Behandlungsplanung bei Prostatakarzinom

Die Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens richtet sich vor allem nach dem Tumorstadium. Jedoch sind dabei auch zahlreiche individuelle Faktoren sowie weitere Merkmale des Tumors zu berücksichtigen.

Die DiagnoseProstatakrebs“ bedeutet keinen Notfall. Überstürztes Handeln ist also unnötig. Weil jede Behandlung zu Einschnitten in die Lebensqualität führt, will die Wahl der im Einzelfall besten Therapie gut überlegt sein, am besten zusammen mit dem Urologen. Er kennt alle Befunde und kann den Betroffenen in dem anstehenden Entscheidungsprozess beraten und begleiten. Dabei spielen dessen Lebenssituation sowie die Befunde eine große Rolle. Die wichtigsten Faktoren sind:

Alter des Betroffenen: Die meisten bösartigen Prostatatumoren wachsen sehr langsam. Deshalb ist das Risiko, an einer anderen Ursache zu versterben, um so höher, je älter der Betroffene ist. Für eine kurative (auf Heilung ausgerichtete) Behandlung, also für eine radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie und für die aktive Überwachung sollte seine Lebenserwartung zum Beispiel noch mindestens zehn Jahre betragen. Dies ist im Allgemeinen bei Männern der Fall, die bis etwa 70 Jahre alt und ansonsten gesund sind. Die individuelle Lebenserwartung lässt sich aber generell nur schwer abschätzen.

Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Betroffenen: Diese Faktoren können einerseits die Lebenserwartung deutlich einschränken und andererseits bestimmte Behandlungsformen ausschließen, auf Dauer oder auch nur vorübergehend. So kann zum Beispiel eine radikale Prostatektomie bei Herzschwäche dauerhaft unmöglich, nach einem Herzinfarkt jedoch nach einigen Monaten wieder möglich sein.

Persönliche Einstellungen des Betroffenen: Jede Behandlungsform hat bestimmte, vorhersehbare Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen. Die Haltung dazu beeinflusst die Wahl genauso wie andere persönliche Einstellungen und Bedürfnisse. Beispielsweise kann der Wunsch nach sicherer Entfernung des Tumors so groß sein, dass man sich selbst im hohen Alter und trotz anderer Erkrankungen noch einer schweren Operation unterziehen will.

PSA-Wert: Ein hoher oder rasch steigender PSA-Wert spricht für ein zügiges und entschiedenes Eingreifen (zum PSA siehe auch Untersuchung und PSA-Bestimmung).

Typ und Malignität des Tumors: Die Gefährlichkeit von Prostatakrebs hängt vom Tumor-Typ ab und steigt mit seiner Malignität (Bösartigkeit). Letzteres drückt sich im abnehmenden Differenzierungsgrad (gut, mäßig, schlecht) aus, beim Prostatakarzinom auch als steigender Gleason-Score bzw. Helpap-Grad (Näheres zu Typing, Grading und Differenzierung siehe Klassifikation, zu weiteren günstigen Befunden siehe Stadien und Prognose).

Ausbreitung des Tumors: Wie weit sich der Tumor bei Diagnosestellung bereits ausgebreitet hat, wird mit dem TNM-System erfasst (s. Wachstum und Ausbreitung) und bestimmt die Wahl der Behandlung wesentlich (s.u.). Grundsätzlich gilt: Lokale Behandlung (Operation, Bestrahlung) bei lokalem Prostatakarzinom und systemische (allgemeine) Behandlung (z.B. Hormontherapie) bei ausgebreitetem Tumor.

Behandlungsplanung beim nicht metastasierten Prostatakarzinom

Sind keine Metastasen (Tochtergeschwülste) in den örtlichen Lymphknoten (N0) oder an anderen Stellen des Körpers vorhanden (M0), spricht man von einem lokal begrenzten (T1-2) oder lokal fortgeschrittenen (T3-4) Prostatakrebs.

Bei einem Tumor, der zufällig in weniger (T1a) oder mehr (T1b) als 5% von entferntem Gewebe gefunden wurde (z.B. bei einer TUR-P wegen benignem Prostatasyndrom, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung), empfiehlt sich zunächst eine Nachuntersuchung mit PSA-Bestimmung und gegebenenfalls Prostatabiopsie.

Patienten mit einem lokal begrenzten, klinisch nicht metastasierten Prostatakarzinom sollen über eine zeitnahe lokale kurative (heilende) Therapie (s. nächster Absatz), die aktive Überwachung (engl. active surveillance) und eine palliative (lindernde) Behandlung aufgeklärt werden (z.B. primäre Hormontherapie oder abwartendes Beobachten; Einzelheiten zu allen Therapieverfahren finden sich in den folgenden Abschnitten, die Links dazu hier in der linken Spalte).

Kommt eine lokale kurative Therapie in Frage, soll der Patient über Verfahren wie die radikale Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie, Brachytherapie und aktive Überwachung informiert werden. Dabei sollen mögliche unerwünschte Wirkungen und Folgen der ersten drei der genannten Verfahren gegen das Risiko einer nicht rechtzeitigen Therapie bei der aktiven Überwachung abgewogen werden.

Für die Entscheidung über das weitere Vorgehen bei lokal begrenztem Prostatakrebs ist wichtig, wie hoch das Risiko für ein Fortschreiten des Tumors einzuschätzen ist (nach D’Amico):

  • Niedrig: PSA bis 10ng/ml, Gleason-Score bis 6, T1c oder T2a
  • Mittel: PSA über 10 bis 20ng/ml oder Gleason-Score 7 oder T2b
  • Hoch: PSA über 20ng/ml oder Gleason-Score ab 8 oder T2c

Patienten mit einem lokal begrenzten oder lokal fortgeschrittenen Tumor, die kurativ behandelt werden können, sollte vor der Therapieentscheidung angeboten werden, sowohl von einem Urologen als auch von einem Strahlentherapeuten über die Vor- und Nachteile der radikalen Prostatektomie und der Strahlentherapie aufgeklärt zu werden.

Ausschlaggebend für die Entscheidung zu einem palliativen Vorgehen sind der Patientenwunsch, eine eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Begleiterkrankungen und eine Tumor mit einem hohen Risiko für ein Fortschreiten.

Behandlungsplanung bei Lymphknotenbefall (N1)

Ergeben die Untersuchungen bei Prostatakrebs, dass die Lymphknoten sehr wahrscheinlich oder nachweislich befallen sind (N1, nach feingeweblicher Untersuchung pN1), aber keine Fernmetastasen vorliegen (M0), kann lokal oder systemisch (allgemein) behandelt werden. Im ersten Fall mittels Operation oder Strahlentherapie, im zweiten Fall mittels sofortiger oder verzögerter Hormontherapie. Auch ein abwartendes Beobachten (engl. watchful waiting) ist möglich.

Eine Strahlentherapie soll bei Patienten mit nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen in Kombination mit einer Hormontherapie über mindestens 2, besser 3 Jahre erfolgen. Findet sich der Befall bei einer radikalen Prostatektomie, kann eine adjuvante (anschließende) Hormontherapie angeboten werden. Möglich positive Effekte der Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung, evtl. Heilung bei minimalem Befall) und der zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege (evtl. in Kombination mit Hormontherapie) sind noch nicht geklärt.

Behandlungsplanung bei Fernmetastasen (M1)

Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom soll eine Hormontherapie empfohlen werden, wenn der Tumor Symptome (Krankheitszeichen) verursacht. Sind keine Symptome vorhanden, kann eine Hormontherapie angeboten werden. Möglich ist in diesem Fall auch das abwartende Beobachten. Zum Vorgehen bei Androgen-unabhängigem und hormonrefraktärem Prostatakrebs siehe Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Behandlungsplanung beim rezidivierten Prostatakarzinom

Steigt der PSA-Wert nach radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie wieder an („PSA-Rezidiv“, „biochemisches Rezidiv“), kann dies ein Tumorrezidiv (lokales Wiederauftreten des Tumors) oder das Wachstum von Metastasen bedeuten. Je nach vorheriger Behandlung und Ursache können hier folgende Behandlungsmöglichkeiten infrage kommen: Nach radikaler Prostatektomie eine Strahlentherapie (Salvage-Strahlentherapie), nach Strahlentherapie eine radikale Prostatektomie (Salvageprostatektomie) und nach beiden Verfahren das abwartende Beobachten oder die Hormontherapie (Näheres s. radikale Prostatektomie und Strahlentherapie). Zum Rezidiv während Hormontherapie siehe Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie.

Quellen (u.a.)

  • Böhmer, D, et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 1: Lokal begrenztes und lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 211-215
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Grimm, M-O, et al.: Pelvine Lymphadenektomie und radikale Prostatektomie. Empfehlungen der S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 206-210
  • Hakenberg, O W, et al.: Der Rezidivtumor. Urologe 2010; 49: 228-232
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) April 2010. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Martin, T, et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 2: Postoperative Strahlentherapie und Brachytherapie. Urologe 2010; 49: 216-220
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Weißbach, L., et al.: Ein Paradigmenwechsel. Defensive Strategien zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 199-205
  • Wörmann, B, et al.: Die systemische Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms. Urologe 2010; 49: 221-227