Wie unterscheidet man gefährliche von ungefährlichen Prostatakarzinomen?

Um eine unnötige Behandlung zu vermeiden, ist es wichtig, zwischen signifikanten und insignifikanten Tumoren zu unterscheiden, das heißt festzustellen, ob ein Prostatakarzinom (Prostatakrebs) behandlungsbedürftig ist oder nicht.

Es ist bekannt, dass bei vielen Männern im Laufe ihres Lebens in der Prostata kleine Krebsherde entstehen, die sich jedoch nicht zu einer behandlungsbedürftigen Krebserkrankung weiterentwickeln (latentes Prostatakarzinom, s. Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms). Solche Tumoren bezeichnet man auch als insignifikant, weil sie zu Lebzeiten des Patienten klinisch nicht signifikant (bedeutsam) werden.

Ziel zahlreicher Untersuchungen ist, direkt nach Stellung der Diagnose "Prostatakarzinom" insignifikante (nicht behandlungsbedürftige) Tumoren sicher von Frühstadien aggressiver Tumoren abzugrenzen, um im Einzelfall eine unnötige, belastende Behandlung zu vermeiden.

Als insignifikant gilt ein Tumor mit einem Volumen von weniger als 0,5ml (Durchmesser kleiner als 1cm) und einem Gleason-Score von weniger als 6 (relativ geordnetes Gewebemuster, s. Klassifikation des Prostatakarzinoms), der auf die Prostata begrenzt und nicht in die Kapsel eingewachsen ist (pT2, s.Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms).

Diese Einordnung gründet sich auf histologische (feingewebliche) Untersuchungen und ist erst nach Aufarbeitung der gesamten Prostata, also nach radikaler Prostatektomie möglich, einer Behandlung, die ja gerade nach Möglichkeit vermieden werden soll. Daher zielen alle Anstrengungen auf eine Einordnung anhand von Kennzeichen des Patienten oder des Tumors, die sich vor der Behandlung bestimmen lassen:

Unabänderliche Risikofaktoren des Patienten sind Alter sowie genetische (Rassenzugehörigkeit, "Veranlagung") und hormonelle (z.T. genetisch bedingt) Gegebenheiten. Andere Risikofaktoren wie Einflüsse von Umwelt und Ernährung sowie insbesondere das Körpergewicht lassen sich hingegen beeinflussen (s. Ursachen des Prostatakarzinoms). Es ist aber nicht nachgewiesen, dass eine Änderung (z.B. Gewichtsabnahme) das Risiko wieder reduziert.

Auch das PSA erlaubt keine sicheren Aussagen. So schließt ein nicht oder kaum erhöhter Wert einen signifikanten Tumor nicht aus. Denn in seltenen Fällen bilden Prostatakarzinome kein oder nur wenig PSA, vor allem kleine Tumoren und solche mit hohem Gleason-Score. Als Hinweise auf einen nicht behandlungsbedürftigen Tumor gelten eine niedrige PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSAV), eine lange PSA-Verdoppelungszeit (PSADT) und eine PSA-Dichte von weniger als 0,15 (Näheres zum PSA s. PSA-Bestimmung).

Nach der Prostatastanzbiopsie gilt als insignifikantes peripheres Prostatakarzinom, wenn die Kapsel tumorfrei ist, der Gleason-Score weniger als 6 beträgt und höchstens eine Probe von mindestens sechs befallen ist, und das auf einer Länge von weniger als 1mm. Allerdings sollen solche Tumoren sehr selten sein. Zudem liegt der postoperativ bestimmte Gleason-Score nicht selten etwas höher, und das Tumorvolumen ist mittels Biopsie nicht sicher messbar (z.B. großer Tumor nicht mit anderen Stanzen getroffen oder kleiner Tumor mit einer Stanze nur gestreift; Näheres zur Stanzbiopsie s. Prostatabiopsie).

An besonderen Kennzeichen des Tumors wird mit Nachdruck geforscht: Es sind bereits zahlreiche Marker identifiziert, hauptsächlich in operativ entfernten Tumoren, aber auch solche, die sich im Urin nachweisen lassen. Jedoch ist der Nachweis noch nicht gelungen, dass es sich bei signifikanten und insignifikanten Tumoren um verschiedene Tumorarten handelt. Ebensowenig ist es damit möglich, anhand der Biopsie das weitere Verhalten des Tumors sicher vorherzusagen.

Genau dies wäre jedoch das Ziel, um bei einem insignifikanten Tumor zum kontrollierten Zuwarten (engl. watchful waiting) raten zu können, also erst zur Behandlung, falls der Tumor weiterwächst. Im Gegensatz dazu versteht man übrigens unter aktiver Überwachung (engl. active surveillance), dass eine wegen eines signifikanten Tumors eigentlich angezeigte kurative (heilende) Behandlung unter Beobachtung verzögert wird, um mögliche Therapie-Nebenwirkungen aufzuschieben.

Fazit

Unter den Prostatakarzinomen mit niedrigem Gleason-Score gibt es insignifikante Tumoren, die nicht behandelt werden müssen. Darunter befinden sich aber auch Tumoren, die aggressiv weiterwachsen. Leider gibt es derzeit keine sichere Möglichkeit, beide Gruppen zu unterscheiden sowie den Langzeitverlauf der insignifikanten Tumoren vorherzusagen.

Vorerst liefert also das gleichzeitige Betrachten von Risikofaktoren des Patienten, Verlauf der PSA-Werte und Ergebnissen einer ausreichenden Biopsie die beste Entscheidungsgrundlage für ein kontrolliertes Zuwarten bzw. einen sofortigen Behandlungsbeginn. Das kontrollierte Zuwarten kann in Betracht kommen bei niedrigem PSA, einem nach Biopsie als insignifikant eingeordneten Tumor (s.o.) und einer rechnerischen Lebenserwartung des Patienten von weniger als 10 Jahren. Dabei ist jedoch nicht zu vergessen, dass das Wissen, einen im Moment vielleicht "schlafenden", aber möglicherweise irgendwann weiterwachsenden Krebs in sich zu tragen, eine erhebliche Belastung sein kann.

Quelle (u.a.): 58. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Hamburg, 20.-23.9.06, Forum 11 "Was macht das Prostatakarzinom signifikant?" am 22.9.06:

  • Stenzl, A.: Welche Rolle spielen biologische Faktoren des Patienten und des Tumors? (Vortrag 1)
  • Helpap, B.: Gibt es ein insignifikantes Karzinom in der Peripherie? (Vortrag 2)
  • Schlomm, T.: Helfen uns molekularbiologische Marker bei der Prognosefindung? (Vortrag 3)
  • Schmitz-Dräger, B.: Wann sofortige Therapie, wann "active surveillance"? (Vortrag 4)
     

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