prostata.de: Wissen

Hauptmenü

Die Entfernung der Prostata kommt insbesondere bei lokal begrenztem Prostatakrebs ohne klinisch erkennbare Metastasen in Betracht. Es gibt verschiedene Operationstechniken, auch mit Schonung der Erektionsnerven.

Die radikale Prostatektomie (RPE, wörtlich: komplettes Herausschneiden der Prostata) hat zum Ziel, den Tumor vollständig im Gesunden zu entfernen. Die Beseitigung aller Krebszellen hat dabei Vorrang vor der Schonung des umgebenden, gesunden Gewebes. Es handelt sich also um eine Behandlung mit kurativer (heilender) Absicht. Richtig eingesetzt und sorgfältig durchgeführt bietet die RPE langfristig eine gute Aussicht auf dauerhafte Heilung. Zunächst zum Einsatz der RPE:

Operation im Stadium T1

Ein Prostatakarzinom, das zufällig in entferntem Gewebe gefunden wird (z.B. nach Operationen wie TUR-P oder Adenomenukleation wegen einer gutartigen Prostatavergrößerung, Näheres s. Operationsverfahren bei BPS), gilt als Stadium T1a bei einem Befall von weniger als 5% bzw. als Stadium T1b bei einem Befall von mehr als 5% des Gewebes (TNM-Stadien s. Wachstum und Ausbreitung).

Wenn keine Metastasen vorliegen und keine Behandlung erfolgt, schreitet der Tumor im Frühstadium T1a bei etwa der Hälfte der Betroffenen in 10-13 Jahren fort, im Stadium T1b jedoch bei fast allen in 5 Jahren, besonders bei höherem Gleason-Score. Deshalb ist im Stadium T1b bei einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren eine RPE anzuraten. Sie kann aber wegen der Voroperation (z.B. TUR-P, s.o.) schwierig sein, so dass alternativ eine Bestrahlung infrage kommt.

Im Stadium T1c (Tumor durch Nadelbiopsie diagnostiziert, z.B. wegen erhöhtem PSA-Wert) empfiehlt sich ebenfalls eine RPE, da die meisten Tumoren fortschreiten und sich bis zu 30% als lokal fortgeschritten herausstellen, also die Prostatakapsel durchbrochen haben (pT3). Allerdings gelten 11-16% der T1c-Tumoren als insignifikant (nicht behandlungsbedürftig). Zur besseren Unterscheidung von signifikanten Tumoren dienen das freie PSA, die Zahl der befallenen Gewebeproben, das Ausmaß des Befalls, der Gleason-Score und die Partin-Tabellen (s. Stadien und Prognose, zum PSA und seinen Formen s. PSA-Bestimmung).

Operation im Stadium T2

Der Tumor betrifft im Stadium T2a weniger und im Stadium T2b mehr als die Hälfte einer Prostataseite, im Stadium T2c beide Seiten. Wenn keine Metastasen vorliegen und keine Behandlung erfolgt, schreitet er im Stadium T2a bei 35-55% und in den Stadien T2b und T2c bei mehr als 70% der Betroffenen in 5 Jahren fort. Deshalb ist bei einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren eine RPE anzuraten. Bei älteren Patienten und bei Begleiterkrankungen kann eine Strahlentherapie die bessere Wahl sein.

Operation im Stadium T3

Im Stadium T3a hat der Tumor die Prostatakapsel durchbrochen, im Stadium T3b ist er in die Samenblase(n) eingewachsen. Üblicherweise erfolgt in diesen Stadien eine kombinierte Strahlen- und Hormontherapie. Denn eine RPE ist schwieriger, und es besteht ein hohes Risiko für eine unvollständige Tumorentfernung und für ein Fortschreiten, so dass oft eine weitere Behandlung erforderlich ist (s.u. Begleitbehandlung).

Allerdings stellt sich in 13-27% der Fälle nach einer RPE heraus, dass der Tumor doch noch auf die Prostata begrenzt war (pT2). Bei diesen und manchen Patienten mit einem pT3a-Tumor kann die RPE von Vorteil sein, sofern keine Metastasen vorliegen. Bei der Entscheidung für oder gegen die RPE helfen PSA-Wert, Gleason-Score, gezielte Lymphknoten- und Samenblasen-Biopsien sowie spezielle Nomogramme.

Zusammenfassung der Empfehlungen für eine Operation

Angezeigt ist die RPE bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren und einem Prostatakarzinom im Stadium T1b–2 NX-0 M0 (Tumor betrifft mehr als 5% des aus anderen Gründen entfernten Gewebes, ist aber lokal begrenzt, örtliche Lymphknoten sind nicht beurteilbar bzw. ein Befall ist klinisch nicht nachweisbar, ebenso finden sich klinisch keine Fernmetastasen).

Eine Option ist die RPE bei Patienten

	mit einer langen Lebenserwartung und einem Prostatakarzinom im Stadium T1a NX-0 M0 (Tumor betrifft weniger als 5% des aus anderen Gründen entfernten Gewebes).
	mit einem PSA-Wert unter 20ng/ml, einem Gleason-Score bis 8 und einem Prostatakarzinom im Stadium T3a NX-0 M0 (Tumor hat die Prostatakapsel ein- oder beidseitig durchbrochen, ist aber nicht in die Samenblasen oder andere Nachbarstrukturen eingewachsen).

Zugangswege bei der Operation

Die Prostata liegt tief im kleinen Becken, unterhalb der Harnblase und oberhalb des Beckenbodens. Sie ist operativ auf zwei Wegen erreichbar: Entweder von unten, über einen Hautschnitt am Damm (Perineum, deshalb perineale RPE, PRPE genannt) oder von oben, vom Bauch aus. Im zweiten Fall gibt es wiederum verschiedene Möglichkeiten:

Über einen senkrechten Hautschnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (Os pubis) und dann ohne Eröffnung des Bauchfells vor der Harnblase und hinter dem Schambein (retropubisch, deshalb offene RPE oder retropubische RPE, RRPE genannt). Oder durch mehrere kleine Hautschnitte am Unterbauch (meist 5), über die ein Endoskop und andere Instrumente eingeführt werden („Schlüssellochchirurgie“), entweder durch den Bauchraum (laparoskopische RPE, LRPE) oder außerhalb des Bauchfells (Peritoneum, deshalb endoskopische extraperitoneale RPE, EERPE genannt, auch mit Unterstützung durch Roboter möglich).

Die offen durchgeführte retropubische radikale Prostatektomie (RRPE) ist die am besten untersuchte und am häufigsten angewandte Technik, an der sich alle anderen messen müssen. In geübter Hand scheinen alle gleich gut zu sein, jedoch liegen für die neueren, vor allem die endoskopischen Verfahren noch keine Langzeitergebnisse vor (mehr zu den Zugangswegen, Robotersystemen und einzelnen Ergebnissen siehe Minimal invasive radikale Prostatektomie bei Prostatakarzinom).

Operationstechnik

Bei einer typischen retropubischen RPE werden in Vollnarkose oder „Rückenmarksnarkose“ nach dem Hautschnitt am Unterbauch zunächst Lymphknoten aus der Nähe der Prostata entnommen und sofort histologisch (feingeweblich) auf einen Krebsbefall untersucht (Schnellschnittuntersuchung). Dann durchtrennt man die Harnröhre zwischen Prostataspitze (Apex) und Beckenboden, legt die Prostata ringsum frei (ggf. unter Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel. s. nächster Abschnitt), durchtrennt die beiden Samenleiter, löst die beiden Samenblasen aus ihrem Bett und schneidet schließlich die letzte Verbindung oberhalb der Prostata am Blasenhals durch.

Damit wird also ein Block aus Prostata samt der darin befindlichen Harnröhre, innerem Schließmuskel, Samenblasen und Samenleiter-Endstücken entfernt. Anschließend vernäht man die Harnröhre über einem eingelegten Dauerkatheter mit dem Blasenhals, entfernt gegebenenfalls weitere Lymphknoten (s.u. Lymphknotenbefall), legt Wunddrainagen ein und verschließt den Hautschnitt.

Die Vorgehensweise bei den anderen Techniken unterscheidet sich hiervon etwas. Das entnommene Gewebe wird aber in jedem Fall histologisch untersucht, woraus sich die postoperative Tumorklassifikation (Typ und Malignität, z.B. Gleason-Score, s. Klassifikation) und das pathologische TNM-Stadium (s. Wachstum und Ausbreitung) ergeben. Letzterem wird bei tumorfreien Schnitträndern ein R0 (Rand Null) hinzugefügt, ansonsten ein R1, was eine unvollständige Tumorentfernung bedeutet.

Nervenschonung

Unmittelbar an der Prostatakapsel entlang und größtenteils in zwei hinten-seitlich liegenden Bündeln zusammengefasst ziehen Blutgefäße und Nerven zur Prostata und teilweise auch zum Penis. Darunter sind Nervenfasern (Nervi erigentes), die für die Erektion (Gliedversteifung, Potenz) sorgen.

Die nervenschonende Operationstechnik bei der radikalen Prostatektomie wird nach ihrem Erstbeschreiber auch Walsh-Methode genannt und ist bei den meisten Eingriffen möglich. Sie hat zum Ziel, diese beiden Gefäß-Nerven-Bündel zu erhalten, oder auch nur das auf der nicht betroffenen Seite, um eine spätere Störung der Erektion zu vermeiden (erektile Dysfunktion, s.u. Komplikationen). Allerdings lassen sie sich nur schwer von der Prostata trennen, und es ist bekannt, dass sich das Prostatakarzinom bevorzugt entlang der die Kapsel durchbrechenden Gefäße und Nerven ausbreitet, auch aus der Prostata hinaus.

Somit beinhaltet die Nervenschonung immer eine gewisse Gefahr einer unvollständigen Tumorentfernung. Sie ist deshalb ausgeschlossen bei einem hohen Risiko für einen Kapseldurchbruch des Tumors (z.B. T2c oder höher, Gleason-Score über 7, Gleason-Score ab 7 in mehr als einer Gewebeprobe auf der betroffenen Seite, tastbarer oder in der Biopsie nachgewiesener Befall der Prostataspitze). Bei einem niedrigen Risiko kann sie hingegen versucht werden (z.B. T1c, evtl. T2a, Gleason-Score unter 7, PSA-Wert unter 10ng/ml). Die Partin-Tabellen (s. Stadien und Prognose) helfen bei der Entscheidungsfindung.

Sollte während der RPE ein Zweifel daran bestehen, dass der Tumor restlos entfernt werden kann (z.B. bei einem sehr kapselnahen Tumor), muss das Bündel auf der entsprechenden Seite mit entfernt werden (mehr zu diesem Thema siehe Nervenschonung bei radikaler Prostatektomie).

Lymphknotenbefall

Ein klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (N1) ist histologisch meist ausgeprägt. Wegen des hohen Risikos für eine weitere Metastasierung erfolgt hier normalerweise eine Hormontherapie, ebenso wenn sich nach der RPE ein Befall herausstellt (pN1). Der Abbruch einer RPE beim Nachweis eines Befalls in der Schnellschnittuntersuchung empfiehlt sich nicht, weil dessen Ausmaß über das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung bestimmt und ja erst anschließend festgestellt werden kann.

Lymphadenektomie: Die Lymphknotenentfernung ist die beste Methode, um einen Befall zu erkennen. Nach Nomogrammen ist sie bei einem PSA von weniger als 10ng/ml und einem Gleason-Score bis 6 wegen des geringen Risikos unnötig. Diese basieren aber auf der Lymphadenektomie aus einem begrenzten Gebiet in der Nähe der Prostata, und viele befallene Lymphknoten befinden sich nach neueren Erkenntnissen außerhalb davon. Dies spricht für eine erweiterte Lymphadenektomie, bei der etwa doppelt so viele (im Schnitt 20) Lymphknoten aus einem größeren Gebiet entfernt werden. Sie verlängert die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung erheblich und könnte generell die Chance auf dauerhafte Heilung erhöhen. Sie geht aber auch mit einer etwas höheren Komplikationsrate der Operation einher. Bei einer RPE im Stadium T3 ist sie Pflicht. Bei der perinealen RPE kann die Lymphadenektomie vorher in einem gesonderten, endoskopischen Eingriff erfolgen.

Sentinel-Lymphadenektomie: Hierbei spritzt man am Tag vor der RPE einen radioaktiv markierten Stoff in die Prostata, der in die Lymphknoten abtransportiert wird. So lassen sich während der Operation die „Wächterlymphknoten“ (Sentinel-Lymphknoten, engl. sentinel lymph node, SLN) mit Hilfe eines Messgeräts (Gammasonde) auffinden und entfernen, also jene, die der Tumor meist zuerst befällt, die aber bei jedem Menschen woanders liegen. Ob danach eine erweiterte Lymphadenektomie durchgeführt wird, hängt vom Risiko für einen Befall bzw. vom Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung ab. Erweisen sich die Sentinel-Lymphknoten als tumorfrei, sind Lymphknotenmetastasen sehr unwahrscheinlich, falls nicht, können auch andere Lymphknoten befallen sein. Nach vorheriger Prostataoperation oder Hormontherapie sowie ausgedehntem Krebsbefall kann das Verfahren versagen.

Nach der Operation

Die RPE dauert 2-3, mit Lymphadenektomie 3-4 Stunden. Im Aufwachraum werden dann schon Infusionen zur Deckung des Flüssigkeitsbedarfs und Schmerzmittel gegeben. Nach Verlegung auf die Normalstation noch am selben Tag sind meist Trinken wieder erlaubt und Aufstehen am nächsten Tag (schwierig, nicht zuletzt wegen der vielen Schläuche). Wenn der Darm wieder arbeitet, erfolgt ein langsamer Kostaufbau.

Die Wunddrainagen werden nach 3-5 Tagen entfernt, frühestens dann ist eine Entlassung möglich (nach offener Operation in der Regel nach 7-12, sonst nach 5-8 Tagen). Die Anastomose (neue Verbindung) der Harnröhre kann nach 5-10 Tagen mittels Röntgenkontrastdarstellung oder TRUS (transrektaler Ultraschall) überprüft werden. Ist sie dicht, kann der Dauerkatheter entfernt werden. In den ersten Tagen danach fließt der Urin eventuell noch unkontrolliert ab. Eine Schonung ohne körperliche Anstrengung bis etwa sechs Wochen nach der Operation unterstützt die Heilung und hilft, Spätkomplikationen zu vermeiden (Weiteres s.u. Rehabilitation).

Komplikationen der Operation

Wie bei jeder großen Operation kann es bei der RPE zu Komplikationen kommen. Die Operationsmethode beeinflusst deren Art und Häufigkeit nur wenig, eine lange Erfahrung des Operateurs und immer feinere Techniken lassen sie dagegen seltener werden. Perioperative (während und direkt nach der Operation auftretende) Komplikationen können schwer sein, sind aber selten. Dies gilt auch für die Spätkomplikationen, die zumeist die neue Verbindung (Anastomose) der Harnröhre betreffen (Undichtigkeit oder Verengung durch Narben). Ausnahmen hiervon sind:

Harninkontinenz: Nach der RPE muss der äußere Schließmuskel den unfreiwilligen Urinverlust alleine verhindern. Ist er geschädigt oder überlastet, folgt eine Belastungsinkontinenz, was den Abgang von Urin bei einer mehr oder weniger großen Belastung (z.B. durch Husten, Lachen, Sport) bedeutet. Dies betrifft etwa jeden zehnten Patienten ein Jahr nach RPE (die Zahlen reichen von 3% bis 49%, je nach Strenge der Kriterien und der subjektiven oder objektiven Beurteilung). Das Belassen der Spitzen der Samenblasen und die Nervenschonung (s.o.) können die Kontinenzrate verbessern. Zur Behandlung siehe Abschnitt Rehabilitation. Eine mögliche Inkontinenz lässt sich mit zahlreichen Methoden behandeln (z.B. Beckenbodentraining, Medikamente, Vorlagen, Operation), die Einpflanzung eines künstlichen Schließmuskels ist nur in 1% der Fälle nötig (Näheres hierzu siehe Harninkontinenz).

Erektile Dysfunktion: Die Erektion (Gliedversteifung) ist nach einer RPE bei fast allen Männern gestört. Sie erholt sich jedoch bei beidseitiger Nervenschonung (s.o.) in etwa drei Viertel der Fälle (47-86%) innerhalb eines Jahres wieder. Im höheren Alter und bei einseitiger Nervenschonung liegt die Rate niedriger, aber selbst ohne Nervenschonung ist eine Erholung möglich. Ein früher, vorbeugender Beginn zum Beispiel mit PDE-5-Hemmern kann die Erholung befördern (mehr zur Behandlung im Abschnitt Rehabilitation). Die Transplantation von Nerven als Ersatz eines entfernten Gefäß-Nerven-Bündels ist noch Gegenstand von Studien.

Anmerkung zur Sexualfunktion: Die RPE selbst beeinträchtigt weder das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis) noch die Libido („Lust“) oder die Orgasmusfähigkeit. Zu Störungen kann es aber aus psychischen Gründen kommen (z.B. durch eine depressive Verstimmung wegen der schweren Krankheit). Im Gegensatz dazu geht der Samenerguss stets verloren (trockener Erguss), weil die Samenleiter nicht mehr in die Harnröhre münden und die Hauptbildungsstätten der Samenflüssigkeit, Prostata und Samenblasen entfernt sind.

Begleitbehandlung

Gelegentlich kann je nach den individuellen Befunden vor oder nach der RPE eine weitere, begleitende (adjuvante) Behandlung nötig sein: Eine neoadjuvante Hormontherapie (vor RPE), adjuvante Hormontherapie (nach RPE) oder adjuvante Strahlentherapie (nach RPE). Dazu gibt es noch keine generellen Empfehlungen, aber zahlreiche einzelne Studienergebnisse. Sie lassen Vorteile in bestimmten Fällen erkennen (z.B. bei Befall von Kapsel, Schnitträndern, Samenblasen, Lymphknoten), ihre genaue Ausführung würde hier zu weit führen (mehr dazu siehe Strahlentherapie und Hormontherapie).

Operationsergebnisse und Prognose

Normalerweise sinkt der PSA-Wert in den ersten Wochen nach der Operation unter die Nachweisgrenze. Ist dies nicht der Fall, spricht dies für verbliebene Tumorreste oder Metastasen, so dass eine Begleitbehandlung (s.o.) ratsam sein kann. Ein späterer Anstieg nach einem Abfall bezeichnet man als biochemisches Rezidiv (Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Mögliche Ursachen sind ein Rezidiv des Tumors und Metastasen (mehr darzu s. Nachsorge).

Zur Beurteilung der Langzeitergebnisse dienen die tumorspezifische Überlebensrate (Anteil der nicht am Tumor Verstorbenen, engl. CSS = cancer-specific survival) und die „PSA-freie“ Überlebensrate (engl. BPFS = biochemical progression-free survival, bNED = biochemical no evidence of disease). Letztere gibt an, bei wie vielen Betroffenen der nach der Operation zunächst absinkende PSA-Wert nicht wieder ansteigt (je nach Studie auf mehr als 0,1-0,4ng/ml). Laut neuerer Studien betragen im Schnitt nach 10 Jahren die tumorspezifische Überlebensrate 60-98% und die „PSA-freie“ Überlebensrate 43-79% (je niedriger der Gleason-Score und das Tumorstadium, desto höher die Raten).

Die Prognose hängt von zahlreichen Faktoren ab, zum Beispiel: Alter und Begleiterkrankungen des Betroffenen, PSA-Wert und PSA- Anstiegsgeschwindigkeit vor der Operation, Gleason-Score im entfernten Gewebe, Befall von Kapsel, Schnitträndern, Samenblasen, Lymphknoten und Lymphgefäßen. Zur Abschätzung der Prognose können vor und nach der RPE verschiedene Tabellen und Nomogramme auf Basis der individuellen Befunde verwendet werden (z.B. Kattan-Nomogramme, siehe Stadien und Prognose).

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 29.07.2008

Nächster Abschnitt: Strahlentherapie bei Prostatakarzinom