Untersuchungen der Prostata

Um die Prostata zu untersuchen und Erkrankungen festzustellen, verwendet der Arzt besondere Methoden. Wir stellen sie Ihnen hier genauer vor.

Digitale rektale Untersuchung (DRU)

Die Untersuchung des Mastdarms (Rektum) und der Nachbarorgane (z.B. Prostata) mit dem Finger (lateinisch digitus) ist einfach, schnell und schmerzlos. Sie liefert erste Anhaltspunkte bei Erkrankungen der Prostata.

Weil sich die Prostata unterhalb der Harnblase unmittelbar vor dem Rektum befindet, ist sie für eine Palpation (Tastuntersuchung) vom Rektum aus gut zugänglich (s. auch Anatomie der Prostata). Die Tastuntersuchung der Prostata ist Bestandteil der digitalen rektalen Untersuchung (DRU, übersetzt: Untersuchung mit dem Finger vom Mastdarm aus, s. Bild).

Beurteilt werden bei der DRU beispielsweise:

  • Analkanal: Schließmuskel-Spannung, Schleimhauteinrisse, Knoten
  • Rektum: Blutung, Knoten, Verschieblichkeit der Wand über der Prostata
  • Prostata: Größe, Form, Abgrenzbarkeit, Druckschmerz, Konsistenz, Knoten, Verhärtungen, Fluktuation (Flüssigkeitsbewegung)
  • Samenblasen (falls erreichbar): Größe, Druckschmerz, Konsistenz
     

Manche Männer empfinden die DRU als unangenehm, vielleicht peinlich. Sie ist aber keinesfalls schmerzhaft, sofern keine Veränderungen vorliegen wie Einrisse der Analschleimhaut oder eine Prostataentzündung (Prostatitis). Der Arzt denkt jedoch sicher an diese Dinge und führt die Untersuchung deshalb sehr vorsichtig durch.

Mit der DRU lassen sich zwar nicht alle Veränderungen korrekt erfassen, sie erfordert jedoch keinen Eingriff und bietet eine erste Orientierung, stellt also die Weichen für weitere Untersuchungen. So kann zum Beispiel bei einer DRU, die wegen Beschwerden beim Wasserlassen, also wegen des Verdachts auf ein BPS (benignes Prostatasyndrom) erfolgt, eine vergrößerte Prostata zu tasten sein. Daraus lässt sich aber nicht schließen, ob und in welchem Ausmaß diese den Harnabfluss aus der Blase behindert. Umgekehrt ist eine Beeinträchtigung des Harnabflusses auch bei normal großer Prostata möglich, so dass weitere Untersuchungen erforderlich sein können (s. Untersuchung beim BPS).

Ein noch auf das Organ begrenztes Prostatakarzinom ist erst ab einer bestimmten Größe zu tasten, die von der Lage des Tumors abhängt. Die meisten Tumoren entstehen in der so genannten peripheren Zone der Prostata (unten, seitlich und hinten, s. Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms). Sie könnten deshalb mittels DRU entdeckt werden, wenn sie ein Volumen von mindestens 0,2ml haben. Tatsächlich fallen nur etwa 60% der vorhandenen Tumoren bei der DRU auf (niedrige Sensitivität von 51-67%). Liegt dagegen kein Tumor vor, ist die DRU zu 94% unauffällig (relativ hohe Spezifität von 91-96%).

Ergibt die DRU einen krebsverdächtigen Befund, ist sie also positiv, beträgt die Wahrscheinlichkeit 28%, dass tatsächlich Prostatakrebs vorliegt (positiver prädiktiver Wert 20-36%). Dann empfiehlt sich eine Probeentnahme (Prostatabiopsie). Ist sie hingegen negativ (unauffällig), so ist zu 98-99% kein Tumor vorhanden (negativer prädiktiver Wert).

Mit der DRU alleine ist also Prostatakrebs weder nachzuweisen, noch sicher auszuschließen. Sie reicht deshalb zur Krebsvorsorge nicht aus (s. dazu auch Früherkennung des Prostatakarzinoms). Hierbei sollte zusätzlich eine PSA-Bestimmung erfolgen. Denn bei einem positiven Tastbefund, der unabhängig vom PSA-Wert erhoben wurde, haben etwa 40% der Tumoren die Prostatakapsel bereits durchbrochen, was die Heilungsaussichten verschlechtert. Die Kombination der Untersuchungen erhöht dagegen die Spezifität der Krebserkennung, das heißt, dass ein Tumor noch unwahrscheinlicher (aber immer noch nicht sicher ausgeschlossen) ist, wenn beide unauffällig sind.

Bei der Früherkennungsuntersuchung sollte unabhängig von der Höhe des PSA-Werts eine DRU durchgeführt werden. Denn selbst bei einem Wert von weniger als 4ng/ml, bei dem üblicherweise noch keine Biopsie empfohlen wird (s. Prostatabiopsie), könnte ein Tumor vorhanden sein und mittels DRU entdeckt werden. Hier beträgt die Krebswahrscheinlichkeit bei einem auffälligen Tastbefund (der positive prädiktive Wert der DRU) noch bis etwa 30%. Bei einem PSA-Wert von weniger als 1ng/ml sinkt sie jedoch auf 4%.

Weitere Informationen

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) April 2010. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

 

Urinuntersuchungen

Zur Gewinnung und Untersuchung von Urinproben werden verschiedene Methoden verwendet. Hinzu kommen Untersuchungen der Bildung und Ausscheidung des Urins, zum Beispiel die Uroflowmetrie (Harnflussmessung).

Erkrankungen der Prostata und deren Komplikationen wirken sich oft auf den Urin und die Miktion (das Wasserlassen) aus. So können sich bei Entzündungen wie einer Prostatitis oder einem Harnweginfekt Bakterien und Blut im Urin nachweisen lassen (s. auch akute Prostatitis und Hämaturie).

Gewinnung von Urinproben

Zu Beginn der Miktion (Wasserlassen), in der ersten Harnportion enthält der Urin zunächst viele Beimengungen aus der Harnröhre und eventuell von der Penisspitze (z.B. Schleim, Zellen, Bakterien). Danach solche, die schon in der Blase darin aufgewirbelt oder gelöst waren, und zum Schluss sozusagen den Bodensatz aus der Blase. Um bestimmte Beimengungen zu verringern oder ihre Quelle einzugrenzen, werden Urinproben nach Desinfektion der Penisspitze durch Auffangen einzelner Harnportionen gewonnen:

Mittelstrahlurin (MSU): Nach Entleeren und Verwerfen der ersten Harnportion (der ersten 10-30ml) wird eine zweite Portion aufgefangen. In vielen Fällen reicht diese einfachste Probe aus.

Zweigläserprobe: Hierbei fängt man die erste Harnportion (die ersten 10-30ml) und den Mittelstrahlurin (MSU, s.o.) getrennt auf. Gelegentlich spricht man auch von einer Zweigläserprobe, wenn der Mittelstrahlurin und eine Harnportion nach Prostatamassage (s.u.) getrennt aufgefangen wurden.

Drei- und Viergläserprobe: Nach Auffangen der ersten Harnportion und des Mittelstrahlurins (MSU, s.o.) wird die Prostata untersucht und dabei etwas massiert (s. auch digitale rektale Untersuchung, DRU). Dann wird der restliche Harn samt Prostatasekret in ein drittes Glas entleert (Dreigläserprobe). Von der Viergläserprobe spricht man, wenn das Sekret schon bei der Prostatamassage durch die Harnröhre abgeflossen ist und getrennt aufgefangen wurde. Sie ist die wichtigste Methode, um eine bakterielle Entzündung der Prostata und der Harnwege auszuschließen.

Nur in ganz speziellen Fällen muss die Urinprobe mit einem Katheter, endoskopisch (bei der Blasenspiegelung) oder durch Blasenpunktion (Entnahme mit einer Nadel durch die Bauchdecke) gewonnen werden. Auch Sammelurin dient besonderen Zwecken, nämlich der genauen Messung, welche Menge eines Stoffes oder welche Anzahl geformter Bestandteile in einer bestimmten Zeit (3-24 Stunden) ausgeschieden wurde. Dazu wird zunächst die Blase ganz entleert und dann der Urin während der Sammelperiode (auch nochmals am Ende der Periode!) in Behältern gesammelt.

Untersuchung von Urinproben

Inspektion (Betrachten): Farbe und Transparenz des Urins geben Hinweise auf seine Zusammensetzung. Zum Beispiel ist er je nach Konzentration hell- bis dunkelgelb. Eine Rotverfärbung kann von Farbstoffen oder Blut verursacht werden (s. Hämaturie), eine Trübung von einer Entzündung und Schaumbildung von einer vermehrten Ausscheidung von Eiweiß.

Teststreifen-Untersuchung: Diese Schnelltests messen bestimmte chemische Stoffe und liefern quantitative (genaue) oder semiquantitative („halb-genaue“, orientierende) Werte. Meist für Erythrozyten (rote Blutkörperchen), Leukozyten (weiße Blutkörperchen, Entzündungszellen), Protein (Eiweiß), Glukose (Zucker), Nitrit (Zeichen für Bakterien), Bilirubin und Urobilinogen (Abbauprodukte von Blutfarbstoff) sowie Konzentration (spezifisches Gewicht) und Säuregrad (pH) des Urins.

Mikroskopische Untersuchung: Damit lassen sich geformte Bestandteile des Urins erkennen und eventuell auszählen, beispielsweise Kristalle, Blutkörperchen (Erythrozyten, Leukozyten), Epithelzellen (Zellen der Harnwegsoberflächen), Spermien (Samenfäden) und Bakterien. Dies geschieht meist anhand von (gegebenenfalls gefärbten) Ausstrichen des Harnsediments. Es wird durch Zentrifugieren des Urins gewonnen, was der Anreicherung der festen Bestandteile dient.

Bakteriologische Untersuchung: Bei Verdacht auf eine Entzündung legt man Bakterienkulturen an, indem man die Urinproben auf Nährböden aufträgt. Beim Bebrüten (Inkubation, meist für 24 Stunden) teilen sich die Bakterien und bilden Kolonien. Diese werden zur orientierenden Keimzahlbestimmung ausgezählt und dann eventuell auf besondere Nährböden ausgebracht, um die Art der einzelnen Erreger zu bestimmen (Keim-Typisierung) und ihre Resistenz (Widerstandsfähigkeit) gegen Antibiotika (Antibiogramm). Untersucht man so alle Portionen aus einer Zwei-, Drei- oder Viergläserprobe (s.o.), kann man aus den Ergebnissen ersehen, wo sich der Entzündungsherd am wahrscheinlichsten befindet.

Uroflowmetrie (Harnflussmessung)

Bei der Uroflowmetrie wird die Harnblase auf normalem Weg in ein Messgerät entleert. Es misst die pro Sekunde entleerte Harnmenge und stellt diese Flussrate (engl. flow) gegen die Zeit als Kurve dar. Daraus lassen sich dann die Dauer der Miktion (des Wasserlassens, normal 10-15 Sekunden), die maximale Flussrate (normal 20-50ml pro Sekunde) und die Ausscheidungsmenge ablesen.

Die Uroflowmetrie ist vor allem dazu geeignet, um eine Behinderung des Harnabflusses aus der Blase festzustellen, also die obstruktiven Miktionsstörungen (s. Miktionsstörungen). Besonders wichtig ist dies beim benignen Prostatasyndrom (BPS): Die Verengung der Harnröhre zeigt sich als typische Kurve mit verzögertem Anstieg, verminderter maximaler Flussrate und verlängerter Miktionsdauer (s. Untersuchung beim BPS). Und die Messwerte sind entscheidend für die Art der Behandlung (s. Behandlung des BPS).

Weitere Urinuntersuchungen

Bei Prostataerkrankungen reichen die genannten Methoden meist aus. Nur in besonderen Fällen sind weitere Untersuchungen des Urins oder seiner Bildung und Ausscheidung erforderlich, zum Beispiel eine genaue Bestimmung ausgeschiedener Zellen (Zytodiagnostik), eine Blasendruckmessung (Zystomanometrie) und Röntgenuntersuchungen.

Quellen (u.a.)

  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006, ISBN 978-3-540-29923-3
  • Schultze-Seemann, W. et al.: Therapieleitfaden Prostataerkrankungen. 1. Auflage, Uni-Med, Bremen 2002, ISBN 978-3-89599-603-0
  • Sökeland, J., et al.: Taschenlehrbuch Urologie. 13. Auflage, Thieme, Stuttgart 2004, ISBN 978-3-13-300613-2

PSA-Bestimmung

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) kommt bei gesunden Männern vor, eignet sich aber auch als Tumormarker: Sein Blutspiegel kann Hinweise auf Prostatakrebs geben und zur Beurteilung von dessen Verlauf und Behandlung dienen.

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wurde 1970 entdeckt und ist ein Protein (Eiweiß), das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Es gelangt mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt ihn nach der Ejakulation. Diese biochemische Reaktion zu ermöglichen, ist die Aufgabe des PSA. Somit handelt es sich um ein normales Enzym des gesunden Mannes.

PSA im Blut

Wie andere von Drüsen gebildete Stoffe geht auch das PSA zu einem sehr geringen Teil in das Blut über. Dort ist es zum kleineren Teil frei im Blutserum gelöst, zum größeren Teil jedoch an Serumproteine gebunden (man sagt „komplexiert“, weil sich Komplexe bilden).

Die unterschiedlichen Serumkonzentrationen lassen sich einzeln messen: Das Gesamt-PSA (t-PSA), das freie PSA (f-PSA) und das komplexierte PSA (c-PSA; Näheres zu allen dreien s.u.).

PSA als Organmarker und Tumormarker

Weil nur Prostatazellen PSA herstellen können, ist es Prostata-spezifisch (daher der Name) und markiert sein Herkunftsorgan; man bezeichnet es deshalb als Organmarker für die Prostata. Doch auch die bösartigen Zellen eines Prostatakarzinoms bilden PSA, im Falle von Metastasen selbst außerhalb der Prostata.

Karzinomzellen bilden erheblich (bis zu 10mal) mehr PSA als normale Prostatazellen. Deshalb eignet sich das PSA auch gut als Tumormarker: Zwar schließt ein niedriger Serumspiegel ein Prostatakarzinom nicht aus, jedoch steigt mit dem Spiegel das Risiko, dass ein solcher Tumor vorhanden ist.

Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel

Die Höhe des PSA-Serumspiegels hängt von zahlreichen Faktoren ab: Zunächst ist es individuell verschieden, wie viel PSA aus der Prostata in das Blut gelangt. Dann beeinflusst die Menge an (gut- wie bösartigem) Prostatagewebe den Spiegel. So steigt er mit dem Prostatavolumen an, in der Regel also mit dem Alter wegen der zunehmenden Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie).

Auch andere Erkrankungen und Reizungen der Prostata können den PSA-Spiegel (vor allem das freie PSA) erhöhen, meist jedoch nur kurzzeitig: Zum Beispiel Prostataentzündung (Prostatitis), Verstopfung (wegen des Pressens), Sport (z.B. Radfahren, Reiten), Geschlechtsverkehr, Prostatamassage, digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata), akute Harnverhaltung (Ischurie), Harnblasenkatheter, Harnröhren-Blasenspiegelung (Urethrozystoskopie), Darmspiegelung (Koloskopie) und Probeentnahme (Prostatabiopsie).

Gesenkt wird der PSA-Spiegel hingegen von 5-alpha-Reduktase-Hemmern (5ARI, Wirkstoffe in manchen Medikamenten gegen Haarausfall und gegen das benigne Prostatasyndrom, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) sowie durch Entfernung oder Ausschaltung von Prostatagewebe: Zum Beispiel durch TUR-Pbeim benignen Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) sowie durch eine radikale Prostatektomie, Strahlentherapie oder Hormontherapie bei Prostatakrebs (s. Behandlung des Prostatakarzinoms). Deshalb lässt sich auch beim Prostatakarzinom der Verlauf anhand des PSA-Spiegels beurteilen.

Auch Statine (Wirkstoffe zur Senkung der Blutfette) sollen den PSA-Spiegel senken, während Auszüge aus der Frucht der Sägepalme (Sabal serrulatum = Serenoa repens, s. Medikamente zur BPS-Behandlung) wohl keinen Einfluss haben.

Gesamt-PSA (t-PSA)

In den 1980er Jahren wurden erste Verfahren zur PSA-Messung entwickelt. Heute gibt es verschiedene Testsysteme zur quantitativen (mengenmäßigen) Bestimmung des Serumspiegels des Gesamt-PSA (t-PSA, von engl. total). Die Ergebnisse werden meistens in ng/ml angegeben (ng = Nanogramm = milliardstel Gramm, ml = Milliliter = tausendstel Liter). Diese sind jedoch nur dann direkt miteinander vergleichbar, wenn das gleiche Testsystem verwendet wurde, vor allem weil die Tests unterschiedlich kalibriert (geeicht) sind. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0,1ng/ml.

Um den Messwert des Gesamt-PSA richtig zu beurteilen, müssen Einflüsse auf den PSA-Spiegel (s.o.) bekannt oder ausgeschlossen sein. Ebenso ist zu bedenken, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom mit dem Wert steigt: Je niedriger er ist, desto unwahrscheinlicher liegt ein solcher Tumor vor, und je höher, desto wahrscheinlicher. Prostatakrebs ist also weder bei einem niedrigen Gesamt-PSA völlig ausgeschlossen, noch bei einem hohen Gesamt-PSA absolut sicher. Deshalb lässt sich auch kein Normalwert oder Maximalwert angeben, sondern nur ein Schwellenwert:

Schwellenwert zur Biopsie

Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt-PSA steigt, hat man sich auf Basis zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut-off-Wert) geeinigt, ab dem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4ng/ml für Testsysteme, die nach dem so genannten Hybritech-Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO-kalibrierte Systeme ergeben bei identischen Proben um etwa 20% niedrigere Werte. Deshalb werden dafür meist 3,2ng/ml angesetzt. Eine generelle Absenkung (z.B. auf 3ng/ml nach Hybritech) wird derzeit diskutiert.

Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie) und der PSA-Serumspiegel damit steigt, wurden folgende altersabhängige Schwellenwerte für das Gesamt-PSA veröffentlicht:

  • 40-49 Jahre: 2,5ng/ml
  • 50-59 Jahre: 3,5ng/ml
  • 60-69 Jahre: 4,5ng/ml
  • 70-79 Jahre: 6,5ng/ml
     

Um die Vorteile oder gar Nachteile dieser oder anderer vorgeschlagener Schwellenwerte abschließend zu beurteilen, gibt es noch zu wenige Untersuchungen. Ziel ist, eine Biopsie möglichst zu vermeiden, ohne aber deshalb ein behandlungsbedürftiges Prostatakarzinom zu übersehen. Hierzu kann man das Gesamt-PSA auch auf die Prostatagröße (PSA-Dichte) beziehen, seine Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit bestimmen sowie den darin enthaltenen Anteil an freiem bzw. gebundenem PSA messen (f-PSA und c-PSA). Näheres hierzu in den folgenden Abschnitten.

PSA-Dichte (PSA-D)

Im Vergleich zur gutartigen Prostatavergrößerung steigt bei Prostatakrebs wegen der stärkeren PSA-Bildung das Gesamt-PSA mehr an, die Prostata, vor allem die so genannte Übergangszone (s. Anatomie der Prostata) vergrößert sich jedoch weniger. Bildet man den Quotienten aus dem Gesamt-PSA und dem (mittels TRUS ermittelten) Volumen der Prostata (bzw. der Übergangszone), erhält man die PSA-Dichte (PSA-D, von engl. density; Einheit ng/ml2, es ist also keine Dichte im physikalischen Sinn). Die PSA-Dichte ist demnach beim Prostatakarzinom höher als bei einer gutartigen Vergrößerung. Als Grenzwert für die Biopsie wurden 0,15ng/ml2 vorgeschlagen. Die Aussagekraft der PSA-Dichte ist jedoch noch nicht völlig geklärt.

PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V)

Ein rascher Anstieg des Gesamt-PSA erhärtet den Verdacht auf ein Prostatakarzinom, selbst wenn weitere Anzeichen wie Auffälligkeiten bei der DRU (Tastuntersuchung) fehlen. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V, von engl. velocity) wird meist anhand von drei Messungen (zwei Kontrollen) bestimmt, in jährlichem Abstand und mit dem gleichen Testsystem. Sie soll von Vorteil sein, wenn das Gesamt-PSA unter 4ng/ml liegt oder wenn bei einem höheren Wert eine Biopsie negativ ausfällt.

Ein verbreiteter Grenzwert für die Biopsie ist eine PSA-V ab jährlich 0,75ng/ml. Es gibt aber auch Vorschläge für niedrigere und höhere Werte (jährlich 0,35-1,25ng/ml). Je niedriger der Grenzwert, desto größer ist die Gefahr, dass er durch normale PSA-Schwankungen und nicht durch das Wachstum eines Tumors überschritten wird, vor allem bei einem kurzen Abstand zwischen erster und letzter PSA-Messung. Die PSA-V wird deshalb derzeit kaum zur Entscheidung über eine Biopsie verwendet, sondern vor allem zur Beurteilung des Verlaufs nach einer Behandlung von Prostatakrebs.

PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT)

Auch zur Bestimmung der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT, von engl. doubling time) sind mehrere Messungen erforderlich. Diese gibt an, in wie vielen Jahren sich das Gesamt-PSA rechnerisch verdoppelt (ohne dass eine Verdoppelung stattgefunden haben muss). Eine kurze PSA-DT spricht also für Prostatakrebs. Unter anderem wegen normaler PSA-Schwankungen wird auch die PSA-DT weniger zur Biopsie-Entscheidung verwendet. Sie dient vor allem der Entscheidung, wann eine Überwachung bei Prostatakrebs beendet werden soll (s. aktive Überwachung) und zur Verlaufsbeurteilung nach Krebstherapie, zum Beispiel nach radikaler Prostatektomie und nach Strahlentherapie.

PSA-Quotient (f/t-PSA, %-f-PSA)

Aus bisher ungeklärten Gründen ist bei einem Prostatakarzinom weniger PSA frei im Blutserum gelöst (f-PSA) und mehr darin an Proteine gebunden (komplexiert, c-PSA) als normal, selbst bei nicht erhöhtem Gesamt-PSA (t-PSA). Der Anteil des freien PSA am Gesamt-PSA sinkt also. Das f-PSA lässt sich mit einem Test direkt messen, bleibt aber in der Blutprobe nicht lange stabil. Je niedriger der Quotient aus f-PSA und t-PSA (bzw. der prozentuale Anteil: %-f-PSA = f-PSA x 100 / t-PSA), desto eher liegt Prostatakrebs vor. Ein gängiger, aber noch nicht allgemein empfohlener Grenzwert für die Biopsie ist ein %-f-PSA von 15% (f/t-PSA 0,15). Bei einem Gesamt-PSA von mehr als 10ng/ml lässt sich der Quotient nicht verwerten.

c-PSA (komplexiertes PSA)

Zur direkten Bestimmung des im Blutserum an Proteine gebundenen (komplexierten) PSA (c-PSA) gibt es einen relativ neuen Test. Je nach Testansatz lässt sich damit entweder das Gesamt-PSA oder das c-PSA messen, das f-PSA kann aus Gesamt-PSA abzüglich c-PSA errechnet werden. Der Test umgeht so das Problem mit der Instabilität des f-PSA, berücksichtigt aber dennoch das beim Prostatakarzinom ansteigende c-PSA (s.o. unter PSA-Quotient). Als Grenzwert für die Biopsie wurde ein c-PSA von 3,2ng/ml vorgeschlagen.

PSA-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs

Die PSA-Bestimmung im Rahmen des Screening (der Reihenuntersuchung) und der individuellen Früherkennungsuntersuchung auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms wird nicht nur unter Wissenschaftlern zum Teil heftig diskutiert. Es geht insbesondere um die Möglichkeit, dass bei einem erhöhten oder gar einem noch niedrigen, aber steigenden Wert quasi automatisch weitere Untersuchungen veranlasst werden: Digitale rektale Untersuchung (DRU), transrektaler Ultraschall (TRUS) und vor allem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie). Dabei würden dann auch Tumoren, die nicht zum Tode der Betroffenen geführt hätten (sog. insignifikante = nicht behandlungsbedürftige Tumoren), entdeckt („Überdiagnose“ = unnötige Diagnose) und behandelt („Übertherapie“ = unnötige Therapie).

Grund für die Diskussion sind zahlreiche, schwierig zu interpretierende Studienergebnisse, zum Beispiel darüber, wie man behandlungsbedürftige Tumoren von nicht behandlungsbedürftigen unterscheiden kann. Und es kommen ständig neue Ergebnisse hinzu. Deshalb wird vor der PSA-Bestimmung eine umfassende Aufklärung durch den Arzt empfohlen. An dieser Stelle sei auf weiterführende Informationen verwiesen (s.u.).

Zur Früherkennung von Prostatakrebs sollen nur quantitative (mengenmäßige) PSA-Tests verwendet werden. Zur Interpretation der Messwerte sollen bekannt sein: der Name des Tests, der Hersteller, die Art der Kalibrierung (z.B. Hybritech, WHO) und der an einer ausreichend großen Zahl von Männern in entsprechendem Alter ermittelte Referenzbereich („Normalbereich“). Ein erhöhter PSA-Wert, der zu einer Biopsie führen würde und nicht wegen vorheriger Messungen plausibel erscheint, soll zunächst unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden (s.o. unter Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

PSA-Schnelltests

Solche Teststreifen bestimmen das Gesamt-PSA im Blut semiquantitativ (halb mengenmäßig): Sie zeigen eine farbige Linie, wenn es über 4ng/ml liegt. Vorteil ist die einfache Anwendung, jedoch überwiegen die Nachteile: Weil kein Messwert erzeugt wird, lassen sich weder die Dringlichkeit einer Kontrolle beurteilen, noch Werte wie die Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit oder Verdoppelungszeit des PSA (s.o.) berechnen. Zudem sind die Tests nicht zuverlässig genug, sie liefern zu oft falsche Ergebnisse: Ein falsch-negatives (Test negativ trotz Krebs) kann die Diagnose verzögern, und bei einem falsch-positiven (Test positiv, obwohl kein Krebs vorliegt) muss wie auch bei einem richtig-positiven (Test bei Krebs positiv) das Gesamt-PSA ohnehin nachgemessen werden. PSA-Teststreifen eignen sich nicht zur Früherkennungsuntersuchung und sollen deshalb nicht eingesetzt werden.

PSA-Bestimmung bei Erkrankung an Prostatakrebs

Liegt ein Prostatakarzinom vor, trägt die PSA-Bestimmung zur Planung von Zusatzuntersuchungen und Behandlungsmethoden bei, außerdem dient sie zur Verlaufskontrolle (Näheres hierzu im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter UntersuchungBehandlungsplanung und Nachsorge).

Ausblick: Neue Tests und Tumormarker für Prostatakrebs

Derzeit werden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, um neue Tests zur PSA-Bestimmung zu entwickeln und bereits eingeführte zu verbessern. Daneben sucht man nach anderen Verbindungen und prüft sie auf ihre Eignung als Tumormarker und als Marker für den weiteren Verlauf eines Tumors. Beispiele sind (für Interessierte): PCA3 (mehr dazu s. PCA3 zur Diagnose des Prostatakarzinoms), hK2 (humanes Kallikrein 2), Pro-PSA (p2PSA), PSMA (Prostata-spezifisches Membranantigen), ANXA3 (Annexin A3), Sarkosin, Zitrat, AMACR (ein Enzym) und diverses verändertes Erbmaterial. Manche dieser Stoffe lassen sich im Urin nachweisen, und für manche sind bereits Tests in Entwicklung.

Weitere Informationen

Quellen (u.a.)

  • Börgermann, C., et al.: Früherkennung von Prostatakarzinomen. Ist die Untersuchung des Serum-PSA alleine ausreichend? Urologe 2010; 49: 1351-1355
  • Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181-189
  • Börgermann, C., et al.: PSA – Quo vadis? Urologe 2009; 48: 1008-1017
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Swoboda, A., et al.: Der Quotient f/t-PSA in klinischer und ambulanter Anwendung. Sind unterschiedliche Grenzwerte gerechtfertigt? Urologe 2009; 48: 1002-1007


 

Transrektaler Ultraschall (TRUS)

Für diese Untersuchung wird eine Ultraschallsonde in das Rektum (den Mastdarm) eingeführt. Sie liefert genaue Bilder von der Prostata und ihrer Umgebung, ist schmerzlos und wird zur Diagnostik von Prostataerkrankungen verwendet.

TRUS (transrektaler Ultraschall) ist eine etwas ungenaue Bezeichnung für transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata oder transrektale Prostatasonographie (TPS). Dennoch ist der Begriff gebräuchlich und soll deshalb auch hier verwendet werden.

Durchführung der Untersuchung

Die Prostata liegt zwischen Harnblase und Beckenboden unmittelbar vor dem Rektum (Mastdarm; s. auch Anatomie der Prostata). Somit ist sie mittels Ultraschall durch die Rektum-Wand hindurch (transrektal) besonders gut zu untersuchen. Denn der Ultraschall wird nur von einer dünnen Gewebeschicht abgeschwächt. Dazu muss die Ultraschallsonde in das Rektum eingeführt werden, wobei der Untersuchte mit angezogenen Knien auf seiner linken Seite liegt oder – seltener – mit angehobenen Beinen auf dem Rücken (Steinschnittlage; Untersuchung s. Abb. 1).

TRUS
Abbildung 1: Transrektaler Ultraschall (TRUS). Der Untersucher führt die Sonde (hier mit aufgesetztem Biopsieapparat), ihre Spitze liegt unter der Prostata im Rektum (Mastdarm).

Wie die DRU, so empfinden manche Männer auch den TRUS als unangenehm oder peinlich. Er ist aber ebenfalls absolut schmerzlos, sofern keine schmerzhaften Veränderungen im Untersuchungsgebiet vorliegen. Falls doch, dann wird der Arzt besonders vorsichtig sein. Mit dem TRUS ist keinerlei Strahlenbelastung verbunden. Auch eine Gewebeschädigung ist nicht zu befürchten, weil Ultraschall-Untersuchungsgeräte nur wenig Energie abgeben.

Technik

Wie bei anderen Ultraschallverfahren, so sendet auch beim TRUS eine Sonde Ultraschallwellen aus und fängt die vom Gewebe zurückgeworfenen Echos wieder auf. Daraus lassen sich Schnittbilder erzeugen, auf denen die Stärke der Echos in Graustufen dargestellt wird: Zum Beispiel sind starke Echos weiß, Bereiche mit schwachen Echos (echoarme Bezirke) dagegen schwarz (Näheres zur Technik s. im Lexikon unter Sonographie).

Bei der transvesikalen Sonographie, der Ultraschalluntersuchung vom Unterbauch aus durch die Harnblase, muss der Schall im Vergleich zum TRUS mehr störendes Gewebe durchqueren, bis er zur Prostata gelangt. Der TRUS liefert deshalb erheblich bessere Bilder. Man kann damit Größe, Form, Begrenzung und Binnenstruktur nicht nur der Prostata, sondern auch der Samenblasen genauer beurteilen. Zudem lässt sich die Größe der Prostata exakt ausmessen und daraus ihr Volumen berechnen.

Mögliche Befunde und ihre Aussagekraft

Im TRUS auffällige Veränderungen sind zum Beispiel Sekretstau, Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) und Verkalkungen in der Prostata (Prostatasteine) sowie die Vergrößerung der Übergangszone beim benignen Prostatasyndrom. Auch die Zeichen von Entzündungen wie vermehrte Binnenechos in der Prostata oder Wandverdickungen der Samenblasen sind meist gut sichtbar.

Ob ein vorhandener Herd aus verändertem Gewebe in der Prostata zu erkennen ist, hängt davon ab, ob er die Begrenzung oder Form der Prostata verändert (z.B. Knoten), wie groß er ist und ob sich seine Dichte vom umgebenden Gewebe unterscheidet. Letzteres ist bei Krebsherden nicht immer der Fall, so dass sich diese mittels TRUS nicht oder nicht sicher aufspüren lassen (s.u.). Die meisten sind aber echoärmer als gesundes Prostatagewebe (s. Abb. 2).

TRUS
Abbildung 2: Transrektaler Ultraschall (TRUS). Oberhalb der Sonde (schwarzer Kreis) liegt die Prostata (dunkles Gebilde), darin ein echoarmer Herd, vermutlich ein Prostatakarzinom (dunkler Kreis zwischen den hellen Mess-Pfeilen).

Grundsätzlich kann der TRUS nur Hinweise auf Erkrankungen liefern, aber keine Beweise. Ergibt er also einen verdächtigen Befund, so können weitere Untersuchungen erforderlich sein wie die Messung des PSA-Werts oder die Entnahme einer Gewebeprobe. Die Qualität des Untersuchungsbefunds wird natürlich auch vom verwendeten Gerät und von der Erfahrung des Untersuchers beeinflusst, weil der Befund aus den Bildern und deren Interpretation resultiert.

Einsatzgebiete des TRUS

Beim benignen Prostatasyndrom („gutartige Prostatavergrößerung“) sollte die Ultraschalluntersuchung vorzugsweise mittels TRUS erfolgen. Damit wird vor allem das Volumen der Prostata bestimmt. Dies dient dazu, das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung abzuschätzen und das Behandlungsverfahren auszuwählen.

Als Früherkennungsuntersuchung auf ein Prostatakarzinom eignet sich der TRUS nicht. Denn ein Krebsherd ist erst ab einer gewissen Größe zu erkennen und auch nur dann, wenn sich seine Dichte vom gesunden Prostatagewebe unterscheidet. So sollen sich nur etwa 70% aller tastbaren und etwa 50% aller nicht tastbaren Prostatakarzinome im TRUS echoarm darstellen. Und umgekehrt steckt hinter den meisten echoarmen Bezirken kein Krebs.

Bei einem erhöhten PSA-Wert kann die so genannte PSA-Dichte helfen, um zwischen einer gutartigen und einer bösartigen Ursache zu unterscheiden. Sie wird aus dem PSA-Wert und dem im TRUS ermittelten Prostatavolumen berechnet.

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom, also bei einem erhöhten PSA-Wert oder einem auffälligen Befund bei der DRU (Tastuntersuchung), kann der TRUS als ergänzende Diagnostik nach DRU, also zur weiteren Abklärung eingesetzt werden. Die Aussagekraft beider Verfahren ist vergleichbar und zudem begrenzt.

Zur Bestätigung des Verdachts auf ein Prostatakarzinom ist eine Biopsie erforderlich. Die Steuerung einer solchen Probeentnahme aus der Prostata ist das Haupt-Einsatzgebiet des TRUS: Das Standardverfahren, die transrektale Prostatastanzbiopsie soll unter TRUS-Kontrolle erfolgen. Dabei können Proben aus den im TRUS auffälligen Bereichen entnommen werden, zusätzlich zu den systematisch zu entnehmenden Proben.

Bei nachgewiesenem Prostatakrebs, also nach einer positiven Biopsie, wird die Ausbreitung des Tumors bestimmt (Staging). Dabei soll auch das Ergebnis des TRUS berücksichtigt werden. Bei der Klärung der Fragen, ob der Tumor die Prostatakapsel durchbrochen hat und ob er in die Samenblasen (Bläschendrüsen) eingewachsen ist, besitzen DRU (Tastuntersuchung) und TRUS ebenfalls in etwa die gleiche Aussagekraft.

Neuere Ultraschallmethoden

Um Krebsherde in der Prostata mittels Ultraschall künftig vielleicht besser darstellen zu können, wurden verschiedene neue Techniken entwickelt. Beispiele sind:

  • Farbdoppler-Ultraschall zur besseren Darstellung der Durchblutung (Doppler-Technik s. im Lexikon unter Sonographie)
  • Kontrastmittelverstärkter Ultraschall unter Verwendung spezieller Ultraschall-Kontrastmittel zur deutlicheren Unterscheidung zwischen Blutgefäßen und Gewebe
  • Computer-unterstützte Auswertung des TRUS (cTRUS)
  • Dreidimensionaler TRUS (3D-Imaging)
  • Bestimmung der Elastizität des Gewebes (ähnlich wie bei der Tastuntersuchung) beim TRUS (s. im Magazin unter Elastographie zur Diagnose des Prostatakarzinoms)
  • Computer-Auswertung eines automatisierten 3D-TRUS (s. im Magazin unter Computergestützte Sonographie vor Prostatabiopsie)

Weitere Informationen

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.03, März 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologen (BDU). Diagnostik und Differenzialdiagnostik des benignen Prostatasyndroms (BPS). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 043/034, Entwicklungsstufe 2e. Erstellungsdatum 1999, letzte Überarbeitung 02/2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Müller-Lisse, U. L., et al.: Diagnostik und Früherkennung des Prostatakarzinoms. In: Hofstetter, A. (Hrsg.): Prostatakarzinom. Fortschritte in Diagnostik und Therapie. Urban & Vogel, München 2004
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007 

 Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, 20.02.2012

Prostatabiopsie

Die Probeentnahme aus der Prostata dient der weiteren Abklärung auffälliger Befunde, will aber gut überlegt sein. Standard ist die transrektale Prostatastanzbiopsie, auch bei einer Rebiopsie.

Beim Prostatakrebs ist die Früherkennung besonders wichtig. Denn dieser bösartige Tumor verursacht im Anfangsstadium nur selten Beschwerden, zugleich sind die Heilungsaussichten um so besser, je früher er behandelt wird (s. Früherkennung des Prostatakarzinoms).

Um Prostataerkrankungen festzustellen, verwendet der Arzt vor allem die digitale rektale Untersuchung (DRU, Abtasten der Prostata), die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), insbesondere den transrektalen Ultraschall (TRUS), sowie die Bestimmung des PSA-Spiegels im Blut. Bei auffälligen Befunden kann man mit einer Prostatabiopsie (Probeentnahme) weiter untersuchen, ob Prostatakrebs vorliegt.

Im Rahmen der Früherkennung soll der Arzt eine Prostatabiopsie empfehlen, wenn mindestens einer der drei folgenden Befunde vorliegt:

  • Ein PSA-Wert ab 4ng/ml bei der ersten Früherkennungsuntersuchung, der mit einer zweiten Messung nach 6-8 Wochen bestätigt wurde (der Grenzwert kann je nach Testsystem etwas geringer sein). Dabei sind Einflüsse auf den PSA-Wert zu berücksichtigen wie eine Erhöhung, die nicht auf einen Tumor zurückgeht (z.B. durch eine gutartige Prostatavergrößerung, s. BPS). Bei jüngeren Männern (unter 45 Jahren) kann individuell auch ein niedrigerer Grenzwert verwendet werden.
  • Ein verdächtiger Befund bei der DRU (digitale rektale Untersuchung, Abtasten der Prostata).
  • Ein auffälliger PSA-Anstieg. Als auffällig gilt eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V) ab einem Bereich von jährlich 0,35-0,75ng/ml. Dabei ist zu berücksichtigen, dass deren Berechnung verfälscht werden kann durch einen Wechsel des Testsystems und durch normale PSA-Schwankungen (v.a. bei niedrigem Grenzwert und kurzem Abstand zwischen den Messungen; s. hierzu auch PSA-Anstiegsgeschwindigkeit).
     

Aufklärung vor der Biopsie

Um eine Entscheidung treffen zu können, soll der Arzt den Patienten ausreichend lange vor dem Eingriff über mögliche Vorteile, Gefahren und Konsequenzen der Prostatabiopsie aufklären. Dies umfasst auch Informationen über die Durchführung und mögliche Komplikationen des geplanten Biopsieverfahrens (s.u.), über die Behandlungsmöglichkeiten bei Nachweis von krankhaftem Gewebe (positive Biopsie) und über ein eventuell falsch negatives Ergebnis (vorhandener Krebs nicht entdeckt, s.u. im Abschnitt Befunde).

Für die Entscheidung über die Biopsie spielen nicht nur das Ausmaß der oben genannten Veränderungen (z.B. die Höhe des PSA-Werts) eine Rolle, sondern auch weitere Faktoren wie die Lebenserwartung des Betroffenen (Alter, Begleiterkrankungen) und Fälle von Prostatakrebs bei Verwandten. So ist zum Beispiel eine Biopsie bei geringer Erhöhung und langsamem Anstieg des PSA nicht dringlich und in hohem Alter vielleicht sogar verzichtbar, weil dann eine Behandlung nicht möglich oder wegen des langsamen Tumorwachstums nicht nötig wäre.

Wichtig ist außerdem zu wissen, dass nach dem derzeitigen Stand der Forschung eine Biopsie keinen Einfluss auf ein Prostatakarzinom hat: Weder beschleunigt sie dessen Wachstum, noch begünstigt sie die örtliche Ausbreitung oder gar Absiedlungen (Metastasen). Eine Biopsie wird also keinesfalls „einen schlafenden Krebs wecken“, wohl aber ihn hoffentlich in einem frühen, noch heilbaren Stadium entdecken.

Transrektale Prostatastanzbiopsie

Für die Prostatabiopsie gibt es verschiedene Verfahren (s. Prostatabiopsie im Lexikon). Standard ist heute die transrektale Prostatastanzbiopsie unter TRUS-Kontrolle, das heißt das Ausstanzen dünner Gewebezylinder durch eine Nadel vom Mastdarm aus, deren Lage mittels Ultraschall kontrolliert wird. Dies erleichtert die gezielte Entnahme von Proben aus verschiedenen Stellen der Prostata und ermöglicht die Bestimmung des Prostatavolumens. Da Bereiche, die bei der DRU auffällig waren, nicht unbedingt auch im TRUS erkennbar sind, kann man unter Tast-Kontrolle dort weitere Proben ebenfalls gezielt entnehmen.

Vor dem Eingriff dient das Erheben der Anamnese (Vorgeschichte) besonders dazu, erhöhte Risiken für Komplikationen (s.u.) im Voraus zu erkennen, um dagegen vorzubeugen. Die Stanzbiopsie selbst wird meist ambulant durchgeführt und soll unter Antibiotikaschutz erfolgen. Das heißt, man nimmt vorsorglich kurzzeitig ein Antibiotikum ein, um das Risiko einer Infektion durch Darmkeime zu vermindern. Das örtliche Einspritzen eines Betäubungsmittels (Infiltrationsanästhesie) vermindert mögliche Schmerzen und ist mit Vorsorgemaßnahmen wie dem Legen einer Infusion verbunden. Ähnliches gilt auch für die kombinierte Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln (Analgosedierung). Weitere Maßnahmen vor oder während des Eingriffs wie eine Narkose sind nur selten nötig.

Zur Stanzbiopsie wird die Ultraschallsonde in den Mastdarm eingeführt (Abb. 1). Sie enthält einen Kanal, durch den sich die Biopsienadel in den Zielbereich vorschieben lässt. Das Ausstanzen der Gewebezylinder selbst erfolgt mit einem speziellen Apparat blitzschnell und ist kaum spürbar, nur ein Klick ist zu hören.

Abbildung 1: Transrektaler Ultraschall (TRUS). Der Untersucher führt die Sonde (hier mit aufgesetztem Biopsieapparat), ihre Spitze liegt unter der Prostata im Rektum (Mastdarm).
Abbildung 1: Transrektaler Ultraschall (TRUS). Der Untersucher führt die Sonde (hier mit aufgesetztem Biopsieapparat), ihre Spitze liegt unter der Prostata im Rektum (Mastdarm).

So sollen nach einem festen Schema in der Regel 10-12 Gewebezylinder entnommen werden, oder mindestens sechs (Sextantenbiopsie), falls dies wegen einer sehr kleinen Prostata nicht möglich ist. Zusätzlich kann eine Entnahme aus tastbaren Knoten oder anderen verdächtigen Bezirken infrage kommen (s.o.). Jede Probe kommt in ein separates Gefäß (Abb. 2), und ihr Entnahmeort wird genau notiert, damit die Befunde später zugeordnet werden können.

Nach der Biopsie dürfen Sie sich ein, zwei Tage schonen. Ein leichtes Druckgefühl kommt oft vor, nur gelegentlich ist ein Schmerzmittel nötig. Ebenso wenig beunruhigend sind geringe Blutauflagerungen auf dem Stuhl sowie Blutbeimengungen zum Sperma (Hämospermie) und zum Urin (Hämaturie). Sie sollten viel trinken, um die Harnwege zu spülen. Und bitte beachten Sie, vor allem direkt nach dem Eingriff, dass Medikamente Ihre Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Bedienen von Maschinen einschränken können.

Mögliche Komplikationen der Biopsie

Die transrektale Prostatastanzbiopsie ist ein relativ einfacher und sicherer Eingriff. Komplikationen sind insgesamt selten. Sie können jedoch eine weitere medikamentöse oder operative Behandlung erforderlich machen. Bei folgenden Anzeichen sollten Sie sich sofort an Ihren Arzt wenden:

Blutungen: Als Zeichen für die Verletzung eines größeren Blutgefäßes kann eine starke Blutung aus dem Darm oder der Harnröhre auftreten. Hingegen spricht eine anhaltende Blutbeimengung zum Urin (länger als etwa zwei Wochen, s. auch Hämaturie) oder zum Sperma (länger als etwa vier Wochen, s. auch Hämospermie) für eine verzögerte Wundheilung.

Entzündungen: Trotz Antibiotikaprophylaxe (s.o.) verursachen verschleppte Darmkeime manchmal Infektionen wie eine Harnweginfektion oder eine Prostataentzündung (s. akute Prostatitis). Diese können sich abkapseln (z.B. zu einem Prostataabszess) oder auch ausbreiten. Vor allem starke Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost sind ernste Krankheitszeichen.

Allergie: Solche Überempfindlichkeitsreaktionen, zum Beispiel gegen ein Betäubungsmittel oder ein Antibiotikum, können sich mit Hautausschlag, Juckreiz, Schwindel oder Atembeschwerden äußern.

Akute Harnverhaltung (Ischurie): Die Harnentleerung ist plötzlich unmöglich, so dass die Blase schmerzhaft überdehnt wird. Mögliche Ursachen sind das Verstopfen des Blasenausgangs mit Blut oder eine Schwellung der Prostata, ähnlich wie bei der gutartigen Prostatavergrößerung (vgl. Zeichen und Komplikationen des BPS).

Befunde und ihre Aussagekraft

Die Gewebeproben werden aufgearbeitet und von einem Pathologen mit dem Mikroskop histologisch (feingeweblich, s. Histologie) untersucht. Bei krankhaften Veränderungen (positive Biopsie) kann er deren Art bestimmen, so auch die Malignität (Bösartigkeit) eines Tumors (s. hierzu Klassifikation des Prostatakarzinoms). Zudem sind Rückschlüsse auf die örtliche Ausdehnung möglich, wenn bekannt ist, wo die einzelnen Proben entnommen wurden.

Die Aussagekraft des histologischen Befunds wird eingeschränkt von der Tatsache, dass die Biopsie immer nur Teile der Prostata erfasst. Deshalb lässt sich zum Beispiel bei einer positiven Biopsie erst nach einer Operation anhand des gesamten entfernten Gewebes sicher beurteilen, wie weit sich ein Prostatakarzinom ausgebreitet hat.

Ist hingegen kein krankhaftes Gewebe nachweisbar (negative Biopsie), so kann dies bedeuten, dass tatsächlich keines vorhanden ist (richtig negatives Ergebnis), oder aber, dass es nicht getroffen wurde (falsch negatives Ergebnis). Und das, obwohl beispielsweise der PSA-Wert erhöht oder ein Knoten tastbar ist. Die Biopsie kann also ein Prostatakarzinom nicht mit absoluter Sicherheit ausschließen.

Rebiopsie

Bei negativer Biopsie empfiehlt sich spätestens nach 12 Monaten eine erneute Untersuchung, einschließlich DRU (digitale rektale Untersuchung) und PSA-Kontrolle. Auch hier sollten störende Einflüsse auf den PSA-Spiegel bekannt sein und möglichst ausgeschlossen werden (Näheres s. PSA-Bestimmung). Hierzu zählt vor allem eine Prostatitis, weshalb die vorbeugende Einnahme eines Antibiotikums vor der Blutentnahme infrage kommen kann. Als Ergänzung kann man zur weiteren Abklärung ein MRT („Kernspin“) durchführen.

Besteht weiterhin ein Verdacht auf Prostatakrebs, kann eine Rebiopsie (Wiederholungsbiopsie) nötig sein, eventuell mit einer größeren Anzahl von Proben. Vor jeder Rebiopsie soll der Patient erneut über mögliche Vorteile, Gefahren und Konsequenzen der Prostatabiopsie aufgeklärt werden (s.o. im Abschnitt Aufklärung). Hierzu gehören zusätzlich Informationen über die im Vergleich zu einer vorherigen Biopsie geringere Trefferrate, die andere Aussagekraft des Befunds und das weitere Vorgehen, wenn die Biopsie wieder negativ ausfällt.

Die Entscheidung zur Rebiopsie richtet sich nach den neuen Untersuchungsergebnissen. Hinzu kommen wie bei der Erstbiopsie die weiteren Faktoren, zum Beispiel die Frage, ob bei einem positiven Befund überhaupt eine Behandlung möglich wäre (s.o. im Abschnitt Aufklärung).

Eine Rebiopsie innerhalb von sechs Monaten soll empfohlen werden

  • beim Nachweis einer ausgedehnten HG-PIN (hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie, Krebsvorstufe, in mindestens 4 Gewebeproben),
  • beim Nachweis einer ASAP (atypische mikroazinäre Proliferation, verdächtiges Gewebe),
  • bei einem verdächtigen Wert oder Verlauf des PSA-Spiegels.
     

Ausblick

Derzeit werden zahlreiche neue Methoden untersucht, vor allem die Prostatabiopsie in Kombination mit einer MRT („Kernspin“, z.B. die sog. Fusionsbiopsie). Sie haben jedoch noch keinen Eingang in die aktuellen Leitlinien gefunden.

Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 3/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite dieser Leitlinie als PDF (englisch)
  • Börgermann, C., et al.: PSA – Quo vadis? Urologe 2009; 48: 1008-1017, DOI 10.1007/s00120-009-2076-3
  • Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181-189, DOI 10.1007/s00120-010-2234-7
  • Braun, K.-P., et al.: Stellenwert der Rebiopsie in der Diagnostik des Prostatakarzinoms. Urologe 2009; 48: 163-169, DOI 10.1007/s00120-008-1860-9
  • Heynemann, H.: Diagnostik des Prostatakarzinoms. Die sonografisch gesteuerte Prostatabiopsie. Zertifizierte Fortfildung. Uro-News 2010; 5: 50-54
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5