Wissen

Nach der Basisdiagnostik folgen Tastuntersuchung, PSA-Bestimmung und Ultraschall. Sie erlauben nur einen Verdacht auf Prostatakrebs, so dass die Diagnose mittels Biopsie gesichert werden muss. Danach wird die Tumorausbreitung bestimmt.

Zu Beginn steht die Erhebung der Anamnese (Vorgeschichte des Patienten), einschließlich Fragen zum Wasserlassen und zur Sexualität. Gegenstand der klinischen Untersuchung ist die Beurteilung von Bauch und Geschlechtsorganen (inkl. DRU, s. nächster Absatz). Zur Routine gehört weiterhin eine Urinuntersuchung (z.B. mit Teststreifen).

Bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRU) tastet der Arzt die Prostata vom Mastdarm (Rektum) aus mit dem Finger (lat. digitus) ab. Weil die DRU einfach, schnell und schmerzlos ist, gilt sie als eine der wichtigsten Methoden, um ein möglicherweise vorhandenes Prostatakarzinom zu entdecken. Zudem lassen sich damit auch Tumoren aufspüren, die kein PSA (s.u.) bilden. Nachteilig sind ihre geringe Sensitivität (Erkennungsrate) und Spezifität („Beweiskraft“): Tumoren sind mittels DRU erst ab einer lageabhängigen Mindestgröße zu erkennen (hinten und seitlich ab etwa 7mm Durchmesser), und der Tastbefund alleine (z.B. verdächtiger Knoten) ist kein Tumornachweis (Näheres zur DRU s. digitale rektale Untersuchung).

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wird von Prostatazellen gebildet, in der Regel auch und vermehrt von bösartigen. Deshalb steigt mit seinem Blutspiegel auch die Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom. Nur selten ist der Wert aus anderen Gründen trotz Tumor erniedrigt, und nur selten bildet ein Tumor kein oder wenig PSA. Jedoch beweist PSA keinen Tumor, besonders im niedrigen Bereich (bei „Normalwerten“); selbst eine Erhöhung (in der Regel ab 4ng/ml) kann andere Ursachen haben. Dennoch besitzt der PSA-Wert eine höhere Aussagekraft als DRU und TRUS (s.u.). Diese lässt sich mit speziellen Bestimmungen (z.B. Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit des PSA, Anteil des freien PSA) weiter erhöhen. Man sollte den PSA-Wert also auf jeden Fall messen, unabhängig davon, ob Beschwerden vorliegen oder nicht; entscheidend ist oft die Verlaufskontrolle (Näheres zum PSA s. PSA-Bestimmung).

Beim transrektalen Ultraschall (TRUS) wird die Prostata samt Umgebung mit einer hoch auflösenden Sonde vom Mastdarm aus dargestellt. Damit lassen sich Veränderungen gut aufspüren (hohe Sensitivität), deren Art ist jedoch kaum erkennbar (niedrige Spezifität). Drei Viertel der Prostatakarzinome stellen sich im Bild dunkel (echoarm) dar, während ein Viertel nicht zu sehen ist wegen gleicher Binnenstruktur und Helligkeit wie normales Gewebe (isoechogen). Zudem verbirgt sich nur hinter etwa jedem dritten echoarmen Herd ein Prostatakarzinom. Neue Verfahren können die Aussagekraft etwas erhöhen (z.B. im Doppler sichtbare verstärkte Tumordurchblutung, durch Kontrastmittel bessere Tumorabgrenzung; Näheres zum TRUS s. transrektaler Ultraschall).

Jede dieser drei Methoden kann einen positiven (auffälligen) Befund ergeben, der als Tumorverdacht zu werten und weiter abzuklären ist. Keine kann jedoch alleine jeden noch so kleinen Tumor sicher aufspüren. Ihr eigentlicher Wert liegt in der Kombination: Liefern alle drei positive Befunde, so findet sich in bis zu 80% der Fälle ein Prostatakarzinom.

Nur mit einer Biopsie (Entnahme von Gewebeproben) lässt sich die Diagnose sichern. Sie ist im allgemeinen angezeigt bei einem PSA-Wert von mehr als 10ng/ml, bei einem PSA-Wert von 4-10ng/ml und gleichzeitig positivem Befund bei DRU oder TRUS sowie bei deutlich ansteigenden PSA-Werten in der Verlaufskontrolle.

In der Regel werden vom Mastdarm aus mit speziellen Geräten mehrere dünne Proben aus verschiedenen Stellen der Prostata schmerzlos „ausgestanzt“ (transrektale Prostatastanzbiopsie), gegebenenfalls auch aus tastbaren Knoten oder im TRUS sichtbaren Herden. Ein Einfluss auf den Tumor ist nicht nachgewiesen (Näheres zur Biopsie, auch zur Entscheidungsfindung und Durchführung, zu verschiedenen Verfahren und möglichen Komplikationen, zur Aussagekraft von Befunden und zum Vorgehen bei negativer = unauffälliger Biopsie s. Prostatabiopsie).

Das Biopsiematerial wird dann von einem Pathologen aufgearbeitet und mikroskopisch untersucht. Findet er darin Krebsgewebe (positive Biopsie), stuft er den Typ des Tumors (Typing) und dessen Bösartigkeit (Grading, z.B. nach Gleason) ein (Näheres hierzu s. Klassifikation).

Hinweise auf die Ausbreitung des Prostatakarzinoms geben die Höhe des PSA-Werts und der Biopsiebefund (z.B. Anzahl der betroffenen Proben, Gleason-Score). Erfasst wird die Ausbreitung mit dem TNM-System (Näheres hierzu s. Wachstum und Ausbreitung). Die Einstufung erfolgt zunächst klinisch (vor einer Operation) anhand der Befunde von Untersuchungen bezüglich der drei Kategorien T, N und M:

Kategorie T (Tumor): Die lokale Tumorausbreitung wird mittels DRU und TRUS bestimmt. Genauere Aussagen erlaubt die Kernspintomographie (MRT), insbesondere mit endorektaler (in den Mastdarm eingeführter) Spule. Neue TRUS- und MRT-Techniken lassen hier weitere Verbesserungen erwarten. Die Computertomographie (CT) liefert hingegen vor allem im Frühstadium keine zusätzlichen Informationen.

Kategorie N (von engl. node = Knoten): Die regionären (umgebenden) Lymphknoten der Prostata befinden sich im kleinen Becken. Ihr Befall kann zu einer Vergrößerung führen und ist mit bildgebenden Verfahren (z.B. Ultraschall, CT, MRT) erst spät zu erfassen (ab etwa 1,5cm Durchmesser). Auch hierzu werden neue Methoden untersucht (z.B. MRT mit speziellem Kontrastmittel). Am genauesten ist derzeit die operative Entnahme von Lymphknoten (offene oder laparoskopische diagnostische Lymphadenektomie) mit mikroskopischer Untersuchung. Sie kommt zum Beispiel infrage bei höherem Risiko für Lymphknotenmetastasen (z.B. ab T2b, PSA ab 10ng/ml, Gleason-Score ab 7) und vor geplanter Bestrahlung. Verzichtet werden kann darauf bei niedrigem Risiko sowie bei bereits fortgeschrittenem Tumor.

Kategorie M (Metastasen): Die ersten Fernmetastasen finden sich meist im Knochen, am ehesten in Lendenwirbelsäule und Beckenknochen. Um sie zu erkennen, ist eine Skelettszintigraphie erforderlich. Hierzu wird ein radioaktiv markierter Stoff gespritzt, der sich besonders in Umbauzonen des Knochens anreichert (unspezifisch!) und dessen Verteilung sich messen lässt. Verdächtige Herde sind weiter abzuklären (z.B. mit Röntgen, MRT, Biopsie). Die Szintigraphie ist entbehrlich bei sehr niedrigem Risiko für Knochenmetastasen (keine Knochenschmerzen, PSA unter 10ng/ml, Gleason-Score unter 7, normale Blutspiegel von Kalzium und AP = alkalische Phosphatase, Enzym v.a. in Knochen und Leber). Bei hohem Risiko werden auch Ultraschall, Röntgen, CT und MRT zur Metastasensuche eingesetzt.

Abhängig von den Befunden und der geplanten Behandlung kommen im Einzelfall noch einige andere Untersuchungen infrage (z.B. Labortests, Ultraschall und Kontrastmittelröntgen der Nieren und Harnwege, PET = Positronenemissionstomographie). Zudem werden zahlreiche neue Verfahren geprüft, zumeist im Rahmen von Studien.

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 22.05.2007

Nächster Abschnitt: Stadien und Prognose des Prostatakarzinoms