Aktive Überwachung bei lokalem Prostatakrebs

Mehrere neue Untersuchungen bestätigen, dass bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom die Behandlung zunächst aufgeschoben werden kann, allerdings nur unter bestimmten, genau definierten Voraussetzungen.

Unter aktiver Überwachung (engl. active surveillance) versteht man das Aufschieben einer kurativen (heilenden) Therapie, die möglich, aber nicht erforderlich ist, wobei der Patient eng überwacht und behandelt wird, falls die Krankheit fortschreitet. Ziel ist, mögliche Komplikationen der Therapie vorerst oder - bei Nicht-Fortschreiten - sogar auf Dauer zu vermeiden.

Ein solches Vorgehen kann bei lokal, auf die Prostata begrenztem Prostatakrebs gewählt werden, um eine „Überbehandlung“ zu vermeiden, das heißt eine eingreifende Therapie wie eine radikale Prostatektomie oder Bestrahlung bei Betroffenen, bei denen der Tumor zu Lebzeiten keine Beschwerden verursacht hätte und die nicht daran verstorben wären. Allerdings ist noch nicht eindeutig geklärt, auf welche Patienten dies mit ausreichender Sicherheit zutrifft, welchen Betroffenen also eine aktive Überwachung empfohlen werden kann. Hierzu wurden jetzt neue Untersuchungen veröffentlicht:

Nach einer Übersichtsarbeit (Weißbach) nimmt die Zahl der radikalen Prostatektomien stetig zu, vor allem bei Patienten, bei denen laut aller neuen Leitlinien eine aktive Überwachung möglich wäre. Sie wird bereits in vielen Leitlinien als zugelassene (EAU 2007), gleichberechtigte (Finnland) oder sogar alleinige (GB) Therapieoption genannt bei einem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko (low-risk-PCa). Ein solches liegt in bis zu 47% der Fälle vor und ist nach den D’Amico-Kriterien definiert: PSA-Wert bis 10ng/ml, Gleason-Score bis 6 und klinisches Stadium bis T2a (Tumor in höchstens der Hälfte einer Prostataseite; zum TNM-System siehe Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms).

Zudem wurden Studien mit aktiv überwachten Patienten ausgewertet: Bei 8-33% schritt der Tumor während durchschnittlich 40 Monaten fort, davon bei der Hälfte innerhalb von 33 Monaten. Zur Risikovorhersage empfehlen die Autoren statt der D’Amico-Kriterien den so genannten CAPRA-Score (CAPRA = Cancer of the prostate risk assessment) oder das Kattan-Nomogramm. Im ersten Jahr sollten Tastbefund (DRU) und PSA-Wert (auch Anstiegsgeschwindigkeit = PSA-V, Verdoppelungszeit = PSA-DT; s. auch PSA-Bestimmung) alle 3 Monate kontrolliert werden, danach alle 6 Monate. Eine Rebiopsie (Wiederholung der Probeentnahme; s. auch Prostatabiopsie) nach 6 oder 12 Monaten, später alle drei Jahre ließe eine Verschlechterung des Gleason-Score rechtzeitig erkennen.

Eine neue retrospektive Untersuchung (Eggener) umfasste 262 Männer mit Prostatakrebs, auf die folgende Bedingungen zutrafen: Bis 75 Jahre alt, D’Amico-Kriterien erfüllt, bis 3 positive (befallene) Proben bei der Prostatabiopsie, Rebiopsie vor aktiver Überwachung und keine Behandlung in den ersten 6 Monaten. Von ihnen wurden innerhalb von 29 Monaten 43 (16%) doch behandelt. Die rechnerische Wahrscheinlichkeit, nach 2 bzw. 5 Jahren noch unter aktiver Überwachung zu stehen, betrug 91% bzw. 75%. Von den 43 Behandelten zeigten 41 (95%) während weiterer 22 Monate keine Zeichen für ein Fortschreiten der Erkrankung. Die Autoren halten die aktive Überwachung deshalb bei ausgewählten Patienten über die genannte Zeit für sicher, fordern aber eine vorherige Rebiopsie.

In einer weiteren Untersuchung (Conti) wurden die histologischen (feingeweblichen) Befunde von Männern nach radikaler Prostatektomie überprüft, auf die die Einschlusskriterien von 5 Studien zur aktiven Überwachung zutrafen, die also daran hätten teilnehmen können. Der Gleason-Score musste postoperativ in 28% (23-35%) der Fälle nach oben korrigiert werden (Upgrading, auf mindestens 7, davon 83% von 6 auf 7) und bei 10% nach unten (Downgrading), bei 62% blieb er gleich. Auch das Stadium stellte sich nach der Operation oft als höher heraus als zuvor klinisch erkennbar (Upstaging): Bei 7-19% fand sich ein Durchbruch der Prostatakapsel (pT3a), bei 2-9% ein Befall der Samenblasen (pT3b).

Die Werte waren am niedrigsten bei den strengsten Einschlusskriterien, die allerdings auch von den wenigsten erfüllt wurden. Diese bezogen die vermutliche Tumorgröße (Anzahl der positiven Biopsien und prozentualer Befall der Proben) mit ein. Sie sollte deshalb bei der Entscheidung über die aktive Überwachung berücksichtigt werden, so die Autoren.

Zu einem ähnlichen Schluss kam auch eine andere Untersuchung (Helpap), in der die Biopsiebefunde und PSA-Werte von Männern mit Prostatakrebs ausgewertet wurden: Dabei zeigten ein PSA-Wert unter 10ng/ml, ein Befall von nur einer Probe sowie ein Gesamtbefall bis 20% einen Zusammenhang mit einem Gleason-Score bis 7a (=3+4, low–grade-Tumor). Dies sprach für ein Stadium T2a und war vor allem im Alter von 60-70 Jahren der Fall. Bei einem PSA-Wert ab 10ng/ml, einem Befall von mindestens zwei Proben und einem Gesamtbefall ab 20% überwog dagegen ein Gleason-Score ab 7b (=4+3, high-grade-Tumor), was meist bei 70-80-Jährigen vorkam und ein Stadium von mindestens T2b vermuten ließ. Bei sehr niedrigen PSA-Werten (unter 2ng/ml) waren die Gleason-Scores gleichmäßig verteilt.

Nur bei 4% fanden sich ein PSA-Wert bis 10ng/ml, ein Befall von nur einer Probe und ein Gesamtbefall bis 1% (1mm). Nur dann, so die Autoren, läge wohl ein insignifikantes (nicht behandlungsbedürftiges) Prostatakarzinom vor, wobei die Definition enger gefasst war als die so genannten modifizierten Epstein-Kriterien. Und nur dann sei eine aktive Überwachung durchführbar.

Fazit

Die aktive Überwachung bei lokal begrenztem Prostatakarzinom birgt einige Nachteile: Der Tumor könnte bösartiger sein (einen höheren Gleason-Score haben) und sich weiter ausgebreitet haben, als klinisch erkennbar, der Zeitpunkt zum rechtzeitigen Eingreifen könnte verpasst werden, und der Betroffene müsste mit der Furcht vor dem Fortschreiten leben. Diese Risiken können jedoch geringer sein, wenn die aktive Überwachung nach strengen Kriterien und unter regelmäßigen, sorgfältigen Kontrollen durchgeführt wird. So kann ihr Vorteil genutzt werden, das Vermeiden einer eventuell unnötigen, eingreifenden Behandlung mit vielleicht ernsten Komplikationen. Die Entscheidung ist aber immer schwierig und nur individuell im Gespräch zwischen Arzt und Patient zu treffen.

Quellen

  • Conti SL, Dall’Era M, Fradet V, Cowan JE, Simko J, Carroll PR: Pathological outcomes of candidates for active surveillance of prostate cancer. J Urol 2009; 181: 1628-1634 (editorial comment 1534)
  • Eggener SE, Mueller A, Berglund RK, Ayyathurai R, Soloway C, Soloway MS, Abouassaly R, Klein EA, Jones SJ, Zappavigna C, Goldenberg L, Scardino PT, Eastham JA, Guillonneau B: A multi-institutional evaluation of active surveillance for low risk prostate cancer. J Urol 2009; 181: 1635-1641 (editorial comment 1534) (Volltext frei verfügbar als HTML)
  • Helpap B, Egevad L: Zur klinischen Insignifikanz des Prostatakarzinoms. Gibt es morphologische Hinweise? Urologe 2009; 48: 170–174
  • Weißbach L, Altwein J: Aktive Überwachung oder aktive Therapie beim lokalen Prostatakarzinom? Dtsch Arztebl Int 2009; 106(22): 371–376 (Volltext frei verfügbar als HTML und als PDF)
     

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