandrogenen; alle s.o.). Patienten mit metastasiertem Prostatakrebs kann alternativ eine Behandlung mit einem nicht steroidalen Antiandrogen angeboten werden. Sie sollen zuvor darüber aufgeklärt werden, welche unerwünschten Wirkungen möglich sind, dass das sexuelle Interesse und die körperliche Leistungsfähigkeit weniger beeinträchtigt werden sowie dass dabei die Gesamtüberlebenszeit kürzer ist. Letzteres könnte auch nur für Patienten mit ausgedehnten Metastasen gelten. Die maximale Androgenblockade (MAB, s.o.) kann als Erstbehandlung zum Einsatz kommen. Ebenso kann nach Aufklärung über die noch fehlenden Langzeitdaten ein intermittierender Androgenentzug (IAD, s.o.) durchgeführt werden.

Prostatakrebs spricht in den meisten Fällen (80-90%) zunächst auf die Hormontherapie an, erkennbar an einem Rückgang der Beschwerden, einer Verkleinerung des Tumors und dem Abfall von Testosteron-Blutspiegel (auf Kastrationsniveau von weniger als 50ng/dl) und PSA-Wert. Aus noch unbekannten Gründen schreitet er trotzdem nach einigen Jahren fort, was sich am Wiederanstieg des PSA-Werts oder an Krankheitszeichen, meist Knochenschmerzen zeigt. Obwohl der Tumor nicht beseitigt war, spricht man manchmal bei einem solchen PSA-Anstieg von einem biochemischen Rezidiv (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung), beim Weiterwachsen am ursprünglichen Ort von einem Lokalrezidiv (Tumorrezidiv) und beim Wachstum von Metastasen in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers von einem systemischen Rezidiv.

Weil der Tumor bei unterdrücktem Androgenspiegel fortschreitet, bezeichnet man ihn als Androgen-unabhängiges (Androgen-insensitives, kastrationsresistentes) Prostatakarzinom. Dennoch reagiert es meist noch auf eine so genannte sekundäre (zweite) Hormonmanipulation, das sind Änderungen des Androgenentzugs und die Gabe anderer hormonwirksamer Medikamente:

• Maximale Androgenblockade (sofern noch nicht erfolgt) mit einem LH-RH-Analogon (bzw. mittels Orchiektomie) und einem Antiandrogen
• Maximale Antiandrogendosis (sofern noch nicht erfolgt)
• Absetzen des Antiandrogens: Diese Wirkung nennt man Antiandrogen-Entzugssyndom, der Mechanismus ist noch unklar
• Weitere hormonwirksame Medikamente (z.B. Kortikosteroide, evtl. Ketoconazol, Aminoglutethimid, Östrogene, Somatostatin-Analoga)
  
  

Spricht der Tumor nicht mehr auf diese Maßnahmen an, gilt er als hormonrefraktäres (Hormon-unempfindliches) Prostatakarzinom (HRPC). Er sollte nur so genannt werden, wenn der Androgenspiegel zu Beginn der Hormontherapie auf Kastrationsniveau lag, der PSA-Wert zweimal im Abstand von zwei Wochen um mindestens 50% über den Nadir (Tiefpunkt) angestiegen ist, das Antiandrogen für mindestens 4 Wochen abgesetzt oder ein hormonwirksames Medikament gegeben wurde und sich Tumor oder Metastasen weiter ausgebreitet haben.

Bei Patienten mit fortschreitender Erkrankung unter Androgenentzug soll zunächst der Testosteron-Blutspiegel kontrolliert werden. Die weitere Behandlung (Änderung des Androgenentzugs, zusätzlich Kortikosteroide oder Chemotherapie) hängt davon ab und ist palliativ: Sie zielt darauf, die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern, und kann Beschwerden lindern, verlängert jedoch nicht oder nur wenig die Überlebenszeit.

Hat der Patient keine Beschwerden, kann man ihm im Rahmen einer umfassenden Aufklärung das Abwarten unter Beibehaltung des bisherigen Androgenentzugs und die sekundäre Hormonmanipulation anbieten. Wie sich das Absetzen des Androgenentzugs auswirkt, ist noch nicht ausreichend untersucht. Man kann ihm auch eine Chemotherapie anbieten, wenn der PSA-Wert rasch ansteigt (Verdoppelungszeit = PSA-DT unter 3 Monaten), wenn das Fortschreiten mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen wurde oder wenn der Patient bei steigendem PSA-Wert die Behandlung wünscht (Näheres s. Chemotherapie). Auch diese Entscheidung ist individuell zu treffen, weil Daten fehlen. Dabei sollen bedacht werden: Mögliche Nebenwirkungen der Behandlungsmöglichkeit, Wunsch des Patienten, Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten unter Berücksichtigung seines Alters und eventueller Begleiterkrankungen, die Geschwindigkeit des Fortschreitens, die Lokalisation von Metastasen und das Ausmaß des Tumorbefalls.

Bei Patienten mit Beschwerden durch die fortschreitende Erkrankung unter Androgenentzug sollen die Behandlungsmöglichkeiten von Ärzten aller betroffenen Fachdisziplinen besprochen und festgelegt werden. Je nach Befund können angeboten werden:

• Gabe von Kortikosteroiden (s.o.)
• Chemotherapie
• Gabe von Bisphosphonaten, örtliche Bestrahlung, Radionuklidtherapie (s. Palliativmedizin)
• Behandlung von Krankheitszeichen (Supportivtherapie, s. Palliativmedizin)
  
  

• DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
• Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite dieser Leitlinie (dort auf „Prostate Cancer“ klicken) als PDF (englisch)
• Heidenreich, A., et al.: Androgendeprivation in der Therapie des Prostatakarzinoms. Urologe 2008; 47: 270-283
• Pfitzenmaier, J. et. al.: Hormontherapie des Prostatakarzinoms im Alter. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(14): 242-247
• Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
• Schilling, D., et al.: Sekundäre Hormonablation beim hormonunabhängigen Prostatakarzinom. Urologe 2009; 48: 183-190
• Wörmann, B. et al.: Die systemische Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms. Urologe 2010; 49: 221-227
  
  

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 11.08.2011

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