Chemotherapie des Prostatakarzinoms

Die Behandlung mit Zytostatika wird in der Regel bei einem Prostatakarzinom durchgeführt, das androgenunabhängig geworden ist und zumeist bereits Metastasen gebildet hat. Dabei unterscheidet man eine Erst- und eine Zweitlinientherapie.

Unter Chemotherapie versteht man eine Behandlung mit Medikamenten, die Krankheitserreger oder Tumorzellen möglichst ohne Schädigung anderer Zellen in ihrem Wachstum hemmen oder abtöten. In einem engeren Sinn beschränkt man den Begriff oft auf die Therapie bösartiger Tumoren mit chemischen Mitteln. Die dafür geeigneten Wirkstoffe gehören meist (aber nicht ausschließlich) zu den Zytostatika („Zellgifte“), die die Teilung der Zellen verhindern oder verzögern. Nicht zur Chemotherapie zählt die Behandlung mit biologischen Mitteln, die den Tumor über Mechanismen des Immunsystems (körpereigene Abwehr) bekämpfen wie Antikörper und Impfstoffe (s. weitere systemische Therapie).

Einsatz bei Prostatakrebs

Vor allem weil das Prostatakarzinom sehr langsam wächst, sind Zytostatika nur wenig wirksam. Eine dauerhafte Heilung ließ sich damit bisher nicht erreichen, auch nicht mit anderen Chemotherapeutika oder Kombinationsbehandlungen. Ziel ist deshalb insbesondere eine Steigerung der Lebensqualität durch Linderung von Schmerzen und Verbesserung des Allgemeinzustands. Weil sich das objektive Ansprechen des Tumors, seine Rückbildung (Remission) nur schwer messen lässt, wird der Therapieerfolg stattdessen meist anhand der mittleren Überlebenszeit, des Rückgangs von Beschwerden und des Abfalls des PSA-Werts beurteilt.

Es gibt noch keine allgemeinen Empfehlungen dazu, wann der optimale Zeitpunkt zum Einsatz der Chemotherapie ist, welche Mittel verwendet werden sollen und ob die Behandlung unterbrochen werden kann. Diese Fragen sowie die Vorteile und möglichen unerwünschten Wirkungen sind immer anhand der Befunde und der individuellen Situation des Betroffenen zu klären.

In der Regel wird die Chemotherapie bei einem androgenunabhängigen Prostatakarzinom (kastrationsresistenten Prostatakarzinom, CRPC) eingesetzt, also dann, wenn der Tumor während der Hormontherapie trotz unterdrückter Androgene (männliche Geschlechtshormone) fortschreitet.

Näheres zu einem solchen Tumor, zu den Grundzügen seiner Behandlung, zur Aufklärung des Betroffenen und zur Entscheidung über die weitere Therapie (einschließlich der Chemotherapie) findet sich im Abschnitt „Hormontherapie“ unter Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie.

Beim CRPC kann eine Heilung nicht erreicht werden, sodass die Therapieentscheidung ebenfalls von der Patientenpräferenz, der Lebenserwartung und -qualität – bedingt durch Alter und weitere Erkrankungen (Komorbiditäten) –, mögliche Nebenwirkungen der Therapieoptionen sowie der Dynamik der Krankheit, also ihres möglichen Fortschreitens, abhängt. Dabei ist die Behandlungsfähigkeit für eine Chemotherapie nicht eindeutig definiert.

Erstlinientherapie

Bei einem kastrationsresistenten Prostatakarzinom richtet sich die Erstlinientherapie (erste weitere Therapie) danach, ob der Betroffene Beschwerden hat oder nicht. In beiden Fällen kann eine Chemotherapie infrage kommen, über die individuell entschieden werden muss (s. Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Patienten mit metastasierter Erkrankung (mCRPC) ohne Symptome (asymptomatisch) oder mit nur geringen Symptomen, die sich gegen abwartendes Beobachten und für die Umstellung der bisherigen Behandlung entscheiden, soll laut Leitlinien neben der möglichen Therapie mit Abirateron (ein Hemmstoff für die Bildung von Androgenen und Östrogenen) und dem „Impfstoff“ Sipuleucel-T (momentan nicht auf dem deutschen Markt erhältlich) die Chemotherapie mit Docetaxel (ein Taxan = Wirkstoff aus Eiben, 75 mg/m2 Körperoberfläche, alle drei Wochen) angeboten werden. Zu beachten ist dabei die Aufklärung der Patienten darüber, dass diese Therapie mit stärkeren Nebenwirkungen belastet ist. 

Patienten, die Beschwerden haben, sich aber in gutem Allgemeinzustand (sogenannter ECOG-Status 0-2) befinden, kann neben Abirateron und Radium-223 (bei Knochenmetastasen) ebenfalls eine Chemotherapie mit Docetaxel (zwei- oder drei-wöchig) angeboten werden. Nach Studien sind hier viele Nebenwirkungen möglich, aber auch eine Schmerzlinderung, Verbesserung der Lebensqualität und Verlängerung der Überlebenszeit. Auch für Patienten mit Symptomen und reduziertem Allgemeinzustand (ECOG-Status ≥2) kann eine Chemotherapie infrage kommen, wenn ihr Zustand vor allem auf das Prostatakarzinom zurückzuführen ist. Diese Patienten benötigen gegebenenfalls eine zusätzliche symptombezogene Therapie.

Zusätzlich zur Docetaxelgabe sollten Patienten Prednisolon (ein Kortikosteroid, 5 mg, zweimal täglich) einnehmen. Dies mildert die Nebenwirkungen und verstärkt die lin­dernde Wirkung.

Zweitlinientherapie

Eine Zweitlinientherapie des mCRPCs kommt infrage, wenn sich die Erstlinientherapie erfolglos zeigt. Die Empfehlungen dazu sind unabhängig vom Vorliegen von Beschwerden.

Patienten in gutem Allgemeinzustand mit fortschreitender Erkrankung nach der Chemotherapie mit Docetaxel sollen über die Möglichkeit einer Behandlung mit Abirateron, Enzalutamid, Radium-223 (bei Knochenmetastasen) sowie über die Chemotherapie mit dem Taxan Cabazitaxel (ebenfalls in Kombination mit Prednisolon) informiert werden. Dafür wurde in der Zulassungsstudie eine Verlängerung der Überlebenszeit gezeigt. Der Patient soll aber auch über mögliche stärkere Nebenwirkungen aufgeklärt werden, vor allem über die erhöhte Rate von schweren Veränderungen des Blutes, die zu einem behandlungsbedingten Tod führen können. Zu den Behandlungsoptionen kommt bei Bedarf die symptombezogene und unterstützende (supportive) Therapie.

Die gleichen Therapiemöglichkeiten können zusätzlich zur symptombezogenen Therapie zudem auch bei Patienten nach der Docetaxel-Behandlung mit reduziertem Allgemeinzustand eingesetzt werden – die Chemotherapie, wenn der gesundheitliche Zustand auf die metastasierende Krebserkrankung zurückzuführen ist. Dazu kommt dann ebenfalls die Prednisolongabe.

Eine anderweitige zytostatische Therapie (Docetaxel wöchentlich oder dreiwöchentlich, Mitoxantron oder Estramustin) kann Beschwerden lindern. Eine Verlängerung der Überlebenszeit ist aber nicht nachgewiesen und zahlreiche Nebenwirkungen sind möglich. Eine erneute Gabe von Docetaxel kommt vor allem infrage, wenn der Patient in der Erstlinientherapie gut darauf angesprochen hat oder wenn eine Zweitlinientherapie mit Abirateron oder Cabazitaxel nicht möglich ist.

Entscheidet sich der Patient gegen eine Zweitlinientherapie, soll ihm bei fortschreitender Erkrankung mit Beschwerden die Gabe von Kortikosteroiden angeboten werden. Nach Studien verbessert dies Schmerzen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Lebensqualität und verzögert möglicherweise das Fortschreiten der Erkrankung.

Neue Empfehlung beim metastasierten hormonsensitiven Karzinom

Aktuelle Studienergebnisse zeigen, dass eine Chemotherapie auch beim hormonsensitiven fortgeschrittenen/metastasierten Prostatakarzinom (mit hoher Metastasenlast) Vorteile haben kann – in Kombination mit einer Hormontherapie. Im Vergleich zur alleinigen Hormontherapie brachte die Kombinationsbehandlung bezüglich des Überlebens der Studienteilnehmer einen Gewinn von durchschnittlich 14 Monaten. Dementsprechend lautet die aktuelle Therapieempfehlung, die auch bereits in die aktuellen europäischen Leitlinien aufgenommen wurde, Patienten mit metastasiertem hormonsensitivem Karzinom, die körperlich fit genug für eine Chemotherapie sind, eine ausgedehnte kombinierten Chemo-Hormontherapie (6x Docetaxel 75 mg/m2 Körperoberfläche alle drei Wochen plus LHRH-Analogon kontinuierlich) anzubieten.

Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, 2014
  • Mottet N et al., Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) and International Society of Geriatric Oncology (SIOG).  März 2016
  • Sweeney CJ et al., Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015; 373: 737-46
  • De Santis M et al., Rolle der Chemotherapie beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Gibt es neue Ansätze? Urologe 2012; 51: 39-43
  • Hautmann, R, Huland H (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
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  • Omlin A et al., Androgen- und Östrogenbiosynthesehemmer beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Urologe 2012; 51: 8-14
  • Omlin A et al., Erratum zu: Androgen- und Östrogenbiosynthesehemmer beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom (Urologe 2012 51: 8-14). Urologe 2012; 51: 412
  • Rübben H (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland, Dr. med. Hubert E. Weiß, Anne Göttenauer