Operationsverfahren zur BPS-Behandlung

Standard ist die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P), an der sich jede der vielen Methoden messen lassen muss, wie Laserverfahren, TUMT, TUNA und Stents. Die Auswahl richtet sich nach den Befunden und anderen Kriterien.

Nachdem die Untersuchungsbefunde vorliegen und die Entscheidung zum operativen Eingriff gefallen ist (Näheres s. Behandlungsplanung), wird das im Einzelfall am besten geeignete Verfahren ausgesucht:

Wenn ein zwingender Grund (absolute Indikation; s. Behandlungsplanung) zur Operation besteht, stehen so genannte primär ablative Verfahren an erster Stelle, bei denen das überschüssige Prostatagewebe sofort entfernt wird: TUR-P, offene Prostataoperation, HoLEP oder Laservaporisation der Prostata (Erläuterungen s.u.). Bei einem großen Operationsrisiko des Betroffenen (z.B. wegen Begleiterkrankungen) kommen die Stent-Implantation sowie sekundär ablative Verfahren in Betracht, bei denen der Körper das behandelte Gewebe abstößt oder langsam abbaut: ILC, HE-TUMT oder TUNA (alle s.u.). Ist auch dies nicht möglich, bleibt eine Harnableitung durch Katheter (durch die Harnröhre = transurethral oder oberhalb der Schamgegend = suprapubisch). Fehlt eine absolute Operationsindikation, kann ein primär oder ein sekundär ablatives Verfahren gewählt werden.

Als Standard gilt die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P, s.u.), an der sich alle anderen Methoden messen lassen müssen. Derzeit gibt es eine ganze Fülle höchst unterschiedlicher Verfahren, und es werden ständig neue entwickelt. Alle haben zwei Ziele: Erstens, die Beschwerden und den Harnabfluss möglichst schnell, gut und dauerhaft zu verbessern sowie ernste Folgen des BPS zu verhindern (s. Zeichen und Komplikationen). Und zweitens, die Belastung durch den Eingriff und dessen mögliche Komplikationen zu minimieren.

Leider widersprechen sich diese Ziele: Je mehr Prostatagewebe beseitigt wird, desto deutlicher und dauerhafter bessern sich die Beschwerden und (in geringerem Maße) der Harnabfluss. Desto eher ist aber auch mit Komplikationen des Eingriffs zu rechnen. Ein ideales Verfahren gibt es also (noch) nicht. So bleibt nur, nach genauer Aufklärung durch den Arzt das im Einzelfall am besten geeignete auszuwählen. Wegen der Vielgestaltigkeit können dieser Prozess und die Verfahren im folgenden nur zusammengefasst und stichwortartig vorgestellt werden.

Auswahlkriterien für das Operationsverfahren sind beispielsweise:

  • Untersuchungsbefunde: Sie können die Auswahl erheblich einschränken (z.B. Blutungsneigung).
  • Operationsziel: Vollständige oder teilweise, dauerhafte oder vorübergehende Verbesserung von Beschwerden und Harnabfluss.
  • Belastung durch den Eingriff: Ambulante oder stationäre Durchführung, Katheter-Tragezeit und Beschwerden nach dem Eingriff, Dauer bis zur Linderung der Beschwerden und bis zur Abheilung.
  • Langzeiterfolg: Weil die Prostata nicht vollständig entfernt wird, kann verbliebenes Gewebe nachwachsen und erneut ein BPS verursachen (Rezidiv), so dass ein weiterer Eingriff erforderlich werden kann. Das Risiko ist um so höher, je mehr Gewebe zurückbleibt und je mehr Zeit vergeht. Auch Komplikationen wie Narbenbildung (s.u.) können den Langzeiterfolg mindern. Beim Vergleich zwischen der TUR-P und neuen, insbesondere minimal invasiven (wenig eingreifenden) Verfahren ist es deshalb wichtig, einen möglichst langen Zeitraum zu betrachten (für Langzeitergebnisse mindestens 10 Jahre). Und an Studien sind strenge Anforderungen zu stellen.
  • Verfügbarkeit und Kosten: Manche Verfahren sind nur in Spezialzentren verfügbar, und es stellt sich die Frage der Kostenübernahme.
  • Entfernung oder Schädigung des Gewebes: Nur entferntes Gewebe kann auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms untersucht werden (nach TUR-P und Adenomenukleation in bis zu 15% der Fälle vorhanden).
     

Mögliche Komplikationen des Eingriffs sind beispielsweise:

  • Zwischenfälle während und bald nach Narkose und Operation (abhängig von Narkoseart, Alter, Begleiterkrankungen u.a., bei TUR-P insgesamt bei 11,8%): Zum Beispiel Blutung (bei TUR-P 3,6%), TUR-Syndrom (Erkrankung durch Einschwemmen von Spülflüssigkeit ins Blut bei der Operation, bei TUR-P 1,1%), Harnweginfektion (bei TUR-P 3,7%).
  • Beschwerden beim Wasserlassen während der Abheilung.
  • Harninkontinenz (unwillkürlicher Harnabgang): Nach TUR-P bis 10%, kann eine weitere Behandlung erfordern (s. Harninkontinenz).
  • Erektionsstörung („Impotenz“, erektile Dysfunktion, ED): Besteht zum Teil schon vor dem Eingriff, ist keine häufige Nebenwirkung der TUR-P.
  • Retrograde („trockene“) Ejakulation: Die Entleerung des Spermas beim Samenerguss in die Harnblase (rückwärts) tritt nach TUR-P sehr häufig auf (60-90%), weil mit dem Prostatagewebe ein Teil der Muskulatur des inneren Schließmuskels entfernt wird. Libido („Lust“) und Orgasmus (sexueller Höhepunkt) werden dadurch nicht beeinträchtigt.
  • Behinderung des Harnabflusses durch Narbenbildung in der Harnröhre oder am Blasenhals.
  • Erneute Operation wegen Rezidiv (Wiederauftreten) oder Narben: Bei TUR-P 8-15% in 8 Jahren, bei einigen minimal invasiven Verfahren häufiger und dann fast immer als TUR-P durchgeführt.
     

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

Entfernen des Gewebes (Resektion) mit einer Elektroschlinge in Narkose durch die Harnröhre (transurethral) unter Sicht (endoskopisch). Häufigste urologische Operation, zweitälteste Operationsmethode beim BPS, Standardverfahren. Hervorragende und dauerhafte Verbesserung von Beschwerden und Harnabfluss mit geringer Komplikationsrate bei richtiger Patientenauswahl und moderner Technik. Zahlreiche Weiterentwicklungen mit gleich guten Ergebnissen (Langzeitdaten fehlen zum Teil) und weniger Komplikationen (z.B. Niederdrucksysteme, bipolare Resektion, Vaporesektion = Entfernen durch Verdampfen). Minimal-TUR-P: Teilweises Entfernen des Gewebes, nur bei schwerkranken Patienten.

Adenomenukleation (AE, offene Prostataoperation)

Entfernen (Auslösen = Enukleation) der vergrößerten Prostatateile (des Adenoms) in Narkose durch einen offenen Zugang (durch die Bauchdecke, dann durch die Blase oder zwischen Blase und Schambein). Älteste Operationsmethode beim BPS, Standardverfahren, angezeigt zum Beispiel bei sehr großer Prostata (meist ab 70ml) und Begleiterkrankungen wie Harnblasensteinen, Ausstülpungen (Divertikel) der Harnblasenwand und Leistenbruch. Ergebnisse und Komplikationsrate etwa gleich wie bei TUR-P.

Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)

Einschneiden (Inzision) von Blasenhals und Prostata durch die Harnröhre unter Sicht, eventuell Entfernen störenden Gewebes. Empfohlen bei so genannter Blasenhalsstarre und bei jüngeren, sexuell aktiven Männern mit kleiner Prostata. Sie kann als Alternative zur TUR-P bei kleiner Prostata (weniger als 30ml) eingesetzt werden. Annähernd gleiche Wirksamkeit wie die TUR-P mit weniger Komplikationen (aber häufiger Zweitoperationen).

Laserverfahren

Zahlreiche Laser-Arten für viele verschiedene Verfahren werden bereits verwendet oder zur Zeit neu entwickelt. Je nach den Eigenschaften des Laserlichts und der Bestrahlungstechnik wirken sie primär oder sekundär ablativ („ablösend“): Ersteres durch Resektion (Entfernen) oder Vaporisation (Verdampfen) des Gewebes, Zweiteres durch Koagulation (Verkochung) mit nachfolgendem Abstoßen oder Abbau des Gewebes.

Im Vergleich zur TUR-P und offenen Operation sind bei Laserverfahren die Nachbeobachtungszeiten in Studien mit höchstens 5 Jahren deutlich kürzer, die Ergebnisse bestenfalls gleich gut und Komplikationen etwas seltener (z.B. Blutungen). Laserverfahren können vor allem dann eingesetzt werden, wenn die etwas höheren Komplikationsraten von TUR-P und offener Operation für den Patienten nicht zumutbar erscheinen oder von ihm nicht akzeptiert werden. Viele Verfahren gelten als minimal invasiv (wenig eingreifend). Einige können ambulant und/oder in örtlicher Betäubung erfolgen (z.B. ILC und Laservaporisation). Folgende sind derzeit klinisch bedeutsam:

Interstitielle Laserkoagulation (ILC): Koagulation (Verkochung) des Gewebes nach Einbringen der Laserfaser in die Prostata (in das Zwischengewebe = Interstitium) vom Damm aus. Sekundär ablatives Verfahren (zunächst Anschwellen, dann Abstoßung oder Abbau des Gewebes). Gute Linderung der Beschwerden, etwas geringere Verbesserung des Harnabflusses als die TUR-P, weniger Komplikationen, Katheter länger nötig, bei hohem Operationsrisiko möglich.

Holmiumlaserenukleation der Prostata (HoLEP): Auslösen (Enukleation) oder Entfernen (Resektion) des Gewebes durch die Harnröhre unter Sicht. Etwa gleich gute Ergebnisse wie TUR-P, weniger Komplikationen, aber schwerer erlernbar (viel Erfahrung nötig). Ist bei deutlicher Harnabflussbehinderung durch die Prostata eine Alternative zur TUR-P und offenen Operation.

Laservaporisation der Prostata (auch: photoselektive Vaporisation der Prostata, PVP): Vaporisation (Verdampfen) des Gewebes mit dem KTP-Laser („Greenlight-Verfahren“) durch die Harnröhre unter Sicht. Ist vermutlich ähnlich wirksam wie die TUR-P bei weniger Komplikationen und deshalb eine Alternative zur TUR-P und offenen Operation (nur relativ kurzfristige Ergebnisse verfügbar).

Transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT)

Erhitzen des Gewebes mit Mikrowellen mit einem wassergekühlten Katheter durch die Harnröhre, entweder mit Niedrig-Energie (NE-TUMT) oder Hoch-Energie (HE-TUMT). Beide sind ambulant und ohne Narkose möglich. Die NE-TUMT wirkt nicht ablativ (zerstört kein Gewebe), hat keinen Einfluss auf die Harnabflussstörung, lindert Beschwerden wie die HE-TUMT und konnte sich bisher nicht durchsetzen.

Die HE-TUMT wirkt sekundär ablativ (zunächst Anschwellen des Gewebes, deshalb Katheter nötig). Sie lindert die Beschwerden weniger als die TUR-P, verbessert den Harnabfluss geringer, hat weniger Komplikationen und erfordert aber mehr Zweiteingriffe (max. 5 Jahre Nachbeobachtung, nur für wenige Geräte nachgewiesen). Eine Weiterentwicklung mit Temperatursonde scheint gleiche Ergebnisse zu liefern wie die TUR-P bei weniger Komplikationen (Nachbeobachtung 5 Jahre, noch unbestätigt).

Die HE-TUMT kann eingesetzt werden bei Patienten mit Beschwerden und mäßiger Harnabflussstörung sowie bei Patienten mit akuter Harnverhaltung (Ischurie) und hohem Operationsrisiko als Alternative zur TUR-P. Man kann sie als Alternative zur TUR-P in Betracht ziehen, wenn bei einer mäßigen Harnabflussstörung weniger Gewebe abgetragen werden muss oder wenn die etwas höhere Komplikationsrate der TUR-P für den Patienten nicht zumutbar erscheint oder von ihm nicht akzeptiert wird.

Transurethrale Nadel-Ablation der Prostata (TUNA)

Erhitzen des Gewebes mit Radiofrequenzwellen über Nadelantennen durch die Harnröhre unter Sicht. Die TUNA ist ohne Narkose möglich und wirkt sekundär ablativ (zunächst Anschwellen des Gewebes, deshalb evtl. Katheter nötig). Sie verbessert Beschwerden und Harnabfluss mehr als Medikamente, aber weniger als die TUR-P, hat selten Komplikationen und erfordert häufig eine erneute Behandlung (inkl. Medikamente; max. 5 Jahre Nachbeobachtung).

Die TUNA eignet sich vor allem für Patienten mit mäßigen bis ausgeprägten Beschwerden und geringer Harnabflussstörung. Sie kann eingesetzt werden bei Patienten mit akuter Harnverhaltung (Ischurie) und hohem Operationsrisiko als Alternative zur TUR-P. Man kann sie als Alternative zur TUR-P in Betracht ziehen, wenn bei einer geringen Harnabflussstörung nur wenig Gewebe abgetragen werden muss oder wenn die etwas höhere Komplikationsrate der TUR-P für den Patienten nicht zumutbar erscheint oder von ihm nicht akzeptiert wird.

Prostatische Stents

Röhrchenförmige Implantate aus verschiedenem Material, die in örtlicher Betäubung vorübergehend (temporär) oder dauerhaft (permanent) in die Harnröhre innerhalb der Prostata eingesetzt werden. Stents wirken nicht ablativ (schädigen kein Prostatagewebe) und verbessern den Harnabfluss ähnlich wie die TUR-P. Wegen häufiger Komplikationen (z.B. andauernder Harndrang, zunehmende Beschwerden, Verlagerung des Stents) müssen sie oft wieder entfernt werden (bis 50% in 10 Jahren).

Stents kommen daher nur bei gut ausgewählten Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen und begrenzter Lebenserwartung infrage, zum Beispiel bei ausgeprägter Harnabflussstörung oder akuter Harnverhaltung (Ischurie). Temporäre Stents müssen regelmäßig gewechselt werden, sind eine Alternative zum Katheter und können zur vorübergehenden Harnableitung bei sekundär ablativen Verfahren (ILC, HE-TUMT, TUNA, alle s.o.) angezeigt sein. Permanente Stents sind bei ausgewählten Patienten eine Alternative zum dauerhaften Blasenkatheter.

Weitere Behandlungsverfahren

Zahlreiche weitere Verfahren werden derzeit zur operativen Behandlung des BPS erprobt, können aber mangels Daten nicht beurteilt werden, zum Beispiel Einspritzen von Alkohol oder Botulinustoxin (s. im Magazin Operative Eingriffe bei BPS und Botulinustoxin bei Prostataerkrankungen), Ballondilatation (Aufweitung mittels Ballonkatheter), HIFU (hoch intensiv fokussierter Ultraschall), WIT (wasserinduzierte Thermotherapie), endoskopische und roboterassistierte Adenomenukleation.

Quellen (u.a.)

  • Berges, R., et al.: Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS). Leitlinien der Deutschen Urologen. Urologe 2009; 48: 1503-1516
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologen (BDU). Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 043/035, Entwicklungsstufe 2e. Erstellungsdatum 1999, letzte Überarbeitung 02/2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Krombach, P., et al.: Benigne Prostatahyperplasie und Urolithiasis. Urologe 2010; 49 (Suppl. 1): 149-153
  • Muschter, R., et al.: Operative und instrumentelle Therapie bei BPH/BPS. Urologe 2008; 47: 155-165
  • Oelke, M., et al.: Guidelines on the treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology (EAU), 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der nicht-onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Reich, O., et al.: Benignes Prostatasyndrom. Chirurgische Therapieoptionen. Urologe 2010; 49: 113-125