Allgemein
Erkrankungen

Abwartendes Beobachten (Prostatakarzinom)

Bei beiden Methoden überwacht man den Betroffenen und entscheidet erst beim Fortschreiten des Tumors über die weitere Therapie. Deshalb fasst man beide auch als verzögerte Behandlung (engl. deferred treatment) oder konservatives Vorgehen zusammen. Der Hauptunterschied liegt im Ziel:

Beim abwartenden Beobachten (engl. watchful waiting, WW) kontrolliert man den Patienten und leitet eine palliative (die Beschwerden lindernde) Behandlung ein, sobald der Patient dies wünscht oder der Tumor Symptome (Krankheitszeichen) verursacht. Bei der aktiven Überwachung (engl. active surveillance, AS) schiebt man dagegen eine kurative (auf Heilung zielende) Behandlung unter engen Kontrollen so lange auf, bis der Tumor fortschreitet oder der Patient die Therapie wünscht. In beiden Fällen will man also eine Behandlung und deren mögliche Nebenwirkungen möglichst lange vermeiden, bei der aktiven Überwachung jedoch ohne die Möglichkeit zu einer Heilung aufzugeben.

Grundsätzlich ja. Das abwartende Beobachten ist in jedem Stadium der Erkrankung möglich. Bei einem noch lokal begrenzten Prostatakarzinom geht man jedoch das Risiko ein, dass man zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr kurativ (auf Heilung abzielend) behandelt werden kann (RadikaloperationStrahlentherapie).

Deshalb würde man dieses Vorgehen nur wählen, wenn eine kurative Behandlung aus irgendwelchen Gründen nicht möglich ist, der Betroffene eine solche ablehnt oder die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass er nicht an, sondern mit dem Krebs sterben wird. Letzteres wird vermutet, wenn seine Lebenserwartung (z.B. wegen des Alters oder Begleiterkrankungen) weniger als etwa 10 Jahre beträgt oder der Tumor voraussichtlich nicht rasch weiterwachsen wird (z.B. Gleason-Score bis 7).

Da ist schwer zu sagen. Der Wiederanstieg des PSA-Werts bedeutet entweder ein Tumorrediziv (lokales Wiederauftreten des Tumors) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülste in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers). Bei einem Rezidiv würde eine lokale Therapie, bei Ihnen eine Bestrahlung von außen (perkutane Strahlentherapie) eine Chance auf Heilung bieten, das abwartende Beobachten wäre vielleicht riskant. Bei Metastasen käme eine sofortige oder aufgeschobene Hormontherapie infrage. Welches Vorgehen bei Ihnen am günstigsten ist, hängt von vielen Dingen ab. Am besten sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, der Sie und Ihre Befunde kennt.

Die Lymphknoten sind wahrscheinlich (aber nicht sicher) vom Krebs befallen, wenn sie im MRT vergrößert erscheinen. Sie würden bei einer Operation entfernt werden (Lymphadenektomie), was eine zusätzliche Belastung und mögliche Komplikationen bedeutet, aber vielleicht auch eine Heilung. Die Alternative ist ein palliatives, also linderndes und nicht auf Heilung abzielendes Vorgehen: eine sofortige oder aufgeschobene Hormontherapie. Sie würde man wählen, wenn man davon ausgeht, dass sich bereits Metastsasen gebildet haben (in den Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers). Sie sollten sich von Ihrem Arzt beraten lassen und dann über das weitere Vorgehen entscheiden.

Selbst wenn bereits Metastasen vorhanden sind, kann man auf Wunsch des Patienten abwarten, zumindest solange diese oder das Prostatakarzinom (z.B. beim Wasserlassen) keine Beschwerden verursachen. Normalerweise empfiehlt sich eine sofortige oder bis zum Auftreten von Beschwerden aufgeschobene Hormontherapie. Wenn eine solche Behandlung bereits erfolgt ist, nicht durchgeführt werden kann oder abgelehnt wird, kommen andere Therapieformen in Betracht. Hierüber ist im Einzelfall zu entscheiden.

Der Arzt befragt den Patienten nach seinen Beschwerden (z.B. beim Wasserlassen) und untersucht ihn auf Gefahren, die vom Tumor selbst (z.B. Einengung der Harnröhre) oder seinen Metastasen (Tochtergeschwülste, z.B. im Knochen) ausgehen können. Die Kontrolluntersuchungen sollten regelmäßig und so häufig erfolgen, dass Symptome (Krankheitszeichen) und drohende Komplikationen möglichst früh erkannt werden. Somit kann man rechtzeitig über die Einleitung einer Behandlung entscheiden, die sich gezielt dagegen richtet.

Während bei der aktiven Überwachung eine kurative (auf Heilung abzielende) Behandlung aufgeschoben wird, leitet man beim abwartenden Beobachten also erst bei Bedarf eine palliative (lindernde) Therapie ein. Deshalb ist es auch hier meist nicht nötig, den PSA-Wert zu bestimmen und eine (weitere) Prostatabiopsie durchzuführen.

Früherkennung von Prostatakrebs

PSA Kontrollintervalle bei Früherkennung von Prostatakrebs

Wenn bei der ersten PSA-Wertbestimmung ein Wert < 1,0 ng/ml festgestellt wird, reicht es aus, diesen nach vier Jahren erneut zu kontrollieren.

Bei PSA-Werten zwischen 1,0 bis 2,0 ng/ml wird eine Kontrolle in zweijährlichem Abstand empfohlen. Bei Werten zwischen 2,0 bis 4,0 ng/ml sollte eine jährliche Kontrolle des PSA-Wertes erfolgen.

Im Falle eines PSA-Wertes > 4,0 ng/ml sollte nach Erstbestimmung dieser nach 4-6 Wochen  erneut kontrolliert und gegebenenfalls eine weitere urologische Diagnostik eingeleitet werden.

Hormontherapie

Hormontherapie

Weil das Wachstum von Prostatakrebszellen von Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen) abhängig ist, kommt es darauf an, diese möglichst vollständig auszuschalten. Ein solcher Androgenentzug ist auf zwei Wegen möglich: Durch Absenken der Produktion in den Hoden durch deren Entfernung (beidseitige Orchiektomie) oder mit Medikamenten
(LH-RH-AnalogaLH-RH-AntagonistenÖstrogene) oder aber durch Hemmung der Wirkung der Androgene mit Medikamenten (Antiandrogene). Am häufigsten werden LH-RH-Analoga verwendet.

 Es gibt derzeit LH-RH-Analoga mit einer Wirkdauer von einem, zwei, drei und sechs Monaten. Es gibt verschiedene Darreichungsformen. Diese bestimmt die Dicke der zum Spritzen nötigen Nadel. Die Auswahl hängt aber auch davon ab, in welchen Abständen Kontrolluntersuchungen nötig sind. Bitte fragen Sie Ihren Arzt, ob er Sie auf ein länger wirksames Depot umstellen kann.

Nein, das ist nicht zu erwarten. Diese Beschwerden kommen vom Entzug der männlichen Geschlechtshormone (Androgene) und sind Bestandteil des so genannten Androgenentzugssyndroms. Wie der Entzug zustande kommt, mit LH-RH-AnalogaLH-RH-Antagonisten oder Orchiektomie (Hodenentfernung), hat praktisch keinen Einfluss auf die Beschwerden. Zudem wäre eine Orchiektomie nicht mehr rückgängig zu machen, während Medikamente gegebenenfalls abgesetzt werden können, um die Beschwerden zu bessern.

Ja, es gibt verschiedene Medikamente, die diese Symptome günstig beeinflussen, aber auch Nebenwirkungen haben können. Am besten fragen Sie Ihren Arzt, welches Medikament sich für Sie am besten eignet.

Nein, grundsätzlich ist es Ihre Krankheit, Ihre Entscheidung, Ihr Leben. Ein guter Grund für den Aufschub wäre, mögliche Nebenwirkungen der Hormontherapie zumindest vorerst zu vermeiden. Ob dies gefahrlos möglich ist, ist nicht in allen Fällen klar. Am besten, Sie besprechen das in Ruhe mit Ihrem Arzt.

Die Behandlung mit einem LH-RH-Analogon ist eigentlich eine lebenslange Therapie, weil sie Prostatakrebs nicht heilen, sondern nur aufschieben kann. Das Abbrechen eines solchen Androgenentzugs würde früher oder später zum ungebremsten Fortschreiten der Erkrankung führen. Unter bestimmten Bedingungen ist es jedoch möglich, die Behandlung zu unterbrechen, bis erste Anzeichen für ein Fortschreiten erkennbar werden,
zum Beispiel ein Wiederanstieg des PSA-Werts. Damit können die Nebenwirkungen in der therapiefreien Zeit zurückgehen, so dass zum Beispiel Libido („Lust“) und Erektion (Gliedversteifung) besser werden. Es ist allerdings nicht ausgeschlossen, dass dieser intermittierende (zeitweise unterbrochene) Androgenentzug auf lange Sicht auch negative Folgen hat.

Ja, sicher. Bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom wäre jedoch eine kurative (auf Heilung zielende) Therapie die erste Wahl. Das sind aktive Überwachungradikale Prostatektomie oder Strahlentherapie. Natürlich nur, sofern nichts dagegen spricht wie Alter, Begleiterkrankungen oder Wunsch des Betroffenen. Die andere Möglichkeit ist eine palliative (lindernde) Behandlung mit einer sofortigen oder aufgeschobenen Hormontherapie oder dem abwartenden Beobachten. Letzteres bedeutet abzuwarten bis Beschwerden auftreten und diese dann zu behandeln.

Laut Studien bietet die maximale Androgenblockade (MAB) einen kleinen Überlebensvorteil gegenüber der Behandlung mit einem LH-RH-Analogon alleine, allerdings bei mehr Nebenwirkungen. Ob bei Ihnen eine MAB infrage kommt, sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen, der Sie und Ihre Befunde kennt.

Das ist ein äußerst komplizierter Prozess, den man immer noch nicht vollständig versteht, obwohl bereits viele Einzelheiten entdeckt wurden. Eine große Rolle spielen Anpassungsvorgänge in den Krebszellen, zum Beispiel Veränderungen des so genannten Androgen-Rezeptors, also der Stelle, an der die männlichen Geschlechtshormone binden, um ihre Wirkung zu entfalten.

Bei einer maximalen Androgenblockade kann das Antiandrogen mit der Zeit nicht mehr – wie der Name sagt – als Gegenspieler zu den männlichen Geschlechtshormonen wirken, sondern sogar einen gegenteiligen Effekt entwickeln, also das Tumorwachstum fördern. In diesem Fall kann das Absetzen des Antiandrogens den Tumor bremsen, was man als Antiandrogen-Entzugssyndrom bezeichnet (engl. antiandrogen withdrawal syndrome).

Wenn der Androgenentzug (die medikamentöse Kastration, meist mit einem LH-RH-Analogon plus evtl. einem Antiandrogen) wirksam ist, der Blutspiegel von Testosteron also auf dem sog. Kastrationsniveau (unter 50ng/dl) liegt, und der Tumor trotzdem fortschreitet, spricht man von einem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC). Bei fehlenden oder geringen Beschwerden kann man zunächst abwarten, falls keine Metastasen nachweisbar sind. Falls doch, kann eine Behandlung mit Abirateron (blockiert die Bildung von Androgenen), Docetaxel (ein Zytostatikum) oder Enzalutamid infrage kommen.

Lokale Therapie des Prostatakarzinoms

Teilbehandlung der Prostata (HIFU-Therapie)

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt erfolgt die fokale Therapie der Prostata im Frühstadium der Prostataerkrankung ausschließlich in Studien.

So  ist momentan nicht absehbar, ob diese Option der Behandlung im frühen Stadium des Prostatakrebses in absehbarer Zeit die komplette Entfernung der Prostata bzw. die komplette Bestrahlung der Prostata ersetzen wird.

Wichtig ist die Früherkennung des häufigsten Krebses des Mannes, dem Prostatakrebs, denn in frühen Stadien der Erkrankung kann der Patient durch eine vollständige Entfernung der Prostata oder Bestrahlung des  gesamten Organes geheilt werden, so auch durch eine fokale Behandlung (hochfokusierter Ultraschall- HiFU-oder andere energiereiche Therapieformen). Dies wird aber derzeit in Deutschland nur in Studienprotokollen durchgeführt.