Broschüre: Methoden der Strahlentherapie beim Prostatakarzinom
Informationen zur Bestrahlung von Prostatakrebs finden Sie auch in der Broschüre Methoden der Strahlentherapie beim Prostatakarzinom

Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Die perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) und die Brachytherapie (innere Bestrahlung) können bei lokal begrenztem und lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs ohne Fernmetastasen zum Einsatz kommen, erstere zudem bei Lymphknotenbefall.

Die Strahlentherapie hat zum Ziel, die Tumorzellen durch Strahlen so zu schädigen, dass sie absterben, und gleichzeitig das umliegende, gesunde Gewebe so gut wie möglich zu schonen. Hierzu kommen verschiedene Strahlenarten aus unterschiedlichen Quellen infrage (z.B. energiereiche Photonenstrahlung wie ultraharte Röntgenstrahlen und Gammastrahlen, Teilchenstrahlung). Die dabei auf das Zielgebiet übertragene Energie gibt man als Energiedosis in Gray an (Abk. Gy = Joule pro Kilogramm).

Meist wird das Zielvolumen aus den Befunden und einer CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) als dreidimensionales Computermodell erstellt. Damit lässt sich dann die Verteilung der Strahlen so planen, dass überall dort die Mindestdosis (bei Prostatakrebs 70-72Gy) erreicht wird und die Belastung der strahlensensiblen Organe wie Harnblase und Darm unterhalb einer bestimmten Schwellendosis bleibt.

Man unterscheidet eine kurative (auf Heilung abzielende) von einer palliativen Strahlentherapie, die der Linderung von tumorbedingten Beschwerden dient (z.B. durch Bestrahlung von Knochenmetastasen, s. Palliativmedizin bei Prostatakarzinom). Die kurative Form gilt beim Prostatakarzinom in vielen Fällen als Alternative zur Operation (RPE, s. radikale Prostatektomie), vor allem bei Patienten, die mögliche Komplikationen der Strahlentherapie (s.u.) akzeptieren und jene der RPE ablehnen, bei Patienten, die nicht operiert werden können, sowie bei Patienten in höherem Alter. Dafür eingesetzt werden die perkutane Strahlentherapie und die Brachytherapie:

Technik der perkutanen Strahlentherapie

Die Bestrahlung von außen (extern) durch die Haut (perkutan) nennt man auch externe Strahlentherapie und geschieht heute in der Regel ambulant ohne Narkose mit Hilfe eines Linearbeschleunigers. Sie soll auf Basis einer so genannten dreidimensionalen konformalen Planung erfolgen, bei der weniger Spätkomplikationen (s.u.) auftreten. Diese Technik ermöglicht auch eine Dosiserhöhung, was die Ergebnisse verbessert, aber mit einem größeren Komplikationsrisiko verbunden ist.

Das Zielvolumen wird über 4-7 Felder aus verschiedenen Richtungen bestrahlt, wobei die zu schützenden Organe individuell ausgeblendet und nicht von jedem Feld erfasst werden. Ort und Dosis der Bestrahlung werden ständig gemessen und gegebenenfalls korrigiert. Um den Tumor stärker zu schädigen und gesundes Gewebe mehr zu schonen, wird die Gesamtdosis zudem auf mehrere Einzeldosen aufgeteilt (fraktioniert). Üblich sind je 1,8-2,0Gy an fünf Tagen pro Woche, 70Gy also in 7-8 Wochen.

Eine Weiterentwicklung ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (engl. IMRT, intensity modulated radiotherapy). Sie erlaubt eine höhere Einzeldosis, was sich zur Verkürzung der Behandlungsdauer (z.B. 70Gy in gut fünf Wochen durch 28 Dosen mit je 2,5Gy) oder zur Erhöhung der Gesamtdosis nutzen lässt. Die neueste IMRT-Technik heißt VMAT (engl. volumetric modulated ARC therapy) und bietet einen unterbrechungsfreien Richtungswechsel.

Technik der Brachytherapie

Hierbei handelt es sich um eine „kurzstreckige“ Strahlentherapie (brachy = kurz), bei der ein Radionuklid (radioaktives chemisches Element) direkt in die Prostata eingebracht wird. Da es im Zwischengewebe (Interstitium) des Organs liegt, nennt man die Brachytherapie auch interstitielle Strahlentherapie. Das Einlegen geschieht meist während eines ambulanten oder kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“, und zwar durch Hohlnadeln, die vom Damm aus (perineal) unter TRUS-Kontrolle (s. transrektaler Ultraschall) in die Prostata vorgeschoben werden. Ort und Dosis der Strahlung können dabei geplant, direkt gemessen und korrigiert werden. Man unterscheidet die folgenden beiden Formen:

LDR-Brachytherapie (von engl. low-dose rate = geringe Dosisrate, auch verkürzt Low-dose-Brachytherapie): Hierbei werden kleine Stifte (engl. seeds) dauerhaft in die Prostata implantiert. Sie geben ihre Strahlung über einen längeren Zeitraum ab und enthalten als Strahlenquelle Jod-125 (145Gy) oder Palladium-103 (125Gy). Eine anschließende perkutane Strahlentherapie zur Erhöhung der Dosis ist möglich. Als günstig gelten eine nicht zu große Prostata (max. 60ml) und geringe Beschwerden beim Wasserlassen (IPSS bis 8). Nach einer TUR-P (Eingriff wegen Prostatavergrößerung, s. auch Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) soll die LDR-Brachytherapie schwieriger sein, und es besteht ein höheres Risiko für eine anschließende Harninkontinenz (s.u. Komplikationen).

HDR-Brachytherapie (von engl. high-dose rate = hohe Dosisrate, auch verkürzt High-dose-Brachytherapie): Hierfür verwendet man das wesentlich intensiver strahlende Iridium-192. Es wird während des Eingriffs über die Nadeln automatisch in die Prostata eingefahren und nach einigen Minuten wieder entfernt (sog. Afterloading-Technik). Üblich sind zwei Eingriffe, gefolgt von einer perkutanen Strahlentherapie. Diese Methode verwendet man, um die Strahlendosis zu erhöhen.

Lymphadenektomie

Für die Entscheidung zur Strahlentherapie spielt das Risiko für einen Lymphknotenbefall eine Rolle. Es steigt mit der lokalen Ausdehnung des Tumors und lässt sich anhand der Befunde zum Beispiel mit Hilfe der Partin-Tabellen abschätzen (s. Stadien und Prognose). Je nach Ergebnis kann eine Lymphadenektomie (operative Entfernung von Lymphknoten) infrage kommen. Diese ist auch endoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) und in Sentinel-Technik möglich (gezieltes Entfernen von Wächterlymphyknoten; mehr zum Thema im Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter Lymphadenektomie).

Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf eine Einteilung des Risikos für ein Fortschreiten des Tumors in niedrig, mittel und hoch, die anhand von Befunden vorgenommen wird (s. Behandlungsplanung).

Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die höchstens als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Bei Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von mehr als 70-72Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts.

LDR-Brachytherapie: Als alleinige Therapie ist sie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Risiko (zu den Risikogruppen s. Behandlungsplanung). Bei Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko spricht einiges für die Kombination mit einer perkutanen Strahlentherapie, es gibt aber noch keine Empfehlung. Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko sollen keine alleinige LDR-Brachytherapie erhalten, die Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie und/oder der Hormontherapie soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit mittlerem und hohem Risiko. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch unklar. Eine alleinige HDR-Brachytherapie bei Tumoren mit niedrigem Risiko soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Strahlentherapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist in Kombination mit einer Hormontherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Diese Kombination ist sowohl einer alleinigen perkutanen Strahlentherapie als auch einer alleinigen Hormontherapie überlegen. Patienten mit einem solchen Tumor, bei denen eine lokale (örtliche) Behandlung geplant ist, sollen über die Vor- und Nachteile sowohl dieser Kombinationstherapie als auch einer radikalen Prostatektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung, s.u.) aufgeklärt werden.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Wenn sie sich für die perkutane Strahlentherapie entscheiden, sollen sie zusätzlich eine Hormontherapie erhalten, und zwar adjuvant (später beginnend) oder aber neoadjuvant (vorher beginnend) und adjuvant. Eine neoadjuvante Hormontherapie soll für 2-3 Monate, eine adjuvante für mindestens 2 Jahre erfolgen; die Gesamtdauer soll mindestens 2, besser 3 Jahre betragen. Die Auswirkung einer zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege im Becken ist noch unklar.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms der Kategorie cT3 (klinisch, d.h. mittels Untersuchungen festgestellt: cT3 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Bei einem cT4-Tumor ist die HDR-Brachytherapie nicht angezeigt. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch nicht geklärt.

Strahlentherapie bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch (feingeweblich) gesicherten Lymphknotenbefall (pN1) stehen für die lokale Behandlung die radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die Hormontherapie. Ein verlässlicher Vergleich der Verfahren, entweder alleine oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher individuell zu treffen. Wird in einem solchen Fall eine perkutane Strahlentherapie eingesetzt, soll sie in Kombination mit einer mindestens 2, besser 3 Jahre dauernden Hormontherapie erfolgen. Ob die Bestrahlung der Lymphabflusswege (oder die Lymphknotenentfernung, s.o.) bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall einen positiven Effekt hat, ist noch unklar. Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich bei histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt, was für eine Hormontherapie spricht.

Komplikationen der Strahlentherapie

Die Schädigung des Gewebes mit Strahlen kann zu Komplikationen führen, deren Häufigkeit wie bei der radikalen Prostatektomie (RPE) mit der Erfahrung des behandelnden Arztes und verbesserten Techniken abnimmt. Dagegen gibt es derzeit keine vorbeugende Behandlung mit Medikamenten. Akute Komplikationen (innerhalb von drei Monaten) sind selten. Eine Ausnahme ist die LDR-Brachytherapie, nach der viele Patienten wegen des Eingriffs an der Prostata vorübergehend (mehr) Beschwerden beim Wasserlassen haben. Dies dürfte auch für die HDR-Brachytherapie gelten (keine ausreichenden Daten vorhanden).

Spätkomplikationen sind dagegen häufiger und wegen der verzögerten Wirkung der Strahlen auch noch nach Jahren möglich, beispielsweise Harnblasenentzündung (Zystitis), Blutbeimengung zum Urin (Hämaturie), Harninkontinenz (meist Dranginkontinenz durch Reizung der Blase, s. Harninkontinenz), narbige Verengung (Striktur) der Harnröhre, Proktitis (Mastdarmentzündung), Stuhldrang, Durchfall, Blutbeimengung zum Stuhl, Ödem der Beine (Wasseransammlung durch Verödung der Lymphgefäße), chronisches Beckenschmerzsyndrom (durch Wanderung der Seeds nach LDR-Brachytherapie). Auch hier gibt es nur wenige Daten zur HDR-Brachytherapie. Weitere wichtige Spätkomplikationen sind:

Erektile Dysfunktion: Die Störung der Erektion (Gliedversteifung) betrifft etwa gleich viele Patienten ein Jahr nach perkutaner Strahlentherapie, nach LDR-Brachytherapie ohne Zusatzbestrahlung und nach radikaler Prostatektomie mit Nervenschonung. Ursache kann neben der Schädigung der Erektionsnerven auch die Psyche sein (z.B. eine depressive Verstimmung). Das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis), die Libido („Lust“) und die Fähigkeit zum Orgasmus werden von den Strahlen jedoch nicht beeinträchtigt. Zur Behandlung gibt es zahlreiche Methoden (s. Rehabilitation und erektile Dysfunktion).

Zweittumoren: Die Strahlenbelastung des umgebenden gesunden Gewebes erhöht das Risiko etwas, dort einen zweiten bösartigen Tumor zu entwickeln, besonders für ein Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) und ein Harnblasenkarzinom. Dies gilt für die perkutane Strahlentherapie und die LDR-Brachytherapie, für die HDR-Brachytherapie fehlen noch entsprechende Langzeitdaten.

Rezidivtherapie

Im Unterschied zur radikalen Prostatektomie (RPE) sinkt der PSA-Wert nach einer erfolgreichen Strahlentherapie nur sehr langsam auf einen Tiefpunkt (Nadir) ab, nach perkutaner Strahlentherapie im Mittel über 18-36 Monate, nach LDR-Brachytherapie auch über einen deutlich längeren Zeitraum. Jedoch kommt es zunächst relativ oft zu einem „PSA-Bounce“ (engl. für Hochspringen), einem Anstieg mit schwankenden Werten.

Dies erschwert das Erkennen eines so genannten biochemischen Rezidivs (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Nach alleiniger Strahlentherapie nimmt man ein solches an, wenn der PSA-Wert um mehr als 2ng/ml über den Nadir ansteigt (nicht den Nullpunkt, deshalb auch PSA-Progression genannt), was durch mindestens eine weitere Messung bestätigt sein muss (Phoenix-Definition). Es kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, sollte man versuchen, ein Lokalrezidiv mit Hilfe einer transrektalen Prostatabiopsie zu sichern. Zudem soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv angestrebt werden, anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen Strahlentherapie und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score. Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Behandlung und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine Standardtherapie.

Für das als lokal eingeschätzte Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z.B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, später PSA-Anstieg, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das Abwarten eine Option (s. aktive Überwachung). Geht die PSA-Progression sehr wahrscheinlich nicht auf Metastasen zurück, ist die so genannte Salvage-Prostatektomie (SRP, „Rettungs“-RPE) eine Behandlungsmöglichkeit. Günstig dafür sind zum Beispiel ein Tumor mit niedrigem Risiko, ein PSA-Anstieg nach mehr als 3 Jahren und eine PSA-DT von mehr als 12 Monaten. Die Ergebnisse der SRP bezüglich erektiler Dysfunktion und Harninkontinenz sind jedoch deutlich schlechter als bei einer RPE ohne vorherige Strahlentherapie. Vor der SRP sollte das Lokalrezidiv mittels Biopsie gesichert werden (s.o.). Die SRP sollte möglichst früh erfolgen und ist wegen der strahlenbedingten Veränderungen des Gewebes (vor allem nach HDR-Brachytherapie) nur von einem erfahrenen Operateur durchzuführen.

Quellen (u.a.)

  • Böhmer, D., et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 1: Lokal begrenztes und lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 211-215
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hakenberg, O.W., et al.: Der Rezidivtumor. Urologe 2010; 49: 228-232
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite dieser Leitlinie (dort auf „Prostate Cancer“ klicken) als PDF (englisch)
  • Heidenreich, A., et al.: Lokales Prostatakarzinomrezidiv nach Strahlentherapie. Radikale Salvageprostatektomie. Urologe 2010; 49: 734-740
  • Hohenfellner, M.: Prostatakarzinom: ein Update. Urologe 2010; 49 (Suppl. 1): 169-171
  • Martin, T., et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 2: Postoperative Strahlentherapie und Brachytherapie. Urologe 2010; 49: 216-220
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 18.05.2011

Letzte Änderung am 02.12.2013