Prostatakarzinom (Prostatakrebs)

Dieser bösartige Tumor geht meist von den äußeren Prostatadrüsen aus, wächst langsam und neigt zu Metastasen in Lymphknoten und Knochen. Er lässt sich mittels PSA-Test und Biopsie früh entdecken und dann oft heilen, zum Beispiel durch Operation (Prostatektomie) oder Bestrahlung. Später können andere Behandlungsverfahren helfen wie ein Androgenentzug (Hormontherapie).

Häufigkeit des Prostatakarzinoms

Prostatakrebs ist bei Männern der häufigste bösartige Tumor und die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter bis ins achte Lebensjahrzehnt an und ist weltweit recht unterschiedlich verteilt.

Epidemiologische Daten über Prostatakrebs (s. auch Epidemiologie), also Zahlen über dessen Häufigkeit und Verteilung liefern wichtige Hinweise auf die Ursachen und Risikofaktoren sowie auf Fortschritte bei Untersuchung und Behandlung.

Neuerkrankungen

1998 hat das Prostatakarzinom in Deutschland den Lungenkrebs als häufigsten bösartigen Tumor bei Männern abgelöst. 2008 stand es mit 27,2% (etwa 70.800 Fälle) an der Spitze der Krebsneuerkrankungen, noch vor Dickdarmkrebs (14,6%, ca. 38.000 Fälle) und Lungenkrebs (13,3%, ca. 34.600 Fälle). Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz, standardisiert) betrug etwa 126 je 100.000 Männer.

In den letzten Jahrzehnten war ein steiler Anstieg der Zahl der jährlichen Neuerkrankungen und weniger auch der Inzidenz zu verzeichnen (1980 20.100, 1990 30.800, 1996 40.900, 2001 51.200, 2006 60.120, 2008 70.800). Mögliche Erklärungen sind zuverlässigere Meldungen, mehr zufällige Entdeckungen bei Operationen wegen Prostatavergrößerung (TUR-P, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) und vor allem die erhebliche Zunahme der PSA-gestützten Früherkennung (s. Früherkennung von Prostatakrebs).

Wichtig für den letzten Punkt ist, dass sich bei vielen verstorbenen Männern Prostatakrebs finden lässt, der zu Lebzeiten nicht auffällig geworden war und das Leben der Betroffenen nicht beeinflusst hatte. Die Prävalenz (das Vorhandensein) dieses so genannten latenten Prostatakarzinoms steigt nach Daten aus anderen Ländern mit dem Alter an auf vergleichbare Werte von bis zu 60% bei über 80-Jährigen. Deshalb ist wahrscheinlich das seit den 1990er Jahren intensivere Screening (die Reihenuntersuchung) mittels PSA-Test Hauptursache für den Anstieg der Neuerkrankungen.

Altersverteilung und Erkrankungsalter

Die Häufigkeit des Prostatakarzinoms nimmt zunächst mit dem Alter stark zu und fällt im höheren Alter wieder etwas ab. 2006 traten keine Fälle vor dem 45. Lebensjahr und nur gut 12% vor dem 60. Lebensjahr auf. Die Inzidenz (Neuerkrankungsrate) betrug jeweils je 100.000 Männer etwa 15 bei 45-49-Jährigen, 61 bei 50-54-Jährigen, 212 bei 55-59-Jährigen, 417 bei 60-64-Jährigen, 608 bei 65-69-Jährigen, 716 bei 70-74-Jährigen, 719 bei 75-79-Jährigen, 611 bei 80-84-Jährigen und 498 bei Ab-85-Jährigen.

Diese Werte haben seit 1980 deutlich zugenommen, vor allem in den jüngeren und mittleren Altersgruppen und weniger oder kaum bei den Ab-70-Jährigen. In der letztgenannten Gruppe war nach einem Hochpunkt Mitte der 1990er Jahre sogar ein leichter Rückgang der Inzidenzraten festzustellen. Vermutlich hängt dies damit zusammen, dass sich die Männer immer früher und besser (mittels PSA-Test) untersuchen lassen.

Das mittlere Erkrankungsalter ist in den letzten Jahrzehnten gesunken: 1980 lag es bei 73 Jahren, 2002 bei 70 Jahren und 2006 bei 69 Jahren. Auch dies spricht für eine zunehmend frühere Diagnose durch eine häufigere Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen.

Krankenstand

2004 lebten in Deutschland fast 325.600 Männer mit Prostatakrebs, der höchstens 10 Jahre zuvor festgestellt worden war (10-Jahres-Prävalenz). Das entspricht 0,8% aller Männer. Mehr als die Hälfte (58%) waren mindestens 70 Jahre alt, also 5% aller Männer in dieser Altersgruppe. Bei 222.300 Männern lag die Diagnose maximal 5 Jahre zurück (5-Jahres-Prävalenz).

Auch diese Zahlen haben sich in den letzten Jahren erhöht und dürften weiter steigen: Allein seit 1990 war eine Zunahme etwa um das Eineinhalbfache zu verzeichnen, vor allem bei den 60-69-Jährigen (um mehr als das Doppelte) und bei der 10-Jahres-Prävalenz. Letzteres spricht wiederum für eine frühere Diagnose und bessere Überlebenschancen. Die 5-Jahres-Prävalenz betrug 2006 bereits 238.500, und für 2010 werden 259.000 erwartet.

Sterblichkeit

Unter den bei Männern zum Tode führenden Krebserkrankungen lag das Prostatakarzinom 2008 mit 10,4% (etwa 11.900 Fälle) nur an dritter Stelle, nach Lungenkrebs (25,4%, ca. 29.000 Fälle) und Dickdarmkrebs (12,5%, ca. 14.200 Fälle). Die Sterberate (Mortalität, standardisiert) betrug etwa 20 je 100.000 Männer.

Die Zahl der Sterbefälle an Prostatakrebs hat in den letzten Jahrzehnten langsam und stetig zugenommen (1980 8.800, 1990 10.500, 2000 11.100, 2008 11.900). Die Mortalität stieg jedoch zunächst etwas an und fiel danach unter das Ausgangsniveau ab (1980 ca. 25, 1994 ca. 30, 2008 ca. 20 je 100.000 Männer). Dies bedeutet höhere Überlebenschancen und geht vermutlich ebenfalls auf eine immer frühere Diagnosenstellung und bessere Behandlungsmöglichkeiten zurück.

Risiko und Prognose

Obwohl vor allem in höherem Alter sehr oft ein latenter Prostatakrebs vorliegt (s.o.), ist die Gefahr gering, einen behandlungsbedürftigen Tumor zu entwickeln. Nach Daten von 2006 steigt das Risiko, in den nächsten 10 Jahren an Prostatakrebs zu erkranken, für deutsche Männer mit dem Alter an, von 0,1% bei 40-Jährigen auf 6,3% bei 70-Jährigen. Das Risiko eines Mannes, irgendwann im Laufe seines Lebens daran zu erkranken (Lebenszeitrisiko), beträgt 12,3%. Das Risiko, in den nächsten 10 Jahren daran zu versterben, ist deutlich niedriger und nimmt ebenfalls mit dem Alter zu, von etwa 0,01% bei 40-Jährigen auf 1,3% bei 70-Jährigen. Das Sterberisiko im Laufe des Lebens beträgt insgesamt nur 3,3%.

Die Prognose bei Prostatakrebs ist gut. So hatten Männer, bei denen zwischen 2000 und 2004 ein Prostatakarzinom festgestellt wurde, eine 5-Jahres-Überlebensrate von 87%. Dies gilt für den Durchschnitt aller Formen des Prostatakarzinoms. Langsam wachsende Formen haben eine günstigere Prognose als schnell wachsende, die in jüngeren Jahren häufiger vorkommen. Auch diese Rate hat sich in letzter Zeit verbessert. Sie lag 1980 bei nur 70%. Ob und wie stark die Überlebenschancen tatsächlich gestiegen sind, zum Beispiel aufgrund besserer Behandlungsmöglichkeiten, ist noch unklar. Denn denkbar wäre, dass lediglich die Diagnose früher gestellt, der mögliche Todeszeitpunkt aber nicht beeinflusst wird. Vermutlich spielt beides eine Rolle.

Weltweite Verteilung

Prostatakrebs kommt weltweit recht unterschiedlich häufig vor. In Europa (27 Länder) stand Prostatakrebs wie in Deutschland 2008 bei Männern an der Spitze der Krebsneuerkrankungen (25,2%) und auf Platz 3 der zum Tode führenden Tumoren (10,2%). Die Inzidenz (Neuerkrankungsrate) betrug im Schnitt 111 je 100.000 Männer und zeigte ein Gefälle von Nord und West nach Süd und Ost: Es reichte von Irland (183), Frankreich, Norwegen, Schweden, Island, Belgien, Finnland und der Schweiz über Deutschland (126) und andere mittel- und osteuropäische Staaten bis hinunter zu Ländern vor allem auf dem Balkan und am Mittelmeer (letzter Platz Griechenland mit 31). Die Mortalität lag durchschnittlich bei 21 je 100.000 Männer und hat eher ein Nord-Süd-Gefälle: Von Litauen (39), Lettland, Schweden, Dänemark, Estland und Norwegen (alle über 30) bis hin zu Italien und Südosteuropa (letzter Platz Malta mit 12).

Im Vergleich mit Ländern in Übersee (Zahlen von 2006) liegen Australien und die USA bei der Inzidenz auf den vorderen Plätzen (163 bzw. 153) und bei der Mortalität im Mittelfeld (25 bzw. 18), während in Hong Kong beide Raten besonders niedrig sind (30 und 8). Bekannt ist weiterhin, dass in den USA farbige Männer deutlich häufiger an Prostatakrebs erkranken als weiße. In Asien und Indien soll dieser Tumor am seltensten vorkommen (Inzidenz z.B. in China 1988-1992 3, in Japan 1978-1982 7). Die Häufigkeit hat aber zumindest in einigen Ländern ebenfalls zugenommen (z.B. Japan 1993-1997 14).

Anmerkungen: In Deutschland sind Krebsregister Ländersache. Vorreiter waren hier Hamburg (seit 1926), die ehemalige DDR (seit 1953) und das Saarland (seit 1967), Schlusslichter sind Hessen (seit 2003) und Baden-Württemberg (seit 2009). Die Todesursachen-Statistik stützt sich nur auf (bekanntlich nicht immer korrekte) Angaben in den Totenscheinen, nachdem die in der DDR gültige Pflicht zur Sektion (Leichenöffnung) nach der Wende abgeschafft und nicht auf die alten Bundesländer ausgedehnt wurde. Die für Deutschland genannten Zahlen sind deshalb (gute) Schätzungen auf Basis (leider) unvollständiger Daten. Diese Einschränkungen dürften auch für manche anderen Länder gelten.

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • European Cancer Observatory: Most frequent cancers by sex in Europe (27 countries) 2008. Neueste Infos auf der Website der European Cancer Observatory.
  • European Cancer Observatory: Most frequent cancers by sex in Germany 2008. Neueste Infos auf der Website der European Cancer Observatory.
  • European Cancer Observatory: Prostate cancer: Estimated incidence and mortality in Europe (27 countries) 2008. Neueste Infos auf der Website der European Cancer Observatory.
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Robert Koch Institut (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und Trends. 7. Ausgabe, Berlin 2010. Neueste Version verfügbar als PDF auf der RKI-Website (unter Gesundheitsmonitoring - Krebsregisterdaten)
  • Robert Koch Institut: Sterblichkeit, Todesursachen und regionale Unterschiede. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 52, Berlin 2011. Verfügbar als PDF und bestellbar auf der RKI-Website (unter Gesundheitsmonitoring - Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte)
  • Robert Koch Institut: Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland. Entwicklung der Prävalenzen zwischen 1990 und 2010. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Berlin 2010. Verfügbar als PDF und bestellbar auf der RKI-Website (unter Gesundheitsmonitoring - Gesundheitsberichterstattung - Beiträge zur GBE)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Ursachen des Prostatakarzinoms

Warum Prostatakrebszellen entstehen und sich manche zu einer lebensbedrohlichen Krankheit weiterentwickeln, ist unbekannt. Als Risikofaktoren gelten das Alter sowie genetische, hormonelle und andere Faktoren.

Das Alter ist der größte Risikofaktor für die Entwicklung von Prostatakrebs. Während dieser Tumor vor dem 45. Lebensjahr praktisch nicht vorkommt, steigt die Neuerkrankungsrate danach stetig und ab dem 60. Lebensjahr steil an bis zu einem Gipfel bei den 70-79-Jährigen, um danach wieder abzufallen (s. im Abschnitt „Häufigkeit“ unter Altersverteilung). In den letzten Jahren waren ein Anstieg in den jüngeren und ein Rückgang in den höheren Altersgruppen zu verzeichnen, wohl weil sich die Männer immer früher untersuchen lassen. Neben dem Alter werden folgende, nur zum Teil beeinflussbare Risikofaktoren diskutiert:

Genetische Faktoren

Prostatakrebs tritt in verschiedenen Bevölkerungen in unterschiedlicher Häufigkeit auf (gering in Asien, höher bei farbigen als bei weißen US-Amerikanern, höher in Nordeuropa als in Südeuropa, s. auch Häufigkeit des Prostatakarzinoms). Dies lässt einen Einfluss von Erbfaktoren vermuten, schließt aber andere Ursachen nicht aus (z.B. Umwelteinflüsse und Ernährung).

Ähnliches gilt für 10-20% der Prostatakarzinome, die gehäuft innerhalb von Familien vorkommen. So spricht man von einem familiären Prostatakarzinom, wenn mindestens zwei erstgradig Verwandte (Vater, Bruder, Sohn) oder ein erstgradig und zwei oder mehr zweitgradig Verwandte betroffen sind. In etwa der Hälfte der Fälle liegt sogar ein hereditäres (erbliches) Prostatakarzinom vor, dann wenn mindestens drei erstgradig Verwandte oder drei Generationen in Folge oder zwei Brüder in jüngerem Alter betroffen sind.

Solche Tumoren entstehen vermutlich durch das Zusammenwirken von genetischen Veränderungen und anderen Faktoren. Einige mögliche Gene wurden bereits identifiziert, andere Abschnitte des Erbguts und vor allem die Frage, warum sich selbst bei vorhandenen Genveränderungen nicht in jedem Fall Prostatakrebs entwickelt, werden noch untersucht.

Männer, deren Väter und/oder Brüder an Prostatakrebs erkrankt sind oder waren, haben ein mindestens doppelt so hohes Risiko, ebenfalls einen solchen Tumor zu entwickeln (relatives Risiko 2,5-4,3 für jeden erstgradig Verwandten). Es steigt zudem umso mehr, je jünger, je enger verwandt und je zahlreicher die betroffenen Angehörigen sind oder waren (s. hierzu auch Prostatakrebs bei Verwandten erhöht das eigene Risiko). Die größere Erkrankungsgefahr und die Tatsache, dass das hereditäre Prostatakarzinom 6-7 Jahre früher auftritt als gewöhnlich, sollten Anlass geben, bei Prostatakrebs in der Familie die Vorsorgeuntersuchung frühzeitig und regelmäßig in Anspruch zu nehmen.

Hormonelle Faktoren

Männliche Geschlechtshormone (Androgene) spielen beim Prostatakarzinom eine wichtige Rolle. So soll dieser Krebs nach Kastration vor der Pubertät (bei Eunuchen) nicht vorkommen und nach Kastration vor dem 40. Lebensjahr oder bei anderen Erkrankungen mit Störung der Androgenbildung nur sehr selten. Zudem kann die Absenkung der Androgene („Androgenentzug“) sowohl zu einer Schrumpfung der Prostata als auch zur Rückbildung von Prostatakrebs führen (s. Hormontherapie des Prostatakarzinoms).

Ein weiterer Hinweis ist die relative Seltenheit von Prostatakrebs bei Asiaten (s. Häufigkeit des Prostatakarzinoms). Bei ihnen soll die Androgenbildung niedriger sein als bei Europäern und Nordamerikanern, genauso wie die in der Prostata stattfindende Umwandlung von Testosteron in DHT (Dihydrotestosteron, s. Geschlechtshormone). Dies könnte genetisch bedingt sein, jedoch auch auf die Ernährung, Umwelteinflüsse oder andere, unbekannte Faktoren zurückgehen (s.u.).

Bislang sind noch zahlreiche Fragen offen, zum Beispiel ob Androgene Prostatakrebs verursachen können oder lediglich das Wachstum von aus anderen Gründen entstandenen Tumoren fördern. Möglicherweise ist auch nicht ein einzelnes Androgen wie Testosteron oder DHT für die Wirkung verantwortlich, sondern ein Ungleichgewicht mehrerer Hormone, worunter sich zudem weibliche Geschlechtshormone (Östrogene) befinden könnten. Bei Männern mit einem Mangel an Testosteron scheint der Ersatz dieses Hormons das Prostatakrebsrisiko jedenfalls nicht zu erhöhen ( s. hierzu Testosteronersatztherapie und Prostatakarzinom).

Umwelteinflüsse und Ernährung

Bei Asiaten, die in die USA einwandern, steigt das Risiko für Prostatakrebs an, es ist in der nächsten Generation gleich hoch wie bei gebürtigen US-Amerikanern. Dies verdeutlicht den Einfluss von Umwelt und Ernährung, vielleicht nicht auf das Entstehen, aber zumindest auf das Wachstum des Prostatakarzinoms.

Unter den Umweltfaktoren gibt es möglicherweise auch solche mit einem positiven Effekt: Die natürliche UV-Strahlung der Sonne fördert die Bildung von Vitamin D in der Haut und soll so eine schützende Wirkung haben. Dies könnte das deutliche Nord-Süd-Gefälle der Häufigkeit von Prostatakrebs in Europa erklären. Ein Einfluss der Ernährung oder anderer Faktoren wäre jedoch ebenfalls denkbar.

Gesicherte Erkenntnisse zur Rolle der Ernährung liegen derzeit nicht vor. Das Prostatakrebsrisiko erhöhen könnten die vermehrte Zufuhr von Fleisch (v.a. rotem), Fett (v.a. tierischen, gesättigten Fetten), Milch, Milchprodukten und manchen Mikronährstoffen (z.B. Zink). Andere Nahrungsmittel wie Tomatenprodukte und Soja könnten es hingegen vermindern. Bezüglich Übergewicht gibt es widersprüchliche Daten (mehr zur Ernährung s. Vorbeugung gegen Prostatakrebs).

Weitere Faktoren

Entzündungen spielen bei der Entstehung zahlreicher bösartiger Tumoren eine Rolle (z.B. in der Leber). Dies könnte auch auf Prostatakrebs zutreffen, zum Beispiel durch Förderung der Bildung einer so genannten HG-PIN, einer Krebsvorstufe. Das Erkrankungsrisiko scheint jedenfalls nach Prostatitis und sexuell übertragbaren Krankheiten (z.B. Syphilis) etwas erhöht. Bezüglich verschiedenster Viren ist die Datenlage unzureichend.

Der Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Prostatakrebs ist unklar, vermutlich wirkt aber mäßige Bewegung vorbeugend. Rauchen und Alkoholkonsum scheinen das Entstehen eines Prostatakarzinoms nicht zu fördern, Rauchen jedoch dessen Fortschreiten (zu Bewegung, Rauchen und Alkohol s. auch Vorbeugung gegen Prostatakrebs).

Unfruchtbarkeit könnte zu einem Prostatakarzinom beitragen (s. Risiko für aggressiven Prostatakrebs bei Unfruchtbarkeit erhöht). Wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Prostatakrebsrisiko haben dagegen Vasektomie (Unterbrechung der Samenleiter, „Sterilisation“), Sexualverhalten, gutartige Prostatavergrößerung (benignes Prostatasyndrom), Diabetes mellitus („Zuckerkrankheit“), Beruf und sozialer Status.

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) April 2010. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Robert Koch Institut: Krebs in Deutschland 2005/2006 - Häufigkeiten und Trends. Tabellen zu den Neuerkrankungsraten 1980-2006. Berlin 2010. Neueste Version verfügbar als PDF auf der RKI-Website (unter Gesundheitsmonitoring - Krebsregisterdaten)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Schmitz-Dräger, B. J., et al.: Risiken und Prävention des Prostatakarzinoms. Ein Kommentar zur neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 233-237
  • Wittschieber, D., et al.: Die Bedeutung der chronischen Prostatitis für die Pathogenese des Prostatakarzinoms. Urologe 2010; 49: 947-951

Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms

Die meisten Tumoren entstehen in der so genannten peripheren Zone der Prostata und sind dort tastbar, wenn sie sich manifestieren. Sie können aber auch latent bleiben, zufällig entdeckt werden oder okkult (verborgen) sein.

80-90% aller Prostatakarzinome entstehen in der peripheren Zone der Prostata (unten und seitlich sowie hinten bis fast oben), etwa 10% in der Übergangszone (vor und seitlich des Harnröhrenbeginns) und nur wenige in den anderen drei Bereichen (zentral, vorne, um die Harnröhre, s. Anatomie der Prostata).

Besonders wichtig ist die ungleiche Verteilung bei der Früherkennung. Denn je nach Lokalisation und Größe sind Prostatakarzinome bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRU) nicht zu tasten (in der peripheren Zone ab etwa 0,2ml; s. dazu auch DRU und Früherkennung des Prostatakarzinoms). Dagegen können Tumoren in der Übergangszone bei Operationen zufällig entdeckt werden (Näheres s.u.).

Formen: Manifestes, latentes, inzidentes und okkultes Prostatakarzinom

Als klinisch oder manifest (zutage getreten, deutlich erkennbar) bezeichnet man ein Prostatakarzinom, das ertastet (s. DRU) oder mit bildgebenden Verfahren (z.B. TRUS) dargestellt und mittels Biopsie gesichert wurde (s. Prostatabiopsie).

Die Zahl der latenten (ohne Symptome verlaufenden, unsichtbaren) Prostatakarzinome ist weitaus höher: Als solches bezeichnet man Prostatakrebs, der zu Lebzeiten nicht auffällig (manifest) geworden war und keinen Einfluss auf die Lebenserwartung und die Lebensqualität des Betroffenen hatte. Aus Reihenuntersuchungen an verstorbenen Männern (Autopsie-Studien) ist bekannt, dass der Anteil der Männer mit latentem Prostatakrebs mit dem Alter steigt, auf bis zu 60% bei über 80-Jährigen (s. dazu auch Häufigkeit des Prostatakarzinoms).

Deshalb überrascht es nicht, dass so mancher Tumor zufällig entdeckt wird (inzidentes Prostatakarzinom): Pathologen finden ein Karzinom in 5-10% des Prostatagewebes (zumeist in der Übergangszone), das nicht wegen Krebsverdacht entnommen wurde, sondern zum Beispiel wegen eines benignen Prostatasyndroms („gutartige Prostatavergrößerung“, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung). Die Größe solcher Tumoren wird als T1a oder T1b eingestuft (s. Wachstum und Ausbreitung).

Von einem okkulten (verborgenen) Prostatakarzinom spricht man, wenn zwar Metastasen(Tochtergeschwülste) vorhanden sind, der Primärtumor (Ausgangstumor) selbst jedoch nur mit Untersuchungen und ohne Prostataoperation nicht zu finden ist.

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms (Prostatakrebs)

Prostatakrebs wächst meist sehr langsam, zunächst innerhalb der Prostata. Dann kann er deren Kapsel durchbrechen und lokal fortschreiten. Ab einer gewissen Größe sind Metastasen möglich, bevorzugt in Lymphknoten und im Skelett. Die Ausbreitung wird mit dem TNM-System erfasst.

Die Wachstumsgeschwindigkeit des Prostatakarzinoms ist sehr niedrig. Bei gleichbleibender Zellteilungsrate bedeutet dies, dass es viele Jahre dauert, bis aus einer einzelnen, winzigen Krebszelle ein kleiner Tumor herangewachsen ist, der dann jedoch nicht mehr so lange braucht, um sich über einen eventuell tastbaren Knoten zu einem ausgebreiteten Krebs weiter zu entwickeln.

So geht man heute davon aus, dass latente Prostatakarzinome (s. Entstehung und Formen, „schlafender Krebs“) keine Sonderform, sondern Frühformen darstellen, also lediglich spät entstanden und zu Lebzeiten nicht mehr aufgefallen sind. Unbekannt ist allerdings, warum diese im Gegensatz zu den klinisch erkennbaren Tumoren in fast allen Bevölkerungsgruppen gleich häufig vorkommen (s. Häufigkeit). Offenbar entstehen in allen Gruppen gleich viele Karzinome, die aber nur in manchen Gruppen und auch dort nicht bei allen Männern aus unklaren Gründen beschleunigt weiterwachsen.

Ausbreitung

Vom seinem Entstehungsort, meist in der peripheren Zone, breitet sich der Tumor zunächst bevorzugt nach unten in Richtung Prostataspitze (Apex) aus, oder auch auf die anderen Zonen (lokal begrenztes Prostatakarzinom; zu den Zonen s. Anatomie). Dann kann er die Prostatakapsel durchbrechen, besonders entlang der durchtretenden Gefäße und Nerven, und in die Nachbarorgane wie Samenblase, Harnblase, Mastdarm oder Becken einwachsen (lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom).

Metastasen (Tochtergeschwülste) entstehen in der Regel zunächst lymphogen (über die Lymphgefäße), später hämatogen (über den Blutweg). Die ersten Lymphknotenstationen (regionäre Lymphknoten) liegen im kleinen Becken (in der so genannten Fossa obturatoria), weitere vor dem Kreuzbein, in der Leiste und entlang der großen Blutgefäße im Becken-, Bauch- und Brustraum. Die hämatogene Aussaat betrifft selten die inneren Organe, häufig aber das Skelett, anfangs insbesondere die Lendenwirbelkörper, Oberschenkelknochen und Beckenknochen.

Neben dem Typ (s. Klassifikation) bestimmt vor allem die Größe des Prostatakarzinoms seine Ausbreitung. So sollen erst Tumoren ab einem Volumen von 0,2ccm (Durchmesser 0,7cm, bei günstigem Sitz gerade tastbar) Metastasen bilden können, während dies bei mehr als 12ccm (Durchmesser 2,8cm) fast immer der Fall ist. Und unter 4ccm (Durchmesser 2,0cm) ist ein Kapseldurchbruch unwahrscheinlich.

TNM-System

Die Ausbreitung eines Prostatakarzinoms lässt sich mit dem TNM-System erfassen: T steht für den Primärtumor, N für Lymphknoten in der Umgebung (regionär) und M für Fernmetastasen (außerhalb der regionären Lymphknoten). Diese Kategorien werden mit Ziffern und Buchstaben weiter präzisiert (s. Tabelle und Abbildung).

Die Einstufung ist sehr wichtig für die Wahl der Therapie (s. Behandlungsplanung). Sie erfolgt zunächst anhand der Befunde aus klinischen und technischen Untersuchungen (s. Untersuchung). Dabei kann der untersuchten Kategorie ein c (= engl. clinical) vorangestellt werden (z.B. T2a N0 M0 oder cT2a cN0 cM0).

Nach der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung von entferntem Gewebe (z.B. nach radikaler Prostatektomie) wird der betreffenden Kategorie ein p (= pathologisch gesichert) vorangestellt (z.B. pT2a pN0 M0). Zusätzlich fügt man eine weitere Kategorie R ein, die für einen irgendwo im Körper verbliebenen Resttumor steht: R0 = kein Anhalt, R1 = mikroskopisch sichtbar (z.B. wenn der Schnittrand vom Tumor befallen ist), R2 = makroskopisch (mit bloßem Auge) sichtbar. Beide neuen Angaben erleichtern die Abschätzung der Prognose.

Bei der Einstufung ist die jeweils höchste zutreffende Kategorie maßgeblich (z.B. kleiner, aber kapseldurchbrechender Tumor = pT3a, Metastasen in Knochen, aber auch in der Leber = M1c). Ein Tumor, der nur in der Prostatabiopsie, nicht aber mittels Tastuntersuchung (DRU) oder bildgebenden Verfahren zu finden ist, wird immer als T1c eingestuft, auch wenn er beide Prostataseiten betrifft. Eine mögliche Therapie (z.B. das Entfernen des Tumors) führt nicht zur Rückstufung.

Tabelle: TNM-System bei Prostatakarzinom. Erläuterungen siehe Text (nach UICC, 7. Aufl. 2009; zusätzlich: A0 bis D2 = Einstufung nach dem amerikanischen Whitmore-Jewett-System)

Abbildung: Prostata mit Umgebung und T-Kategorie von Prostatakrebs nach dem TNM-System. Erläuterungen siehe Text

 

T-Kategorie des Prostatakarzinoms im TNM-System
T-Kategorie des Prostatakarzinoms im TNM-System

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.03, März 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Klassifikation des Prostatakarzinoms

Die Bestimmung des Tumor-Typs (Typing) ergibt meist ein Adenokarzinom (Drüsenzell-Krebs). Dessen Malignität (Bösartigkeit) wird eingestuft (Grading) und am häufigsten als Gleason-Score angegeben.

Damit der Arzt die richtige Behandlung auswählen und eine korrekte Prognose abgeben kann, muss der Tumor klassifiziert werden. Denn die verschiedenen Tumoren zeigen ein höchst unterschiedliches Verhalten in Wachstum und Ausbreitung.

Zur Klassifikation arbeitet ein Pathologe das aus der Prostata entnommene Gewebe auf und untersucht es mikroskopisch, gegebenenfalls auch mit anderen Verfahren. Das Gewebe kann aus einer Biopsie stammen (s. Untersuchung) oder aus einer Operation (z.B. radikale Prostatektomie, TUR-P = transurethrale Resektion der Prostata). Wichtig für die Beurteilung sind der Aufbau des Gewebes (Histologie) und das Aussehen der Zellen (Zytologie).

Typing: Bestimmung des Tumor-Typs

Nach der WHO-Klassifikation (und anderen Einteilungssystemen; WHO = World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation) unterscheidet man gutartige Tumoren und Krebsvorstufen von den bösartigen Tumoren der Prostata. Zu den ersten beiden Gruppen gehören:

  • AAH (atypische adenomatöse Hyperplasie): Verdächtiges Gewebe
  • ASAP (engl. atypical small acinar proliferation = atypische mikroazinäre Proliferation): Verdächtiges Gewebe
  • LG-PIN (engl. low grade PIN = geringgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie): Harmlose Veränderung
  • HG-PIN (engl. high grade PIN = hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie): Mögliche Krebsvorstufe (Präkanzerose)
     

Die bösartigen Tumoren werden nach ihrem Ursprung weiter eingeteilt in:

  • Epitheliale Tumoren (am häufigsten): Sie gehen von Epithelzellen (Oberflächenzellen, darunter auch Drüsenzellen) aus und werden deshalb als Prostatakarzinom bezeichnet (Näheres s.u.).
  • Sarkome (sehr selten): Sie entstehen aus Zellen des Zwischengewebes der Prostata (z.B. Muskelzellen, Bindegewebe).
  • Sekundäre Tumoren (sehr selten): Sie wachsen aus der Nachbarschaft in die Prostata ein oder sind Metastasen (Tochtergeschwülste) von bösartigen Tumoren an anderen Stellen des Körpers.
     

Unter Prostatakarzinomen versteht man also nur epitheliale Tumoren. Mindestens 90% davon sind gewöhnliche Prostatakarzinome, die aus Drüsenzellen entstehen und deshalb Adenokarzinome genannt werden. Die wenigen restlichen, ungewöhnlichen Prostatakarzinome können sich auch von anderen Epithelzellen ableiten.

Grading: Einstufung des Malignitätsgrades

Die Malignität (Bösartigkeit) des Prostatakarzinoms hängt vom Tumor-Typ ab und davon, wie stark sich Gewebearchitektur und Zellen vom normalen Ursprungsgewebe in der Prostata unterscheiden: Bei geringen Abweichungen spricht man von einem hoch differenzierten (= wenig entdifferenzierten) Tumor, bei starken Abweichungen von einem schlecht differenzierten (= stark entdifferenzierten) Tumor.

Und die Malignität des Tumors steigt mit seiner Entdifferenzierung. Diese zeigt sich an unregelmäßigen Zellen und einem ungeordneten Wachstumsmuster (z.B. kribriform = siebförmig). Mikroskopisch und mit verschiedenen Spezialverfahren lassen sich somit zahlreiche Unterformen des Prostatakarzinoms voneinander abgrenzen.

Ziel des Grading (von engl. to grade = abstufen) ist, die Unterschiede zwischen Karzinom und normalem Gewebe systematisch zu erfassen und damit den Malignitätsgrad (das Ausmaß der Bösartigkeit) zu bestimmen. Hierzu wurden einige Einteilungen („Grading-Systeme“) entwickelt. Außer dem TNM-Grading gelten sie nur für Adenokarzinome und berücksichtigen Gewebemuster und Zell-Befunde in unterschiedlichem Ausmaß:

TNM-Grading: Das TNM-System (s. Wachstum und Ausbreitung) beinhaltet auch eine Einteilung in hoch (G1), mäßig (G2) und schlecht (G3-4) differenzierte Prostatakarzinome.

Gleason-Score: Die Einteilung nach Gleason ist am weitesten verbreitet und soll bei allen gewöhnlichen Prostatakarzinomen angewendet werden. Darin sind fünf verschiedene Wachstumsmuster genau beschrieben und nach steigender Abweichung vom normalen Gewebe von 1 (= gering) bis 5 (= stark) bewertet (s. Abb.). Die Vergabe der Punktzahl (engl. score) geschieht getrennt für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (weitere) Muster. Im Gleason-Score werden dann die Summe und die Einzelwertungen angegeben: Zum Beispiel Muster 2 plus Muster 3 gleich Gleason-Score 5, abgekürzt 5(2+3). Der niedrigste Malignitätsgrad hat demnach einen Gleason-Score von 2(1+1), der höchste einen von 10(5+5).

Abbildung: Die fünf Wachstumsmuster des Adenokarzinoms der Prostata nach dem modifizierten Gleason-Grading von 2005 (schematisiert nach D. F. Gleason, Human Pathology 1992 3: 273-279, J. I. Epstein et al., Am. J. Surg. Pathol. 2005 29: 1228-1242, und B. Helpap et al., Urologe 2007 46: 59-62)

Weitere Grading-Systeme: Vor allem, um neben der Abweichung des Gewebewachstums auch Veränderungen der Zellen zu erfassen, wurden weitere Systeme entwickelt. Gebräuchlich sind zum Beispiel die Einteilungen nach

  • Anderson: Grad 1-4 nach abnehmendem Drüsenanteil.
  • Mostofi (alte WHO-Einteilung): Grad 1-3(4) nach zunehmender Entdifferenzierung (Abweichungen in Drüsenmuster und Zellkernen).
  • WHO (neu, 2002): Score 1-5 nach zunehmender Entdifferenzierung der Drüsen plus Score 1-3 nach zunehmenden Zellkernabweichungen. Daraus ergeben sich als Summen die WHO-Grade 2-8.
  • Dhom, Müller und Helpap (Pathologisch-urologischer Arbeitskreis Prostatakarzinom): GI bis GIII nach zunehmender Entdifferenzierung (Dhom). Score 0-3 nach zunehmender Gewebeabweichung plus Score 0-2 nach zunehmenden Zellkernabweichungen; eine Summe von 0-1 ergibt GI, von 2-3 GII und von 4-5 GIII (Müller). Nach speziellen Zellkernveränderungen weitere Unterteilung aller Grade in a und b (GIa bis GIIIb, Helpap).
Normale Prostata und fünf Muster von Prostatakrebs nach Gleason
Normale Prostata und fünf Muster von Prostatakrebs nach Gleason

So kompliziert die neuen Systeme der WHO und von Helpap auch scheinen, sie berücksichtigen im Gegensatz zum Gleason-Grading nicht nur Veränderungen des Gewebemusters, sondern auch Abweichungen der Zellen. Dies zielt darauf ab, den Krankheitsverlauf besser als mit dem Gleason-Score vorherzusagen, vor allem bei mittleren Malignitätsgraden. Eine Gegenüberstellung dieser Grade mit abgeleiteten Diagnosen zeigt die folgende Tabelle. Danach haben die ersten beiden Formen im Gegensatz zum High-grade-Prostatakarzinom eine günstige Prognose (s. Stadien und Prognose).

Tabelle: Vergleich zwischen verschiedenen Grading-Systemen beim Prostatakarzinom mit Diagnosen (nach B. Helpap et al., Urologe 2002 42: 121-127 und Urologe 2007 46: 59-62)

Tabelle Vergleich zwischen verschiedenen Grading-Systemen beim Prostatakarzinom

Zahlreiche weitere Veränderungen am Gewebe (z.B. Rate des Zellverlusts = der Apoptose) und an den Zellen (z.B. bestimmte Antigene und aktivierte Gene) lassen sich bestimmen. Manche davon können als so genannte Biomarker Zusatzinformationen, auch zur Prognose liefern, wurden aber noch nicht allgemein in das Grading aufgenommen.

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.03, März 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Krankheitszeichen bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Im Frühstadium gibt Prostatakrebs (Prostatakarzinom) keine eindeutige Warnung und verursacht allenfalls geringe, unbestimmte Symptome. Später kann es vor allem zu Beschwerden beim Wasserlassen und zu Knochenschmerzen kommen.

Prostatakrebs (Prostatakarzinom) löst in der Regel keine frühen Warnzeichen aus, weil es meist in der peripheren (äußeren) Zone der Prostata entsteht und somit weder schmerzhaft ist, noch die Harnröhre verengt (s. Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms).

Es wächst in der Regel langsam, kann sich aber lokal in die Umgebung ausbreiten und Metastasen (Tochtergeschwülste) bilden (s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Erst dann ist mit Beschwerden zu rechnen, zunächst beim Wasserlassen und seitens der Nachbarorgane (z.B. Mastdarm, s.u.), später auch in entfernten Bereichen. Keines der Symptome ist jedoch ein Beweis für den Tumor, denn alle können auch von anderen Krankheiten verursacht werden, was untersucht werden muss.

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Beschwerden beim Wasserlassen (s. Miktionsstörungen) sind ein relativ häufiges Zeichen, auch schon, solange der Tumor noch auf die Prostata begrenzt ist. Sie sind Folge einer Einengung der Harnröhre, entweder schon früh, wenn der Tumor nahe der Harnröhre entstanden ist (selten), oder bei Größenzunahme eines weiter außen gelegenen Karzinoms. Diese Zeichen wie abgeschwächter Harnstrahl, häufiges, besonders nächtliches Wasserlassen und Harnträufeln werden aber weitaus öfters von einem (evtl. gleichzeitig vorhandenen!) benignen Prostatasyndrom verursacht („gutartige Prostatavergrößerung“, s. Zeichen des BPS).

Sofern in diesem Stadium überhaupt Missempfindungen oder Schmerzen auftreten, sind sie meist gering und lassen sich schlecht orten (z.B. Mastdarm, Damm, Geschlechtsorgane, Schambein, Unterbauch). Solche Beschwerden können ebenfalls von einem BPS herrühren oder von Erkrankungen, insbesondere chronischen Entzündungen zum Beispiel des Mastdarms, der Harnblase oder der Prostata (s. Prostatitis). Durch Gewebeschädigung kann ein Prostatakarzinom jedoch eine Prostatitis auch erst ermöglichen oder unterhalten.

Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Breitet sich der Tumor auf Harnröhre, Harnblase oder Harnleiter aus, kann es neben Miktionsstörungen (s.o.) zu weiteren Harnwegssymptomen kommen, wie sie auch bei Harnwegserkrankungen und als Komplikationen beim BPS möglich sind (s. Zeichen des BPS), zum Beispiel Schmerzen beim Wasserlassen und von Harnblase und Nieren, unsichtbare oder sichtbare Blutbeimengung zum Urin (s. Hämaturie), akute Harnverhaltung (Ischurie), Harnstauungsniere (meist schmerzloser Rückstau) und Nierenversagen.

Eine Ausbreitung durch die Kapsel hindurch in das umliegende Gewebe verursacht Schmerzen in diesem Bereich (vor allem am Schambein und Damm), die von anderen Prostataerkrankungen und Erkrankungen ihrer Nachbarorgane abzugrenzen sind (s. zwei Absätze weiter oben).

Stuhlunregelmäßigkeiten und Beschwerden beim Stuhlgang kommen ebenfalls bei zahlreichen Erkrankungen vor (auch bei Prostatitis). So kann eine Verstopfung (Obstipation) auf eine Darmeinengung durch ein großes Prostatakarzinom hindeuten und Blut im Stuhl auf dessen Einwachsen in den Darm (der Stuhltest gehört übrigens zur Darmkrebsvorsorge).

Blutbeimengungen zum Sperma (s. Hämospermie) können die Folge eines Tumorbefalls der Samenblasen sein, aber auch ausgehen von Entzündungen der Prostata (Prostatitis) oder der Samenblasen (Spermatozystitis, auch begleitend bei Prostatitis).

Bei Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion, „Impotenz“) sollten Männer, besonders im Alter über 45 Jahren immer auf ein Prostatakarzinom untersucht werden, vor allem wenn sich die Funktion in kurzer Zeit verschlechtert hat. Denn dies könnte ein Hinweis auf einen Befall der für die Erektion (Gliedversteifung) wichtigen Nerven sein, die der Prostata direkt anliegen (s. Anatomie der Prostata).

Metastasiertes Prostatakarzinom

Bildet der Prostatakrebs Tochtergeschwülste, ist zusätzlich zu den oben genannten mit weiteren Krankheitszeichen zu rechnen:

Allgemeine Symptome eines fortgeschrittenen bösartigen Tumors, aber auch vieler anderer Erkrankungen sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und Blutarmut.

Lymphknotenmetastasen können den Lymphabfluss aus den Beinen und den Geschlechtsorganen behindern und somit dort Lymphödeme (Ansammlungen von Gewebeflüssigkeit) verursachen. Sie können auch eine Harnleitereinengung mit Harnstauungsniere und Nierenversagen sowie andere Symptome verursachen.

Fernmetastasen finden sich beim Prostatakarzinom am häufigsten im Skelett, insbesondere in Lendenwirbelkörpern sowie Oberschenkel- und Beckenknochen (s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Mögliche Hinweise hierauf sind Kreuzschmerzen (Lumbalgie), ins Gesäß oder in die Beine ausstrahlende Rückenschmerzen (Ischialgie), Schmerzen im Bereich von Becken, Hüfte und Oberschenkel sowie Knochenbrüche ohne entsprechende vorherige Gewalteinwirkung. Deshalb ist vor allem bei älteren Männern, die Rücken-, Gelenk- oder Knochenbeschwerden haben, immer auch abzuklären, ob Prostatakrebs (Prostatakarzinom) vorliegt.

Quellen:

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.03, März 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Schultze-Seemann, W., et al.: Therapieleitfaden Prostataerkrankungen. Uni-Med, Bremen 2002

Untersuchung bei Verdacht auf Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung folgen Tastuntersuchung, PSA-Bestimmung und Ultraschall. Sie erlauben nur einen Verdacht auf Prostatakrebs, so dass die Diagnose mittels Biopsie gesichert werden muss. Danach wird die Tumorausbreitung bestimmt.

Der Verdacht auf Prostatakrebs ergibt sich oft aus einer Vorsorgeuntersuchung, so dass schon einige Befunde vorliegen (Näheres s. Früherkennung von Prostatakrebs). Hier ist die vollständige Routine-Diagnostik beschrieben, wie sie durchgeführt wird, wenn zum Beispiel ein erhöhter PSA-Wert oder Beschwerden zu dem Verdacht führen. 

Basis: Anamnese und klinische Untersuchung

Zu Beginn steht die Erhebung der Anamnese (Vorgeschichte des Patienten), einschließlich Fragen zum Wasserlassen und zur Sexualität. Gegenstand der klinischen Untersuchung ist die Beurteilung von Bauch und Geschlechtsorganen (inkl. DRU, s. nächster Absatz). Zur Routine gehört weiterhin eine Urinuntersuchung (z.B. mit Teststreifen, allgemeines dazu s. unter Urinuntersuchungen).

Stellung der Verdachtsdiagnose: Mittels DRU, PSA-Wert und TRUS

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom soll eine digitale rektale Untersuchung (DRU) durchgeführt werden. Dabei tastet der Arzt die Prostata vom Mastdarm (Rektum) aus mit dem Finger (lat. digitus) ab. Die DRU ist einfach, schnell und kostengünstig und belastet den Patienten praktisch nicht. Mit ihr lassen sich zudem auch Tumoren aufspüren, die kein PSA (s.u.) bilden. Nachteilig ist ihre geringe Sensitivität (Trefferquote: 51-67%): Nur bei etwa zwei Dritteln der Männer mit Prostatakrebs ergibt die DRU einen positiven (krebsverdächtigen) Befund. Unter anderem, weil Tumoren erst ab einer lageabhängigen Mindestgröße zu tasten sind (hinten und seitlich ab etwa 7mm Durchmesser). Bei positiver DRU ist nur in etwa einem Drittel der Fälle Prostatakrebs vorhanden (positiver Vorhersagewert: 20-36%). Ein verdächtiger Tastbefund alleine bedeutet also noch keinen Tumornachweis. Die DRU hat dagegen eine relativ hohe Spezifität (91-96%): Bei Männern ohne Prostatakrebs fällt sie in der Regel negativ (unverdächtig) aus. Bei negativer DRU liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Prostatakrebs vor (negativer Vorhersagewert: 98-99%; Näheres zur DRU s. Digitale rektale Untersuchung).

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) wird von Prostatazellen gebildet, in der Regel auch und vermehrt von bösartigen (inkl. Metastasen von Prostatakrebs). Deshalb steigt mit dem PSA-Blutspiegel auch die Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs. Nur selten ist der Wert trotz eines Tumors aus anderen Gründen erniedrigt, und nur selten bildet ein Tumor kein oder wenig PSA. Jedoch beweist der Wert keinen Tumor, besonders im niedrigen Bereich (bei „Normalwerten“); selbst eine Erhöhung (meist ab 4ng/ml) kann andere Ursachen haben. Dennoch besitzt der PSA-Wert eine höhere Aussagekraft als DRU (s.o.) und TRUS(s.u.). Diese lässt sich weiter steigern mit mehrfachen und speziellen Bestimmungen (z.B. Dichte, Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit des PSA, Anteil des freien PSA). Man sollte den PSA-Wert also auf jeden Fall messen, unabhängig davon, ob Beschwerden vorliegen oder nicht; entscheidend ist oft die Verlaufskontrolle. Meist liegt der PSA-Wert ohnehin schon aus der Krebsvorsorge vor (Näheres zum Thema s. PSA-Bestimmung).

Der transrektale Ultraschall (TRUS) kann als ergänzendes bildgebendes Verfahren zur Diagnostik von Prostatakrebs eingesetzt werden (wenn er den geltenden Qualitätsanforderungen genügt). Dabei wird die Prostata samt Umgebung mit einer hoch auflösenden Sonde vom Mastdarm (Rektum) aus dargestellt. Damit lassen sich viele Veränderungen aufspüren, deren Art jedoch nicht bestimmen. Etwa 60% der Prostatakarzinome sind zu erkennen (im Bild meist dunkel = echoarm, selten heller = echoreich), der Rest nicht (wegen gleicher Binnenstruktur und Helligkeit wie normales Gewebe = isoechogen). Nur hinter etwa jedem dritten echoarmen Herd verbirgt sich Prostatakrebs. Die Aussagekraft des TRUS ist ähnlich wie die der DRU (s.o.) und damit begrenzt (Näheres zum TRUS s. Transrektaler Ultraschall). Weiterhin kann der TRUS verwendet werden zur Volumenbestimmung der Prostata (hilfreich bei der Beurteilung des PSA-Werts, v.a. bei Übergewichtigen, s. PSA-Bestimmung) sowie zur Kontrolle und gezielten Probeentnahme bei der Biopsie (s.u.).

Jede dieser drei Methoden kann einen positiven (auffälligen) Befund ergeben, der als Tumorverdacht zu werten und in der Regel weiter abzuklären ist. Keine kann jedoch alleine jeden noch so kleinen Tumor sicher aufspüren. Liefern aber alle drei positive Befunde, so steigt die Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs stark an.

Sicherung der Diagnose: Mittels Biopsie

Nur mit einer Biopsie (Entnahme von Gewebeproben) lässt sich die Diagnose sichern. Sie ist im allgemeinen angezeigt, wenn mindestens einer der folgenden drei Punkte zutrifft: Kontrollierter PSA-Wert ab 4ng/ml, verdächtiger Befund bei der DRU (s.o.), auffälliger PSA-Anstieg. Außerdem können so genannte Nomogramme (z.B. nach Chun) benutzt werden, um anhand der Befunde zu entscheiden, ob eine Biopsie angezeigt ist.

Bei der Biopsie werden vom Mastdarm (Rektum) aus unter TRUS-Kontrolle 10-12 Proben systematisch aus verschiedenen Stellen der Prostata schmerzlos „ausgestanzt“ (transrektale Prostatastanzbiopsie). Zusätzlich können Proben aus tastbaren Knoten und aus im TRUS sichtbaren Herden entnommen werden (Näheres dazu, auch zur Aufklärung, zur Aussagekraft von Befunden und zur Wiederholungsbiopsie s. Prostatabiopsie).

Das Biopsiematerial wird dann aufgearbeitet und von einem Pathologen mikroskopisch untersucht. Findet er darin Krebsgewebe (positive Biopsie), stuft er den Typ des Tumors (Typing) und dessen Bösartigkeit (Grading, z.B. nach Gleason) ein (Näheres hierzu s. Klassifikation des Prostatakarzinoms). Auch die Entnahme, Aufarbeitung und Befundung der Proben soll gemäß der Leitlinien erfolgen, die hier nicht wiedergegeben werden.

Weitere Methoden der Primärdiagnostik

Unter der Primärdiagnostik versteht man die ersten Untersuchungen vor dem Nachweis von Prostatakrebs durch die Biopsie außerhalb von Studien. Hierzu gehören auch Untersuchungen nach einer negativen Biopsie (kein Nachweis von krankhaftem Gewebe).

Nach negativer Biopsie kann die MRT („Kernspin“) als ergänzendes bildgebendes Verfahren eingesetzt werden (wenn sie den geltenden Qualitätsanforderungen genügt; spezielle Technik; ggf. Spezialverfahren wie MRT-Spektroskopie; mindestens 6 Wochen nach Biopsie). Der kontrastverstärkte Ultraschall sollte dagegen nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. Zu diesem Zweck soll man ebenfalls nicht verwenden: Die Ultraschall-Elastographie, den computergestützten Ultraschall, die diffusionsgewichtete MRT (DWI), die dynamische, kontrastverstärkte MRT (DCE-MRI) und die PET/CT (s. PET).

Bestimmung der Tumorausbreitung (Staging): Vor allem mit bildgebenden Verfahren

Hinweise auf die Ausbreitung von Prostatakrebs geben schon der PSA-Wert und der Biopsiebefund (z.B. Höhe des PSA, Zahl der betroffenen Proben, Gleason-Score). Zur Abschätzung können auch Nomogramme (spezielle Tabellen, z.B. nach Partin, Steuber oder Briganti) herangezogen werden. Erfasst wird die Ausbreitung mit dem TNM-System (s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Die Einstufung erfolgt bezüglich der drei Kategorien T, N und M zunächst anhand der Befunde von Untersuchungen (d.h. klinisch = c als Kennzeichen vor einer Kategorie):

Kategorie T (Tumor): Zur Bestimmung der lokalen Tumorausbreitung (cT-Kategorie) soll der DRU-Befund herangezogen werden. Das Ergebnis der Biopsie spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Die Befunde von bereits durchgeführten bildgebenden Verfahren (z.B. TRUSCTMRT) sollen berücksichtigt werden (wenn diese den geltenden Qualitätsstandards genügen).

Kategorie N (von engl. node = Knoten): Die regionären (umgebenden) Lymphknoten der Prostata befinden sich im kleinen Becken. Ihr Befall kann zu einer Vergrößerung führen und ist mit bildgebenden Verfahren (z.B. UltraschallCTMRT) nicht sofort zu erfassen (erst ab etwa 1cm Durchmesser). Eine Untersuchung erfolgt normalerweise in Abhängigkeit vom Risiko für einen Befall und nur dann, wenn der Befund die Wahl der Behandlung beeinflussen kann (z.B. wenn eine kurative = auf Heilung zielende Therapie möglich ist wie eine radikale Prostatektomie).

Kategorie M (Metastasen): Die ersten Fernmetastasen finden sich meist im Skelett, am ehesten in Lendenwirbelsäule und Beckenknochen (s. auch Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Zur Untersuchung dienen CT und MRT, vor allem aber die Skelettszintigraphie: Hierzu wird ein radioaktiv markierter Stoff gespritzt, der sich besonders in Umbauzonen des Knochens anreichert und dessen Verteilung sich messen lässt (mehr dazu im Lexikon unter Skelettszintigraphie). Eine Anreicherung beweist jedoch keine Metastase, und es gibt Metastasen, die nicht zur Anreicherung führen. Deshalb ist eventuell eine weitere Abklärung nötig.

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung:

  • Bei Patienten mit einem Tumor der Kategorien cT1-2a und einem PSA-Wert bis 10ng/ml und einem Gleason-Score von 6 (niedriges Risiko) sollten keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging erfolgen (SonographieMRTPET/CT).
  • Für Patienten mit einem Tumor der Kategorie cT2b oder einem PSA-Wert über 10ng/ml bis 20ng/ml oder einem Gleason-Score von 7 (mittleres Risiko) kann mangels Daten keine Empfehlung zu bildgebenden Verfahren beim Staging gegeben werden. Der Einsatz des MRT bleibt also dem Arzt überlassen und sollte nur erfolgen, wenn dies Einfluss auf die Therapieentscheidung hat.
  • Bei Patienten mit einem Tumor der Größe cT3-4 oder einem Gleason-Score ab 8 sollte vor einer Therapieentscheidung eine MRT oder CT der Beckenorgane erfolgen.
  • Bei Patienten mit einem Tumor der Größe cT3-4 oder einem PSA-Wert über 10ng/ml oder einem Gleason-Score ab 8 oder Knochenschmerzen (oder einer erhöhten oder angestiegenen alkalischen Phosphatase) soll eine Skelettszintigraphie durchgeführt werden. Spezialverfahren (z.B. SPECT, SPECT-CT; s. auch PET) können die Treffsicherheit erhöhen.


Eine PET/CT soll im Rahmen des Staging nicht erfolgen.

Weitere Untersuchungen

Abhängig von den Befunden und der geplanten Behandlung kommen im Einzelfall noch einige andere Untersuchungen infrage (z.B. Labortests, Ultraschall und Kontrastmittelröntgen der Nieren und Harnwege).

So sollen bei einem unklaren Befund der Skelettszintigraphie oder dem Verdacht auf eine Knocheninstabilität durch eine Metastase weitere radiologische und gegebenenfalls neurologische Untersuchungen veranlasst werden (z.B. RöntgenMRTCT).

Bei Verdacht auf lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs (cT3-4 N0 M0) kann zur Bestimmung der klinischen T-Kategorie eine MRT durchgeführt werden, wenn eine Strahlentherapie geplant und die MRT zur Festlegung des Zielvolumens notwendig ist.

Quellen (u.a.)

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Dinter, D. J., et al.: Bildgebung der Prostata. Zertifizierte Fortbildung, Urologe 2010; 49: 963-975, DOI 10.1007/s00120-010-2338-0
  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006, ISBN 978-3-540-29923-3
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5
  • Schöppler, G., et al.: Stellenwert des Ultraschalls in der Urologie. Zertifizierte Fortbildung, Urologe 2012; 51: 81-97, DOI 10.1007/s00120-011-2662-z

Stadien und Prognose des Prostatakarzinoms

Vor allem aus der Tumorausbreitung ergibt sich das für die Behandlungsplanung und Prognose wichtige Tumorstadium. Die individuelle Prognose hängt von vielen Faktoren ab und kann mit Nomogrammen abgeschätzt werden.

Nachdem die Untersuchungen abgeschlossen wurden, sind die klinische Tumorausbreitung nach dem TNM-System bestimmt (s. Untersuchung) und das bei der Prostatabiopsie entnommene Gewebe histologisch (feingeweblich) beurteilt (s. Klassifikation). Anhand der Befunde kann man eine Einteilung vornehmen in klinische (durch Untersuchungen festgestellte) Tumorstadien und Gruppen mit ähnlicher Prognose:

Stadieneinteilung

Das klinische Tumorstadium lässt sich am einfachsten rein nach der Tumorausbreitung angeben. Dies geschieht in der Regel nach dem TNM-System, selten nach amerikanischen Whitmore-Jewett-System (z.B. T2b N0 M0 = B2; Näheres zu beiden siehe Wachstum und Ausbreitung). Eine Zusammenfassung ist verständlicher und erleichtert die Wahl der richtigen Behandlung und das Abschätzen der Prognose:

  • Lokal begrenztes Prostatakarzinom: T1-2 N0 M0
  • Lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom: T3-4 N0 M0
  • Metastasiertes (fortgeschrittenes) Prostatakarzinom: T1-4 und N1 und/oder M1
     

Eine andere Einteilung nach der Tumorausbreitung ist im TNM-System enthalten (nach UICC, 7. Aufl. 2009):

  • Stadium I: T1-2a N0 M0
  • Stadium II: T2b-c N0 M0
  • Stadium III: T3 N0 M0
  • Stadium IV: T4 N0 M0 oder T1-4 N1 M0 oder T1-4 N0-1 M1
     

In weiteren Stadieneinteilungen werden neben der Tumorausbreitung auch andere Befunde mit einbezogen wie der PSA-Wert und der Malignitätsgrad des Tumors (seine Bösartigkeit, s. Klassifikation). Dies hat vor allem zum Ziel, die Prognose besser abschätzen zu können (s.u.).

Prognose

Die Stellung einer individuellen Prognose (Vorhersage) über den weiteren Krankheitsverlauf ist sehr schwierig. Sie richtet sich nach zahlreichen Faktoren, zum Beispiel dem Alter und Gesundheitszustand des Betroffenen, dem klinischen Tumorstadium (s.o.), dem Biopsiebefund und der vorgesehenen Behandlung.

Unbehandelt schreitet die Krankheit meist langsam fort. Die folgende Tabelle zeigt Durchschnittswerte für das Risiko von Metastasen (Tochtergeschwülsten) und für die Mortalität (Sterblichkeit) von unbehandelten Patienten in Abhängigkeit von der klinischen Tumorausbreitung nach den TNM-System (nach R. Hautmann, H. Huland: Urologie. Springer, Heidelberg 2006, S.233):

 

Der histologische Befund der Prostatabiopsie trägt wesentlich zur Prognosestellung und Behandlungsplanung bei. Er erlaubt auch Schlüsse auf das voraussichtliche pathologische TNM-Stadium (das nach einer Operation festgestellt würde). Für eine eher günstige Prognose bei richtiger Behandlung sprechen (Erläuterungen s. Klassifikation):

  • Tumor-Typ: Adenokarzinom
  • Gleason-Score bis 7a (= 3+4)
  • Helpap-Grading bis GIIa
  • Niedrig- oder mäßiggradiges Prostatakarzinom (low grade oder intermediate grade)
  • Geringe Zahl positiver (befallener) Stanzzylinder (kleiner Tumor)
  • Niedriger Anteil des Tumors am gesamten Biopsiematerial (kleiner Tumor)
  • Einseitiger Befall der Prostata
  • Großer Abstand des Tumors zur Prostatakapsel
  • Kein Einwachsen des Tumors in Nervenscheiden (keine perineurale Infiltration)
  • Kein Einwachsen des Tumors in die Samenblasen
     

Wenn man die Tumorausbreitung nach dem TNM-System mit dem PSA-Wert und dem Gleason-Score kombiniert, lassen sich Gruppen mit ähnlicher Prognose bilden (nach UICC, 7. Aufl. 2009; PSA-Wert oder Gleason-Score dürfen fehlen, sind beide nicht vorhanden, ist eine Gruppierung nicht möglich):

 

Zu den Risikogruppen für ein Fortschreiten des Tumors bei lokal begrenztem Prostatakrebs siehe Behandlungsplanung.

Risikoabschätzung mit Nomogrammen

Um die individuelle Vorhersage zu verbessern, wurden so genannte Nomogramme entwickelt. Dabei handelt es sich um Tabellen oder Diagramme, mit deren Hilfe sich anhand von Untersuchungsbefunden das pathologische (durch Operation festgestellte) TNM-Stadium sowie verschiedene Therapieergebnisse und Überlebenswahrscheinlichkeiten voraussagen lassen. Auf eine Darstellung wird hier verzichtet, weil sie ständig überarbeitet werden. Es gibt zahlreiche Nomogramme, die wichtigsten sind:

Partin-Tabellen: Sie dienen dazu, das pathologische TNM-Stadium vorherzusagen (pT und pN). In Abhängigkeit vom PSA-Wert und Gleason-Score zeigen die Tabellen von 2011 für die klinischen Stadien T1c, T2a, T2b und T2c jeweils die Wahrscheinlichkeiten für einen lokal begrenzten Tumor (pT2), eine Kapselüberschreitung (pT3a), einen Samenblasenbefall (pT3b) und Lymphknotenmetastasen (pN1).

Kattan-Nomogramme: Mit ihrer Hilfe lässt sich das Ausbleiben einer Progression (eines Fortschreitens) der Krankheit prognostizieren, abhängig von zum Beispiel PSA-Wert, Gleason-Score und klinischem TNM-Stadium. Es gibt Nomogramme für die Wahrscheinlichkeit einer Progressionsfreiheit nach radikaler Prostatektomie (nach 5 und 10 Jahren sowie nach 7 Jahren, wenn schon operiert wurde), LDR-Brachytherapie (nach 5 Jahren, s. Strahlentherapie) und perkutaner Bestrahlung (nach 5 Jahren, s. Strahlentherapie).

Weitere Nomogramme: Die Wahrscheinlichkeit für einen lokal begrenzten Tumor kann man mit dem Nomogramm von Steuber voraussagen, die für einen Lymphknotenbefall mit dem Nomogramm von Briganti.

Ausblick: Spezielle Computerprogramme (ANN, artifizielle = künstliche neuronale Netze) können wesentlich mehr Befunde gleichzeitig berücksichtigen als Nomogramme. Sie versprechen damit in Zukunft eine noch genauere Risikoabschätzung. Zudem lassen sich in dem bei der Prostatabiopsie entnommenen Gewebe zahlreiche Veränderungen (z.B. in Form von Biomarkern) bestimmen, die über das klassische Typing und Grading (s. Klassifikation) hinausgehen und die Prognose künftig vielleicht erleichtern können.

Quellen (u.a.)

  • Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006

  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Johns Hopkins University, James Buchanan Brady Urology Institute: The Partin tables 2011. Verfügbar auf der Websitedes Instituts, samt einem Risiko-Rechner
  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0, 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Union for International Cancer Control (UICC): TNM classification of malignant tumours - 7th ed. Changes between the 6th and 7th editions. Präsentation, 15.5.11. Verfügbar über die UICC-Website als PDF (englisch)

Behandlungsplanung bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens richtet sich vor allem nach dem Tumorstadium. Jedoch sind dabei auch zahlreiche individuelle Faktoren sowie weitere Merkmale des Tumors zu berücksichtigen.

Die Diagnose „Prostatakrebs“ bedeutet keinen Notfall. Überstürztes Handeln ist also unnötig. Weil jede Behandlung zu Einschnitten in die Lebensqualität führt, will die Wahl der im Einzelfall besten Therapie gut überlegt sein, am besten zusammen mit dem Urologen. Er kennt alle Befunde und kann den Betroffenen in dem anstehenden Entscheidungsprozess beraten und begleiten. Dabei spielen dessen Lebenssituation sowie die Befunde eine große Rolle. Die wichtigsten Faktoren sind:

Alter des Betroffenen: Die meisten bösartigen Prostatatumoren wachsen sehr langsam. Deshalb ist das Risiko, an einer anderen Ursache zu versterben, um so höher, je älter der Betroffene ist. Für eine kurative (auf Heilung ausgerichtete) Behandlung, also für eine radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie und für die aktive Überwachung sollte seine Lebenserwartung zum Beispiel noch mindestens zehn Jahre betragen. Dies ist im Allgemeinen bei Männern der Fall, die bis etwa 70 Jahre alt und ansonsten gesund sind. Die individuelle Lebenserwartung lässt sich aber generell nur schwer abschätzen.

Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Betroffenen: Diese Faktoren können einerseits die Lebenserwartung deutlich einschränken und andererseits bestimmte Behandlungsformen ausschließen, auf Dauer oder auch nur vorübergehend. So kann zum Beispiel eine radikale Prostatektomie bei Herzschwäche dauerhaft unmöglich, nach einem Herzinfarkt jedoch nach einigen Monaten wieder möglich sein.

Persönliche Einstellungen des Betroffenen: Jede Behandlungsform hat bestimmte, vorhersehbare Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen. Die Haltung dazu beeinflusst die Wahl genauso wie andere persönliche Einstellungen und Bedürfnisse. Beispielsweise kann der Wunsch nach sicherer Entfernung des Tumors so groß sein, dass man sich selbst im hohen Alter und trotz anderer Erkrankungen noch einer schweren Operation unterziehen will.

PSA-Wert: Ein hoher oder rasch steigender PSA-Wert spricht für ein zügiges und entschiedenes Eingreifen (zum PSA siehe auch Untersuchung und PSA-Bestimmung).

Typ und Malignität des Tumors: Die Gefährlichkeit von Prostatakrebs hängt vom Tumor-Typ ab und steigt mit seiner Malignität (Bösartigkeit). Letzteres drückt sich im abnehmenden Differenzierungsgrad (gut, mäßig, schlecht) aus, beim Prostatakarzinom auch als steigender Gleason-Score bzw. Helpap-Grad (Näheres zu Typing, Grading und Differenzierung siehe Klassifikation, zu weiteren günstigen Befunden siehe Stadien und Prognose).

Ausbreitung des Tumors: Wie weit sich der Tumor bei Diagnosestellung bereits ausgebreitet hat, wird mit dem TNM-System erfasst (s. Wachstum und Ausbreitung) und bestimmt die Wahl der Behandlung wesentlich (s.u.). Grundsätzlich gilt: Lokale Behandlung (Operation, Bestrahlung) bei lokalem Prostatakarzinom und systemische (allgemeine) Behandlung (z.B. Hormontherapie) bei ausgebreitetem Tumor.

Behandlungsplanung beim nicht metastasierten Prostatakarzinom

Sind keine Metastasen (Tochtergeschwülste) in den örtlichen Lymphknoten (N0) oder an anderen Stellen des Körpers vorhanden (M0), spricht man von einem lokal begrenzten (T1-2) oder lokal fortgeschrittenen (T3-4) Prostatakrebs.

Bei einem Tumor, der zufällig in weniger (T1a) oder mehr (T1b) als 5% von entferntem Gewebe gefunden wurde (z.B. bei einer TUR-P wegen benignem Prostatasyndrom, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung), empfiehlt sich zunächst eine Nachuntersuchung mit PSA-Bestimmung und gegebenenfalls Prostatabiopsie.

Patienten mit einem lokal begrenzten, klinisch nicht metastasierten Prostatakarzinom sollen über eine zeitnahe lokale kurative (heilende) Therapie (s. nächster Absatz), die aktive Überwachung (engl. active surveillance) und eine palliative (lindernde) Behandlung aufgeklärt werden (z.B. primäre Hormontherapie oder abwartendes Beobachten; Einzelheiten zu allen Therapieverfahren finden sich in den folgenden Abschnitten, die Links dazu hier in der linken Spalte).

Kommt eine lokale kurative Therapie in Frage, soll der Patient über Verfahren wie die radikale Prostatektomie, perkutane Strahlentherapie, Brachytherapie und aktive Überwachung informiert werden. Dabei sollen mögliche unerwünschte Wirkungen und Folgen der ersten drei der genannten Verfahren gegen das Risiko einer nicht rechtzeitigen Therapie bei der aktiven Überwachung abgewogen werden.

Für die Entscheidung über das weitere Vorgehen bei lokal begrenztem Prostatakrebs ist wichtig, wie hoch das Risiko für ein Fortschreiten des Tumors einzuschätzen ist (nach D’Amico):

  • Niedrig: PSA bis 10ng/ml, Gleason-Score bis 6, T1c oder T2a
  • Mittel: PSA über 10 bis 20ng/ml oder Gleason-Score 7 oder T2b
  • Hoch: PSA über 20ng/ml oder Gleason-Score ab 8 oder T2c
     

Patienten mit einem lokal begrenzten oder lokal fortgeschrittenen Tumor, die kurativ behandelt werden können, sollte vor der Therapieentscheidung angeboten werden, sowohl von einem Urologen als auch von einem Strahlentherapeuten über die Vor- und Nachteile der radikalen Prostatektomie und der Strahlentherapie aufgeklärt zu werden.

Ausschlaggebend für die Entscheidung zu einem palliativen Vorgehen sind der Patientenwunsch, eine eingeschränkte Lebenserwartung durch Alter oder Begleiterkrankungen und eine Tumor mit einem hohen Risiko für ein Fortschreiten.

Behandlungsplanung bei Lymphknotenbefall (N1)

Ergeben die Untersuchungen bei Prostatakrebs, dass die Lymphknoten sehr wahrscheinlich oder nachweislich befallen sind (N1, nach feingeweblicher Untersuchung pN1), aber keine Fernmetastasen vorliegen (M0), kann lokal oder systemisch (allgemein) behandelt werden. Im ersten Fall mittels Operation oder Strahlentherapie, im zweiten Fall mittels sofortiger oder verzögerter Hormontherapie. Auch ein abwartendes Beobachten (engl. watchful waiting) ist möglich.

Eine Strahlentherapie soll bei Patienten mit nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen in Kombination mit einer Hormontherapie über mindestens 2, besser 3 Jahre erfolgen. Findet sich der Befall bei einer radikalen Prostatektomie, kann eine adjuvante (anschließende) Hormontherapie angeboten werden. Möglich positive Effekte der Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung, evtl. Heilung bei minimalem Befall) und der zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege (evtl. in Kombination mit Hormontherapie) sind noch nicht geklärt.

Behandlungsplanung bei Fernmetastasen (M1)

Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom soll eine Hormontherapie empfohlen werden, wenn der Tumor Symptome (Krankheitszeichen) verursacht. Sind keine Symptome vorhanden, kann eine Hormontherapie angeboten werden. Möglich ist in diesem Fall auch das abwartende Beobachten. Zum Vorgehen bei Androgen-unabhängigem und hormonrefraktärem Prostatakrebs siehe Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Behandlungsplanung beim rezidivierten Prostatakarzinom

Steigt der PSA-Wert nach radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie wieder an („PSA-Rezidiv“, „biochemisches Rezidiv“), kann dies ein Tumorrezidiv (lokales Wiederauftreten des Tumors) oder das Wachstum von Metastasen bedeuten. Je nach vorheriger Behandlung und Ursache können hier folgende Behandlungsmöglichkeiten infrage kommen: Nach radikaler Prostatektomie eine Strahlentherapie (Salvage-Strahlentherapie), nach Strahlentherapie eine radikale Prostatektomie (Salvageprostatektomie) und nach beiden Verfahren das abwartende Beobachten oder die Hormontherapie (Näheres s. radikale Prostatektomie und Strahlentherapie). Zum Rezidiv während Hormontherapie siehe Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie.

Quellen (u.a.)

  • Böhmer, D, et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 1: Lokal begrenztes und lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 211-215
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Grimm, M-O, et al.: Pelvine Lymphadenektomie und radikale Prostatektomie. Empfehlungen der S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 206-210
  • Hakenberg, O W, et al.: Der Rezidivtumor. Urologe 2010; 49: 228-232
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) April 2010. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Martin, T, et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 2: Postoperative Strahlentherapie und Brachytherapie. Urologe 2010; 49: 216-220
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Weißbach, L., et al.: Ein Paradigmenwechsel. Defensive Strategien zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 199-205
  • Wörmann, B, et al.: Die systemische Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms. Urologe 2010; 49: 221-227

Aktive Überwachung bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Zunächst abzuwarten und erst bei Fortschreiten des Tumors kurativ (heilend) zu behandeln, ist unter genau festgelegten Bedingungen eine Option bei lokal begrenztem Prostatakrebs, weil dieser oft nur sehr langsam wächst.

Aktive Überwachung (engl. active surveillance, AS) bedeutet, eine grundsätzlich mögliche (oder z.B. wegen einer anderen Krankheit nur vorübergehend unmögliche) kurative (auf Heilung zielende) Behandlung unter enger Überwachung so lange aufzuschieben, bis der Tumor fortschreitet oder der Patient die Therapie wünscht. Demgegenüber versteht man unter abwartendem Beobachten (engl. watchful waiting, WW), den Patienten langfristig zu beobachten und eine palliative (lindernde) Behandlung einzuleiten, sobald der Tumor Symptome (Krankheitszeichen) verursacht (Näheres hierzu im Abschnitt Abwartendes Beobachten). Beide werden auch als verzögerte Behandlung (engl. deferred treatment) oder konservatives Vorgehen zusammengefasst. Dies bringt zum Ausdruck, dass man den Betroffenen überwacht und erst beim Fortschreiten des Tumors über die weitere Therapie entscheidet.

Ziel der aktiven Überwachung ist, eine „Übertherapie“, also eine unnötige Behandlung zu vermeiden, um dem Betroffenen eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen vorerst oder – falls der Tumor nicht fortschreitet – sogar auf Dauer zu ersparen. Eine solche Strategie soll also die Lebensqualität möglichst lange erhalten. Sie bietet sich gerade bei Prostatakrebs an, der in einem frühen Stadium entdeckt wurde, weil Prostatakrebs oft sehr langsam wächst, besonders wenn er im höheren Alter entsteht (s. hierzu auch den Abschnitt Wachstum und Ausbreitung). So kann es lange Jahre dauern, bis tumorbedingte Beschwerden auftreten, und viele Betroffene versterben nicht an dem Tumor, sondern aus anderen Gründen. Manche Tumoren schreiten jedoch schneller fort, so dass hier zeitnah Handlungsbedarf besteht.

Diese beiden Gruppen lassen sich derzeit nicht mit absoluter Sicherheit unterscheiden. Um dennoch die „Übertherapie“ zu verringern, wurden Kriterien entwickelt, nach denen man mit ausreichender Sicherheit zunächst abwarten kann, vor allem bei Tumoren mit geringem Risiko für ein Fortschreiten. Diese Voraussetzungen sind in der deutschen S3-Leitlinie (s. auch Leitlinie Prostatakrebs aktualisiert) aufgeführt. Dafür wurden alle Studien zu diesem Thema systematisch ausgewertet und daraus auch Empfehlungen für die Beratung, Kontrollen und Beendigung einer aktiven Überwachung abgeleitet:

Voraussetzungen für die aktive Überwachung

Voraussetzungen für den Beginn einer aktiven Überwachung sollen sein:

  • PSA-Wert bis 10 ng/ml
  • Gleason-Score bis 6
  • Klinische T-Kategorie: cT1 (Tumor klinisch nicht erkennbar: Zufällig in entferntem Gewebe oder durch Biopsie gefunden) und cT2a (Tumor in höchstens der Hälfte einer Prostataseite)
  • Tumorbefall von höchstens 2 Proben der Prostatabiopsie (bei empfohlener Entnahme von 10-12 Proben)
  • Tumorbefall von höchstens 50% jeder positiven Probe


Dabei ist folgendes zu beachten:

  • Falls vor der PSA-Bestimmung eine Operation wegen Prostatavergrößerung (TUR-P) erfolgt ist, muss diese bei der PSA-Bewertung berücksichtigt werden.
  • Bei einem Gleason-Score von 7a (3+4) sollte geprüft werden, ob die aktive Überwachung im Rahmen einer Studie möglich ist.
  • Die Kategorien cT1a und cT1b bedeuten, dass der Tumor zufällig in entferntem Gewebe gefunden wurde. Dieses stammt in der Regel aus einer Operation bei benignem Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung), also nicht aus der peripheren Zone der Prostata, wo die meisten Prostatakarzinome entstehen (s. Abschnitt Entstehung und Formen). Dort können sich somit noch Reste des Tumors befinden (oder später neue Tumoren entwickeln). Bei diesen Patienten sollte deshalb vor der Entscheidung über eine aktive Überwachung kurzfristig eine Prostatabiopsie durchgeführt werden, um die tatsächliche Ausdehnung des Tumors zu prüfen.
  • Winzige Tumoren (nur 1 Herd mit einem Durchmesser von weniger als 1mm) gelten als nicht behandlungsbedürftig.
     

Beratung vor aktiver Überwachung

Sind die Voraussetzungen für die aktive Überwachung erfüllt (s.o.), ist eine ausführliche Beratung durch den Arzt nötig. Dabei sollten Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, bei denen eine kurative (auf Heilung zielende) Therapie infrage kommt (d.h. Radikaloperation oder Strahlentherapie), nicht nur über eine sofortige derartige Behandlung, sondern auch über die aktive Überwachung informiert werden, einschließlich deren Risiken (Näheres hierzu s. Behandlungsplanung beim nicht metastasierten Prostatakarzinom).

Kontrollen während der aktiven Überwachung

Wie die Beratung vor aktiver Überwachung, so erfordert auch ihre Begleitung einen besonders intensiven Einsatz des Arztes. Denn das Wissen, mit Krebs zu leben, kann Stress, Unsicherheit und Ängste auslösen. So kann das Abwarten für den Betroffenen und seine Nächsten schwierig sein. Zudem ist der Tumor sorgfältig zu kontrollieren, um ein mögliches Fortschreiten rechtzeitig zu erkennen. Deshalb sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich:

  • Eine Tastuntersuchung (DRU) und PSA-Bestimmung soll in den ersten beiden Jahren alle 3 Monate erfolgen, danach bei stabilem PSA-Wert alle 6 Monate.
  • Eine Rebiopsie (Wiederholungsbiopsie) soll zur zeitnahen Kontrolle des Erstbefunds durchgeführt werden. Sie sollte nach 6 Monaten erfolgen. Weitere Rebiopsien sollen in den ersten drei Jahren alle 12-18 Monate vorgenommen werden, danach bei stabilem Befund alle 3 Jahre.


Die aktive Überwachung ist nicht sinnvoll, wenn solche regelmäßigen Kontrollen nicht möglich oder nicht erwünscht sind, egal aus welchem Grund. Denn ansonsten wäre das Risiko zu groß, den richtigen Zeitpunkt zum Einschreiten zu verpassen.

Beendigung der aktiven Überwachung

Wenn die Voraussetzungen für die aktive Überwachung (s.o.) nicht mehr erfüllt sind (z.B. PSA-Wert über 10ng/ml oder Gleason-Score in der Rebiopsie über 6) oder wenn die PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT) auf weniger als 3 Jahre sinkt, soll zu einer Beendigung der aktiven Überwachung geraten werden.

Sobald sich also ein mögliches Fortschreiten des Tumors abzeichnet, soll eine kurative (auf Heilung zielende) Behandlung angeboten werden, das heißt eine radikale Prostatektomie oder eine Form der Strahlentherapie.

Ergebnisse und Prognose

Die oben genannten Voraussetzungen für die aktive Überwachung sind besonders streng und sollen deshalb ein hohes Maß an Sicherheit gewährleisten: Sie schließen nur Tumoren mit niedrigem Risiko für ein Fortschreiten ein und sehen kurze Kontrollintervalle sowie einen frühzeitigen Abbruch der Überwachung bei einer Verschlechterung vor.

Zur aktiven Überwachung gibt es bislang nur wenige aussagekräftige Studien mit einer ausreichend langen Nachbeobachtungszeit und keine Untersuchungen mit einem direkten Vergleich zu einer sofortigen kurativen (auf Heilung zielenden) Therapie. Nach den bisherigen Daten müssen viele Betroffene erst später (etwa 20% innerhalb von 2 Jahren, 30-60% innerhalb von 5 Jahren) oder gar nicht behandelt werden. Dennoch sind die gesamte, die tumorspezifische (tumorbezogene) und die rezidivfreie (rückfallfreie) Überlebensrate nach aktiver Überwachung und eventueller kurativer Behandlung wohl nicht schlechter als nach sofortiger kurativer Behandlung.

Gegenargumente und Zusammenfassung

Gegen die aktive Überwachung spricht grundsätzlich, dass man den richtigen Zeitpunkt zum Eingreifen verpassen könnte, dass die mit jeder Behandlung verbundenen Gefahren mit dem Alter zunehmen, dass eine kurative (auf Heilung zielende) Therapie zu einem späteren Zeitpunkt vielleicht nicht mehr möglich ist (z.B. wegen einer anderen Erkrankung) und dass das Fortschreiten des Tumors in sehr seltenen Fällen auch bei gründlichsten Kontrollen unbemerkt bleibt, so dass eine Heilung unwahrscheinlicher wird. Nicht zu vergessen die psychische Belastung durch das Wissen, mit einem unbehandelten Krebs zu leben.

Diese Risiken der aktiven Überwachung sind jedoch bei gewissenhafter Anwendung der Kriterien und sorgfältiger Überwachung sehr gering. Sie müssen gegen den Vorteil abgewogen werden, nämlich dass sich der Betroffene eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen für viele Jahre oder sogar für immer ersparen kann.

Schlussendlich hängt die Entscheidung aber nicht nur von den Befunden, sondern auch von den Wünschen des Betroffenen und zahlreichen anderen Faktoren ab. Sie kann deshalb nur individuell nach Aufklärung über alle Behandlungsmöglichkeiten getroffen werden.

Quellen (u.a.)

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Godtman, R. A., et al.: Outcome following active surveillance of men with screen-detected prostate cancer. Results from the Göteborg randomised population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2013; 63: 101-107, DOI 10.1016/j.eururo.2012.08.066
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5
  • Schoots, I. G., et al.: Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: A systematic review. Eur Urol 2015; 67: 627-636, DOI 10.1016/j.eururo.2014.10.050
  • Weißbach, L.: Active Surveillance beim Prostatakarzinom. Die Aktive Überwachung ist in der Versorgung angekommen. Zertifizierte Fortbildung, Uro-News 2015; 19: 44-47

Radikale Prostatektomie bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die Entfernung der Prostata kommt insbesondere bei lokal begrenztem Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ohne klinisch erkennbare Metastasen in Betracht. Es gibt verschiedene Operationstechniken, auch mit Schonung der Erektionsnerven. 

Die radikale Prostatektomie (RPE, komplettes Entfernen der Prostata) ist eine Behandlung mit kurativer(heilender) Absicht. Denn sie hat zum Ziel, den Tumor vollständig im Gesunden zu entfernen. Sie sollte deshalb vor allem bei Prostatakarzinomen eingesetzt werden, die sich sehr wahrscheinlich restlos entfernen lassen (sog. R0-Resektion; s. hierzu auch TNM-System). Dies ist der Fall, wenn die Ränder des entfernten Gewebes (Resektionsränder) tumorfrei sind und noch keine Metastasen vorliegen, auch keine nur mikroskopisch sichtbaren (Mikrometastasen).

Neben der Heilung sind weitere Ziele, die Harnkontinenz und – bei geeigneten Patienten – die Erektionsfähigkeit zu erhalten. Die RPE soll nur unter Leitung eines erfahrenen Operateurs durchgeführt werden. Dazu gehört die Durchführung von jährlich mindestens 50 derartiger Eingriffe in
einer Einrichtung und von 25 pro Operateur sowie ein entsprechendes Ausbildungsprogramm.

Bei der Entscheidung für oder gegen die RPE helfen PSA-WertGleason-Score, gezielte Biopsien sowie spezielle Tabellen (Nomogramme). Wichtig ist auch zu wissen, dass das klinische, also mittels Untersuchungen festgestellte TNM-Stadium (s. Wachstum und Ausbreitung, z.B. cT2b cN0 M0) sowohl über- als auch unterschätzt sein kann. Außerdem lässt sich das pathologische Stadium (z.B. pT2b pN0 M0) nur durch die Untersuchung des bei einer Operation entfernten

Operation bei lokal begrenztem Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0) bei Patienten aller Risikogruppen (zu diesen Gruppen s. Behandlungsplanung). In einer Studie wurde die Effektivität der RPE im
Vergleich zum abwartenden Beobachten (engl. watchful waiting) gezeigt: Bei Patienten ohne Metastasen (T1b-T2 N0 M0), mit einem PSA-Wert von weniger als 50ng/ml und mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren senkt sie die Häufigkeit des Fortschreitens der Erkrankung, das
Risiko für Fernmetastasen, die Sterblichkeit an Prostatakrebs und die Sterblichkeit insgesamt deutlich. Hierüber soll der Patient aufgeklärt werden, ebenso über die Möglichkeit und Grenzen der potenzerhaltenden Operationstechnik (s.u. Nervenschonung).

Patienten mit hohem Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung und dem Wunsch nach einer RPE sollen darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko für positive (tumorbefallene) Schnittränder, für das „Wiederkehren“ der Erkrankung (Rezidiv) und für deshalb notwendige Maßnahmen (z.B. 
HormontherapieStrahlentherapie) höher sind als bei niedrigem oder mittlerem Risiko.

Operation bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Die RPE ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0). Patienten mit einem solchen Tumor sollen zuvor über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden, und zwar sowohl die einer RPE mit Lymphknotenentfernung (s.u.
Lymphadenektomie) als auch die einer Strahlentherapie (ggf. mit einer zusätzlichen, zeitlich befristeten Hormontherapie). Zur RPE bei hohem Risiko s. vorheriger Absatz.

Operation bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch gesicherten Lymphknotenbefall stehen für die lokale Behandlung die RPE und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die sofortige oder verzögerte Hormontherapie. Ein verlässlicher Vergleich der Verfahren, entweder alleine oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher individuell zu treffen (s. auch unten bei Lymphadenektomie). Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich bei histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt.

Zugangswege bei der Operation

Die Prostata liegt tief im kleinen Becken, unterhalb der Harnblase und oberhalb des Beckenbodens (s. auch Anatomie der Prostata). Sie ist operativ auf zwei Wegen erreichbar: Entweder von unten, über einen Hautschnitt am Damm (Perineum, deshalb perineale RPE, PRPE genannt)
oder von oben, vom Bauch aus. Im zweiten Fall gibt es wiederum verschiedene Möglichkeiten:

  • Über einen senkrechten Hautschnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (Os pubis) und dann ohne Eröffnung des Bauchfells vor der Harnblase und hinter dem Schambein (retropubisch, deshalb offene RPE oder retropubische RPE, RRPE genannt).
  • Oder durch mehrere kleine Hautschnitte am Unterbauch (meist 5), über die ein Endoskop und andere Instrumente eingeführt werden („Schlüssellochchirurgie“, minimal invasive Operation), entweder durch den Bauchraum (laparoskopische RPE, LRPE)
  • oder außerhalb des Bauchfells (Peritoneum, deshalb endoskopische extraperitoneale RPE, EERPE genannt). Beide endoskopischen Verfahren sind auch mit Unterstützung durch Roboter möglich.

Die offen durchgeführte retropubische radikale Prostatektomie (RRPE) ist die am besten untersuchte Technik, an der sich alle anderen Verfahren messen müssen. Jedes hat seine eigenen Vorteile und möglichen Nachteile, so dass die Auswahl individuell getroffen werden muss. In 
geübter Hand scheinen alle gleich gut zu sein (mehr zu den Zugangswegen und Robotersystemen siehe Minimal invasive radikale Prostatektomie bei Prostatakarzinom und „Roboter-Operation“ bei Prostatakrebs).

Ablauf der Operation

Bei einer typischen retropubischen RPE (RRPE) werden in Vollnarkose oder „Rückenmarksnarkose“ nach dem Hautschnitt am Unterbauch zunächst Lymphknoten aus der Nähe der Prostata entnommen und sofort histologisch (feingeweblich) auf einen Krebsbefall untersucht (Schnellschnittuntersuchung). Dann durchtrennt man die Harnröhre zwischen Prostataspitze (Apex) und Beckenboden, legt die Prostata ringsum frei (ggf. unter Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel, s.u. Nervenschonung), durchtrennt die beiden Samenleiter, löst die beiden Samenblasen aus ihrem Bett und schneidet schließlich die letzte Verbindung oberhalb der Prostata am Blasenhals durch.

Damit wird also ein Block aus Prostata samt der darin befindlichen Harnröhre, innerem Schließmuskel, Samenblasen und Samenleiter-Endstücken entfernt. Anschließend vernäht man die Harnröhre über einem eingelegten Dauerkatheter mit dem Blasenhals, entfernt gegebenenfalls weitere Lymphknoten (s.u. Lymphadenektomie), legt Wunddrainagen ein und verschließt den Hautschnitt.

Die Vorgehensweise bei den anderen Techniken unterscheidet sich hiervon etwas. Das entnommene Gewebe wird aber in jedem Fall histologisch untersucht, woraus sich die postoperative Tumorklassifikation (Typ und Malignität, z.B. Gleason-Score, s. Klassifikation) und das pathologische
TNM-Stadium (s. Wachstum und Ausbreitung) ergeben. Letzterem wird bei tumorfreien Schnitträndern ein R0 (Rand Null) hinzugefügt, ansonsten ein R1, R2 oder R+, was einen Resttumor, also eine unvollständige Tumorentfernung bedeutet.

Die RPE dauert etwa 2, mit Lymphadenektomie etwa 3 Stunden. Im Aufwachraum werden dann schon Infusionen zur Deckung des Flüssigkeitsbedarfs und Schmerzmittel gegeben. Wenige Patienten verbringen die erste Nacht unter Beobachtung auf der Intensivstation, die meisten werden noch am selben Tag auf die Normalstation verlegt. Trinken ist zumeist bereits am OP-Tag erlaubt, ein langsamer Kostaufbau erfolgt, wenn der Darm wieder arbeitet. Am Tag nach der Operation kann man in der Regel mit Hilfe des Pflegepersonals aufstehen.

Die Wunddrainagen werden nach 3-5 Tagen entfernt, frühestens dann ist eine Entlassung möglich (nach offener Operation in der Regel nach 7-12, sonst nach 5-8 Tagen). Die Anastomose (neue Verbindung) der Harnröhre kann der Arzt nach 5-10 Tagen mittels Röntgenkontrastdarstellung oder TRUS (transrektaler Ultraschall) überprüfen. Ist sie dicht, kann der Dauerkatheter entfernt werden. In den ersten Tagen danach fließt der Urin eventuell noch unkontrolliert ab. Eine Schonung ohne körperliche Anstrengung bis etwa sechs Wochen nach der Operation unterstützt die
Heilung und hilft, Spätkomplikationen zu vermeiden (s. auch den Abschnitt Rehabilitation).

Normalerweise sinkt der PSA-Wert in den ersten Wochen nach der Operation in den (für jedes Messverfahren gesondert) definierten Nullbereich. Ist das nicht der Fall, spricht dies für verbliebene Tumorreste oder Metastasen, so dass eine weitere Behandlung ratsam sein kann (s.u. Rezidivtherapie). Letzteres gilt auch für einen späteren PSA-Anstieg nach einem anfänglichen Abfall in den Nullbereich (s.u. Rezidivtherapie).

Nervenschonung

Unmittelbar an der Prostatakapsel entlang und größtenteils in zwei hinten-seitlich liegenden Bündeln zusammengefasst ziehen Blutgefäßeund Nerven zur Prostata und teilweise auch zum Penis. Darunter sind Nervenfasern (Nervi erigentes), die für die Erektion (Gliedversteifung, Potenz) sorgen. 

Die nervenschonende Operationstechnik bei der RPE wird nach ihrem Erstbeschreiber auch Walsh-Methode genannt. Sie hat zum Ziel, diese beiden Gefäß-Nerven-Bündel zu erhalten, oder auch nur das auf der nicht betroffenen Seite, um eine spätere Störung der Erektion zu vermeiden
(erektile Dysfunktion, s.u. Komplikationen). Allerdings lassen sich die Bündel nur schwer von der Prostata trennen, und es ist bekannt, dass sich das Prostatakarzinom bevorzugt entlang der die Kapsel durchbrechenden Gefäße und Nerven ausbreitet, auch aus der Prostata hinaus.

Der Patient sollte über die Möglichkeit und Grenzen einer nervenschonenden RPE aufgeklärt werden. So ist anhand der Befunde (z.B. Lage des Tumors, PSA-Wert, Gleason-Score) abzuwägen, welches Risiko für positive Schnittränder (also für eine unvollständige Tumorentfernung) die
ein- oder beidseitige Nervenschonung im konkreten Fall birgt. Bei hohem Risiko sollte der Arzt gegebenenfalls von der Nervenschonung abraten. Der Patient sollte jedoch selbst entscheiden, welches Risiko er für eine nervenschonende Operation übernehmen will (zu diesem Thema s. auch
Nervenschonung bei radikaler Prostatektomie).

Lymphadenektomie

Die Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung) ist die beste Methode, um einen Befall zu erkennen, birgt jedoch zusätzliche Risiken. Vor einer RPE ist zu klären, ob und in welchem Ausmaß (begrenzt, standardmäßig oder erweitert) sie erfolgen soll. 

Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom sollen über das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung und über die Vor- und Nachteile einer Lymphadenektomie aufgeklärt werden. Bei einem Tumor mit einem niedrigen Risiko für ein Fortschreiten (cT1c und PSA weniger als 10ng/ml und Gleason-Score bis 6) kann man auf die Lymphadenektomie verzichten. Wird sie durchgeführt, sollten mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Je ausgedehnter sie erfolgt, desto wahrscheinlicher ist ein Befall nachzuweisen, so dass sich damit die Prognose besser abschätzen und gegebenenfalls eine unterstützende Behandlung (s.u. adjuvante Therapie) früh einleiten lassen. Dass eine erweiterte Lymphadenektomie ohne adjuvante Therapie einen Überlebensvorteil für Patienten mit oder ohne Lymphknotenbefall bietet, ist nicht bewiesen. Es gibt jedoch Hinweise auf eine Verlängerung der Zeit ohne weiteres Fortschreiten der Erkrankung.

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom haben ein höheres Risiko für Lymphknotenmetastasen als Patienten mit einem lokal begrenzten Tumor. Es gibt bislang keinen Beleg dafür, dass sich bei ihnen eine Lymphadenektomie positiv auf den Krankheitsverlauf auswirkt. Diese scheint nur dann eine Chance auf Heilung zu bieten, wenn höchstens ein Lymphknoten befallen ist. Sie bildet aber die Grundlage für die Entscheidung über eine adjuvante Therapie (s.u.). Wegen des erhöhten Risikos für einen Befall sollten bei Patienten mit einem cT3-Tumor 
grundsätzlich Lymphknoten zur histologischen (feingeweblichen) Abklärung entfernt werden. Falls dies nicht möglich ist, sollte man das Risiko anhand der Befunde oder mit Nomogrammen abschätzen. Falls eine Entnahme möglich ist, sollte der Arzt dem Patienten vor der RPE eine erweiterte Lymphadenektomie empfehlen. 

Eine Lymphadenektomie ist bei allen RPE-Verfahren möglich. Bei der perinealen RPE erfordert sie jedoch einen zweiten Zugang oder wird vorher in einem gesonderten Eingriff endoskopisch durchgeführt.

Sentinel-Lymphadenektomie:

Hierbei spritzt man am Tag vor der RPE einen radioaktiv markierten Stoff in die Prostata, der in die Lymphknoten abtransportiert wird. So lassen sich während der Operation die so genannten Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten, engl. sentinel
lymph node, SLN) mit Hilfe eines Messgeräts (Gammasonde, s. auch Gammastrahlen) aufspüren und entfernen. Das sind jene, die der Tumor meist zuerst befällt, die aber bei jedem Menschen woanders liegen. Ob danach eine erweiterte Lymphadenektomie durchgeführt wird, hängt vom
Risiko für einen Befall und/oder vom Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung ab. Erweisen sich die Sentinel-Lymphknoten als tumorfrei, sind Metastasen in anderen Lymphknoten sehr unwahrscheinlich. Nach vorheriger Prostataoperation oder Hormontherapie sowie bei ausgedehntem Krebsbefall kann das Verfahren versagen und ist bei der roboterassistierten RPE derzeit nicht möglich. 

Komplikationen der Operation

Wie bei jeder großen Operation kann es bei der RPE zu Komplikationen kommen. Die Operationsmethode beeinflusst deren Art, Häufigkeit und Schwere nur wenig, eine lange Erfahrung des Operateurs und immer feinere Techniken wirken sich dagegen positiv aus. So genannte perioperative Komplikationen treten während und direkt nach der Operation auf; dies sind in der Regel Blutungen. Im Unterschied dazu betreffen Spätkomplikationen meist die neue Verbindung (Anastomose) der Harnröhre (Undichtigkeit oder Verengung = Striktur von Blasenhals oder Harnröhre durch Narben) oder die Lymphgefäße (z.B. nach Lymphknotenentfernung Bildung einer Lymphozele = örtliche Ansammlung von Gewebeflüssigkeit). Besonderheiten sind:

Harninkontinenz:

Nach der RPE muss der äußere Schließmuskel den unfreiwilligen Urinverlust in der Regel alleine verhindern. Ist dieser geschädigt oder überlastet, folgt eine Belastungsinkontinenz, was den Abgang von Urin bei einer mehr oder weniger großen Belastung (z.B. durch Husten, Lachen, Sport) bedeutet. Dies betrifft im Schnitt weniger als jeden zehnten Patienten ein Jahr nach RPE (die Zahlen reichen von 0% bis 20%, je nach Strenge der Kriterien und der subjektiven oder objektiven Beurteilung). Die Nervenschonung(s.o.) kann die Kontinenzrate verbessern. Eine mögliche Harninkontinenz lässt sich mit zahlreichen Methoden behandeln (z.B. Beckenbodentraining, Medikamente, Vorlagen, Operation), die Einpflanzung eines künstlichen Schließmuskels ist nur in 1% der Fälle nötig (mehr zum Thema siehe Rehabilitationund Harninkontinenz).

Erektile Dysfunktion:

Die Erektion (Gliedversteifung) ist nach einer RPE bei fast allen Männern gestört. Sie erholt sich jedoch vor allem bei Männern oft wieder, die vor der Operation potent waren und mit beidseitiger Nervenschonung(s.o.) operiert wurden. Zur Behandlung stehen zahlreichen Methoden zur Verfügung, die Transplantation von Nerven als Ersatz eines entfernten Gefäß-Nerven-Bündels ist noch Gegenstand von Studien (mehr zum Thema siehe Rehabilitation und Erektile Dysfunktion).

Anmerkung zur Sexualfunktion:

Die RPE selbst beeinträchtigt weder das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis) noch die Libido(„Lust“) oder die Fähigkeit zum Orgasmus. Diese können jedoch anders erlebt werden oder aus psychischen Gründen gestört sein (z.B. durch eine depressive Verstimmung wegen der schweren Krankheit). Im Gegensatz dazu geht der Samenerguss stets verloren (trockener Erguss), weil die Samenleiter nicht mehr in die Harnröhre münden und die Hauptbildungsstätten der Samenflüssigkeit, Prostata und Samenblasen entfernt sind.

Adjuvante Therapie

Gelegentlich kann je nach den individuellen Befunden vor oder nach der RPE eine adjuvante (unterstützende) Therapie nötig sein: Eine adjuvante perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen nach RPE, s. auch Strahlentherapie), eine neoadjuvante Hormontherapie (vor RPE) oder eine adjuvante Hormontherapie (nach RPE):

Adjuvante perkutane Strahlentherapie:

Damit bezeichnet man eine Bestrahlung von außen (Energiedosis 60-64Gy) nach einer RPE, wenn der PSA-Wert nach der Operation in den (für jedes Messverfahren gesondert) definierten Nullbereich abgefallen ist (zum nicht so weit abgefallenen und zum wieder angestiegenen PSA-Wert s.u. Rezidivtherapie, zur Methode s. Strahlentherapie). Sie soll spätestens 4 Monate nach der Operation beginnen. Patienten mit einem pT3pN0-Tumor mit positivem (tumorbefallenem) Schnittrand soll eine solche Therapie unter Aufklärung über Nutzen und Risiken als Option angeboten werden. Ein gleiches Angebot sollten Patienten mit einem pT3-Tumor und negativem Schnittrand, aber anderen Risikofaktoren (z.B. Samenblasenbefall) erhalten, wobei der erwartete Effekt geringer ist als bei positivem Schnittrand. Patienten mit einem pT2-Tumor mit positivem Schnittrand
kann man ein solches Angebot unterbreiten. In allen drei Fällen soll bei der Aufklärung die Alternative genannt werden, eine perkutane Strahlentherapie erst beim PSA-Anstieg aus dem definierten Nullbereich (sog. Salvage-Strahlentherapie, s.u. Rezidivtherapie).

Neoadjuvante Hormontherapie:

Bei Patienten mit einem klinisch lokal begrenzten Prostatakrebs soll, bei Patienten mit einem klinisch lokal fortgeschrittenen Tumor sollte vor der RPE keine (neoadjuvante) Hormontherapie durchgeführt werden.

Adjuvante Hormontherapie:

Damit bezeichnet man eine Hormontherapie, die zeitnah nach einer RPE begonnen wird, nach welcher der PSA-Wert in den definierten Nullbereich abgefallen ist und keine Krankheitszeichen seitens des Tumors bestehen. Eine solche Therapie soll nicht erfolgen, 
wenn nach der RPE histologisch (feingeweblich) ein lokal begrenzter Tumor nachgewiesen wurde. Dies gilt auch bei einem lokal fortgeschrittenen Tumor ohne Lymphknotenmetastasen. Bei histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen kann sie hingegen angeboten werden.

Rezidivtherapie

Wenn der PSA-Wert nach der RPE zunächst in den definierten Nullbereich abgefallen ist, später aber wieder auf mehr als 0,2ng/ml ansteigt, was durch mindestens zwei Messungen im Abstand von zwei Wochen bestätigt sein muss, spricht man von einem biochemischen Rezidiv (BCR,
Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Dieses kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des
Körpers („systemisches Rezidiv“, s. hierzu auch im Lexikon unter Rezidiv). 

Eine Biopsie ist zur Sicherung eines Lokalrezidivs nach RPE nicht nötig. Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv (BCR) nach RPE eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv
angestrebt werden, und zwar anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen RPE und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score im entfernten Gewebe: Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Operation und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine Standardtherapie.

Bei Patienten mit einem BCR nach RPE soll keine PET/CT zur Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen, wenn der PSA-Wert unter 1ng/ml liegt. Ebenso sollte keine Skelettszintigraphie durchgeführt werden, wenn der Patient keine Beschwerden hat und sein PSA-Wert unter 10ng/ml beträgt.

Für das als lokal eingeschätzte Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z.B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, PSA-Anstieg mehr als 2 Jahre nach RPE, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das abwartende Verhalten eine Option (s. Aktive Überwachung). Bei Patienten, deren Lymphknoten nachweislich nicht befallen oder nicht beurteilbar sind (pN0 oder NX), sollte eine Bestrahlung von außen, eine so genannte perkutane Salvage-Strahlentherapie (SRT, Energiedosis mindestens 66Gy) des früheren Prostatagebiets als Option angeboten werden. Sie soll möglichst früh beginnen (schon bei einem PSA von weniger als 0,5ng/ml). Ist dies der Fall und sind die Lymphknoten nicht befallen (pN0), sollten die Lymphabflusswege nicht mitbestrahlt werden. Die SRT dient auch als Alternative zur adjuvanten perkutanen Strahlentherapie (s.o. Adjuvante Therapie).

Wenn der PSA-Wert nach der RPE nicht in den definierten Nullbereich abgefallen ist (sog. persistierender PSA-Wert), kann die Behandlung nach den gleichen Prinzipien erfolgen wie beim eben genannten biochemischen Rezidiv.

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß,

Informationen zur Operation bei Prostatakrebs finden Sie auch in der Broschüre Die Radikaloperation der Prostata beim Prostatakarzinom

Quellen (u.a.)

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, Oktober 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5 
  • Ganzer, R., et al.: Laparoskopische radikale Prostatektomie. Urologe 2015; 54: 172-177, DOI 10.1007/s00120-014-3664-4 
  • Mithal, P., et al.: Positive surgical margins in radical prostatectomy patients do not predict long-term oncological outcomes: Results from SEARCH. BJU Int 2015, published online 24.5.15, DOI 10.1111/bju.13181
  • Ohlmann, C.-H., et al.: Nachsorge urologischer Tumorbehandlungen. Urologe 2015; 54: 1223-1233, DOI 10.1007/s00120-015-3936-7 
  • Thomas, C., et al.: Robotisch assistierte radikale Prostatektomie. Urologe 2015; 54: 178-182, DOI 10.1007/s00120-014-3665-3
  • Weckermann, D., et al.: Konzept des Sentinellymphknotens. Ermutigende Erfahrungen bei urologischen Entitäten. Uro-News 2008; 9: 46-50
  • Wirth, M., et al.: Minimal-invasive vs. offen-chirurgische Verfahren in der Therapie des Prostatakarzinoms. Urologe 2015; 54: 210-212, DOI 10.1007/s00120-014-3669-z

Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Die perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) und die Brachytherapie (innere Bestrahlung) können bei lokal begrenztem und lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs ohne Fernmetastasen zum Einsatz kommen, erstere zudem bei Lymphknotenbefall.

Die Strahlentherapie hat zum Ziel, die Tumorzellen durch Strahlen so zu schädigen, dass sie absterben, und gleichzeitig das umliegende, gesunde Gewebe so gut wie möglich zu schonen. Hierzu kommen verschiedene Strahlenarten aus unterschiedlichen Quellen infrage (z.B. energiereiche Photonenstrahlung wie ultraharte Röntgenstrahlen und Gammastrahlen, Teilchenstrahlung). Die dabei auf das Zielgebiet übertragene Energie gibt man als Energiedosis in Gray an (Abk. Gy = Joule pro Kilogramm).

Meist wird das Zielvolumen aus den Befunden und einer CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) als dreidimensionales Computermodell erstellt. Damit lässt sich dann die Verteilung der Strahlen so planen, dass überall dort die Mindestdosis (bei Prostatakrebs 70-72Gy) erreicht wird und die Belastung der strahlensensiblen Organe wie Harnblase und Darm unterhalb einer bestimmten Schwellendosis bleibt.

Man unterscheidet eine kurative (auf Heilung abzielende) von einer palliativen Strahlentherapie, die der Linderung von tumorbedingten Beschwerden dient (z.B. durch Bestrahlung von Knochenmetastasen, s. Palliativmedizin bei Prostatakarzinom). Die kurative Form gilt beim Prostatakarzinom in vielen Fällen als Alternative zur Operation (RPE, s. radikale Prostatektomie), vor allem bei Patienten, die mögliche Komplikationen der Strahlentherapie (s.u.) akzeptieren und jene der RPE ablehnen, bei Patienten, die nicht operiert werden können, sowie bei Patienten in höherem Alter. Dafür eingesetzt werden die perkutane Strahlentherapie und die Brachytherapie:

Technik der perkutanen Strahlentherapie

Die Bestrahlung von außen (extern) durch die Haut (perkutan) nennt man auch externe Strahlentherapie und geschieht heute in der Regel ambulant ohne Narkose mit Hilfe eines Linearbeschleunigers. Sie soll auf Basis einer so genannten dreidimensionalen konformalen Planung erfolgen, bei der weniger Spätkomplikationen (s.u.) auftreten. Diese Technik ermöglicht auch eine Dosiserhöhung, was die Ergebnisse verbessert, aber mit einem größeren Komplikationsrisiko verbunden ist.

Das Zielvolumen wird über 4-7 Felder aus verschiedenen Richtungen bestrahlt, wobei die zu schützenden Organe individuell ausgeblendet und nicht von jedem Feld erfasst werden. Ort und Dosis der Bestrahlung werden ständig gemessen und gegebenenfalls korrigiert. Um den Tumor stärker zu schädigen und gesundes Gewebe mehr zu schonen, wird die Gesamtdosis zudem auf mehrere Einzeldosen aufgeteilt (fraktioniert). Üblich sind je 1,8-2,0Gy an fünf Tagen pro Woche, 70Gy also in 7-8 Wochen.

Eine Weiterentwicklung ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (engl. IMRT, intensity modulated radiotherapy). Sie erlaubt eine höhere Einzeldosis, was sich zur Verkürzung der Behandlungsdauer (z.B. 70Gy in gut fünf Wochen durch 28 Dosen mit je 2,5Gy) oder zur Erhöhung der Gesamtdosis nutzen lässt. Die neueste IMRT-Technik heißt VMAT (engl. volumetric modulated ARC therapy) und bietet einen unterbrechungsfreien Richtungswechsel.

Technik der Brachytherapie

Hierbei handelt es sich um eine „kurzstreckige“ Strahlentherapie (brachy = kurz), bei der ein Radionuklid (radioaktives chemisches Element) direkt in die Prostata eingebracht wird. Da es im Zwischengewebe (Interstitium) des Organs liegt, nennt man die Brachytherapie auch interstitielle Strahlentherapie. Das Einlegen geschieht meist während eines ambulanten oder kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“, und zwar durch Hohlnadeln, die vom Damm aus (perineal) unter TRUS-Kontrolle (s. transrektaler Ultraschall) in die Prostata vorgeschoben werden. Ort und Dosis der Strahlung können dabei geplant, direkt gemessen und korrigiert werden. Man unterscheidet die folgenden beiden Formen:

LDR-Brachytherapie (von engl. low-dose rate = geringe Dosisrate, auch verkürzt Low-dose-Brachytherapie): Hierbei werden kleine Stifte (engl. seeds) dauerhaft in die Prostata implantiert. Sie geben ihre Strahlung über einen längeren Zeitraum ab und enthalten als Strahlenquelle Jod-125 (145Gy) oder Palladium-103 (125Gy). Eine anschließende perkutane Strahlentherapie zur Erhöhung der Dosis ist möglich. Als günstig gelten eine nicht zu große Prostata (max. 60ml) und geringe Beschwerden beim Wasserlassen (IPSS bis 8). Nach einer TUR-P (Eingriff wegen Prostatavergrößerung, s. auch Operationsverfahren zur BPS-Behandlung) soll die LDR-Brachytherapie schwieriger sein, und es besteht ein höheres Risiko für eine anschließende Harninkontinenz (s.u. Komplikationen).

HDR-Brachytherapie (von engl. high-dose rate = hohe Dosisrate, auch verkürzt High-dose-Brachytherapie): Hierfür verwendet man das wesentlich intensiver strahlende Iridium-192. Es wird während des Eingriffs über die Nadeln automatisch in die Prostata eingefahren und nach einigen Minuten wieder entfernt (sog. Afterloading-Technik). Üblich sind zwei Eingriffe, gefolgt von einer perkutanen Strahlentherapie. Diese Methode verwendet man, um die Strahlendosis zu erhöhen.

Lymphadenektomie

Für die Entscheidung zur Strahlentherapie spielt das Risiko für einen Lymphknotenbefall eine Rolle. Es steigt mit der lokalen Ausdehnung des Tumors und lässt sich anhand der Befunde zum Beispiel mit Hilfe der Partin-Tabellen abschätzen (s. Stadien und Prognose). Je nach Ergebnis kann eine Lymphadenektomie (operative Entfernung von Lymphknoten) infrage kommen. Diese ist auch endoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) und in Sentinel-Technik möglich (gezieltes Entfernen von Wächterlymphyknoten; mehr zum Thema im Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter Lymphadenektomie).

Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal begrenzten Prostatakarzinoms (cT1-2 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf eine Einteilung des Risikos für ein Fortschreiten des Tumors in niedrig, mittel und hoch, die anhand von Befunden vorgenommen wird (s. Behandlungsplanung).

Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die höchstens als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Bei Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von mehr als 70-72Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts.

LDR-Brachytherapie: Als alleinige Therapie ist sie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Risiko (zu den Risikogruppen s. Behandlungsplanung). Bei Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko spricht einiges für die Kombination mit einer perkutanen Strahlentherapie, es gibt aber noch keine Empfehlung. Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko sollen keine alleinige LDR-Brachytherapie erhalten, die Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie und/oder der Hormontherapie soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit mittlerem und hohem Risiko. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch unklar. Eine alleinige HDR-Brachytherapie bei Tumoren mit niedrigem Risiko soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Strahlentherapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Perkutane Strahlentherapie: Sie ist in Kombination mit einer Hormontherapie eine Möglichkeit zur primären Behandlung des klinisch (d.h. mittels Untersuchungen festgestellten) lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (cT3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Diese Kombination ist sowohl einer alleinigen perkutanen Strahlentherapie als auch einer alleinigen Hormontherapie überlegen. Patienten mit einem solchen Tumor, bei denen eine lokale (örtliche) Behandlung geplant ist, sollen über die Vor- und Nachteile sowohl dieser Kombinationstherapie als auch einer radikalen Prostatektomie mit Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung, s.u.) aufgeklärt werden.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Wenn sie sich für die perkutane Strahlentherapie entscheiden, sollen sie zusätzlich eine Hormontherapie erhalten, und zwar adjuvant (später beginnend) oder aber neoadjuvant (vorher beginnend) und adjuvant. Eine neoadjuvante Hormontherapie soll für 2-3 Monate, eine adjuvante für mindestens 2 Jahre erfolgen; die Gesamtdauer soll mindestens 2, besser 3 Jahre betragen. Die Auswirkung einer zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege im Becken ist noch unklar.

HDR-Brachytherapie: Sie ist in Kombination mit der perkutanen Strahlentherapie eine Möglichkeit zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms der Kategorie cT3 (klinisch, d.h. mittels Untersuchungen festgestellt: cT3 N0 M0, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung). Bei einem cT4-Tumor ist die HDR-Brachytherapie nicht angezeigt. Die Auswirkung einer zusätzlichen Hormontherapie ist noch nicht geklärt.

Strahlentherapie bei Lymphknotenbefall

Bei einem histologisch (feingeweblich) gesicherten Lymphknotenbefall (pN1) stehen für die lokale Behandlung die radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie zur Verfügung, für die systemische (allgemeine) Behandlung die Hormontherapie. Ein verlässlicher Vergleich der Verfahren, entweder alleine oder in Kombination, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Die Entscheidung ist daher individuell zu treffen. Wird in einem solchen Fall eine perkutane Strahlentherapie eingesetzt, soll sie in Kombination mit einer mindestens 2, besser 3 Jahre dauernden Hormontherapie erfolgen. Ob die Bestrahlung der Lymphabflusswege (oder die Lymphknotenentfernung, s.o.) bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall einen positiven Effekt hat, ist noch unklar. Ein bereits klinisch erkennbarer Lymphknotenbefall (cN1) erweist sich bei histologischer Untersuchung meist als ausgeprägt, was für eine Hormontherapie spricht.

Komplikationen der Strahlentherapie

Die Schädigung des Gewebes mit Strahlen kann zu Komplikationen führen, deren Häufigkeit wie bei der radikalen Prostatektomie (RPE) mit der Erfahrung des behandelnden Arztes und verbesserten Techniken abnimmt. Dagegen gibt es derzeit keine vorbeugende Behandlung mit Medikamenten. Akute Komplikationen (innerhalb von drei Monaten) sind selten. Eine Ausnahme ist die LDR-Brachytherapie, nach der viele Patienten wegen des Eingriffs an der Prostata vorübergehend (mehr) Beschwerden beim Wasserlassen haben. Dies dürfte auch für die HDR-Brachytherapie gelten (keine ausreichenden Daten vorhanden).

Spätkomplikationen sind dagegen häufiger und wegen der verzögerten Wirkung der Strahlen auch noch nach Jahren möglich, beispielsweise Harnblasenentzündung (Zystitis), Blutbeimengung zum Urin (Hämaturie), Harninkontinenz (meist Dranginkontinenz durch Reizung der Blase, s. Harninkontinenz), narbige Verengung (Striktur) der Harnröhre, Proktitis (Mastdarmentzündung), Stuhldrang, Durchfall, Blutbeimengung zum Stuhl, Ödem der Beine (Wasseransammlung durch Verödung der Lymphgefäße), chronisches Beckenschmerzsyndrom (durch Wanderung der Seeds nach LDR-Brachytherapie). Auch hier gibt es nur wenige Daten zur HDR-Brachytherapie. Weitere wichtige Spätkomplikationen sind:

Erektile Dysfunktion: Die Störung der Erektion (Gliedversteifung) betrifft etwa gleich viele Patienten ein Jahr nach perkutaner Strahlentherapie, nach LDR-Brachytherapie ohne Zusatzbestrahlung und nach radikaler Prostatektomie mit Nervenschonung. Ursache kann neben der Schädigung der Erektionsnerven auch die Psyche sein (z.B. eine depressive Verstimmung). Das Berührungsempfinden der Haut (z.B. am Penis), die Libido („Lust“) und die Fähigkeit zum Orgasmus werden von den Strahlen jedoch nicht beeinträchtigt. Zur Behandlung gibt es zahlreiche Methoden (s. Rehabilitation und erektile Dysfunktion).

Zweittumoren: Die Strahlenbelastung des umgebenden gesunden Gewebes erhöht das Risiko etwas, dort einen zweiten bösartigen Tumor zu entwickeln, besonders für ein Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) und ein Harnblasenkarzinom. Dies gilt für die perkutane Strahlentherapie und die LDR-Brachytherapie, für die HDR-Brachytherapie fehlen noch entsprechende Langzeitdaten.

Rezidivtherapie

Im Unterschied zur radikalen Prostatektomie (RPE) sinkt der PSA-Wert nach einer erfolgreichen Strahlentherapie nur sehr langsam auf einen Tiefpunkt (Nadir) ab, nach perkutaner Strahlentherapie im Mittel über 18-36 Monate, nach LDR-Brachytherapie auch über einen deutlich längeren Zeitraum. Jedoch kommt es zunächst relativ oft zu einem „PSA-Bounce“ (engl. für Hochspringen), einem Anstieg mit schwankenden Werten.

Dies erschwert das Erkennen eines so genannten biochemischen Rezidivs (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten der Erkrankung). Nach alleiniger Strahlentherapie nimmt man ein solches an, wenn der PSA-Wert um mehr als 2ng/ml über den Nadir ansteigt (nicht den Nullpunkt, deshalb auch PSA-Progression genannt), was durch mindestens eine weitere Messung bestätigt sein muss (Phoenix-Definition). Es kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Falls bei einem Patienten mit einem biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie eine lokale Behandlung (s.u.) in Betracht gezogen wird, sollte man versuchen, ein Lokalrezidiv mit Hilfe einer transrektalen Prostatabiopsie zu sichern. Zudem soll eine Unterscheidung zwischen einem lokalen und einem systemischen Rezidiv angestrebt werden, anhand der PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT), der Zeit zwischen Strahlentherapie und PSA-Anstieg sowie des Gleason-Score. Je kürzer die PSA-DT (z.B. weniger als 3 Monate) und der Abstand zur Behandlung und je höher der Gleason-Score (mehr als 7), desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein systemisches Rezidiv, bei dem eine Hormontherapie infrage kommt. Letztere ist beim biochemischen Rezidiv jedoch keine Standardtherapie.

Für das als lokal eingeschätzte Rezidiv gibt es folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit günstigen Kriterien (z.B. ältere Patienten, PSA-DT mehr als 10 Monate, später PSA-Anstieg, Gleason-Score unter 8, kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten) ist das Abwarten eine Option (s. aktive Überwachung). Geht die PSA-Progression sehr wahrscheinlich nicht auf Metastasen zurück, ist die so genannte Salvage-Prostatektomie (SRP, „Rettungs“-RPE) eine Behandlungsmöglichkeit. Günstig dafür sind zum Beispiel ein Tumor mit niedrigem Risiko, ein PSA-Anstieg nach mehr als 3 Jahren und eine PSA-DT von mehr als 12 Monaten. Die Ergebnisse der SRP bezüglich erektiler Dysfunktion und Harninkontinenz sind jedoch deutlich schlechter als bei einer RPE ohne vorherige Strahlentherapie. Vor der SRP sollte das Lokalrezidiv mittels Biopsie gesichert werden (s.o.). Die SRP sollte möglichst früh erfolgen und ist wegen der strahlenbedingten Veränderungen des Gewebes (vor allem nach HDR-Brachytherapie) nur von einem erfahrenen Operateur durchzuführen.

Quellen (u.a.)

  • Böhmer, D., et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 1: Lokal begrenztes und lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 211-215
  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Hakenberg, O.W., et al.: Der Rezidivtumor. Urologe 2010; 49: 228-232
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Heidenreich, A., et al.: Lokales Prostatakarzinomrezidiv nach Strahlentherapie. Radikale Salvageprostatektomie. Urologe 2010; 49: 734-740
  • Hohenfellner, M.: Prostatakarzinom: ein Update. Urologe 2010; 49 (Suppl. 1): 169-171
  • Martin, T., et al.: Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Teil 2: Postoperative Strahlentherapie und Brachytherapie. Urologe 2010; 49: 216-220
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Weitere lokale Therapie des Prostatakrebs (Prostatakarzinoms)

Auch mit noch experimentellen Verfahren wie der Kryotherapie, dem HIFU (Ultraschall) und der Hyperthermie lässt sich Prostatakrebs lokal behandeln. Laut Leitlinien sind sie aber noch keine Standardbehandlungen.

Seit Jahren werden neue, minimal invasive (wenig eingreifende) Methoden zur örtlichen (lokalen) Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt wie die Kryotherapie, die HIFU-Therapie und die Hyperthermie. Im Idealfall sollten sie bei gleich guten Ergebnissen weniger Risiken und Nebenwirkungen haben als die bisherigen Standardmethoden, die radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie. Ob dies tatsächlich zutrifft, muss sich aber erst noch zeigen, sodass ihre Anwendung derzeit nur im Rahmen von Studien empfohlenr wird. So gibt es beispielsweise zwar zahlreiche Untersuchungen, die meisten zur Kryotherapie, jedoch ist deren Aussagekraft eingeschränkt, unter anderem weil Langzeitergebnisse und der direkte Vergleich mit den genannten herkömmlichen Methoden noch ausstehen. Aufgrund dieser mangelhaften Datenlage, werden die Methoden auch nicht von den Krankenkassen übernommen.

Kryotherapie

Unter Kryotherapie (besser: Kryochirurgie) versteht man einen Eingriff zur Zerstörung von Gewebe mittels starker Kälte (von griechisch kryos = Frost): Eiskristalle zerstechen Zellmembranen, Wasserentzug verklumpt Eiweiße, chemische Veränderungen leiten den programmierten Zelltod (Apoptose) ein und die Schädigung von Blutgefäßen unterbricht die Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen.

Die moderne Kryoabtragung der Prostata (Ablation, englisch: cryosurgical ablation of the prostate, CSAP) erfolgt meist während eines kurzen stationären Aufenthalts in „Rückenmarksnarkose“ oder Vollnarkose: Unter Kontrolle mittels transrektalem Ultraschall (TRUS) werden durch den Damm (transperineal) mehrere Nadeln in die Prostata und ihre Umgebung eingeführt: „Kältenadeln“ zum Gefrieren und Auftauen sowie „Wärmenadeln“ zum Schutz des Mastdarms (Rektum). Sonden messen die Temperatur und ein Wärmekatheter schützt die Harnröhre. Die Prostata wird zweimal tiefgefroren (auf -40° C im Zentrum und am Gefäß-Nerven-Bündel) und dann wieder aufgetaut.

Nach dem Eingriff schwillt das geschädigte Gewebe an. Deshalb ist für einige Tage ein Blasenkatheter nötig, später kann auch eine chirurgische Abtragung von Prostatagewebe (transurethrale Resektion der Prostata, TUR-P) erforderlich werden. Die Gefäß-Nerven-Bündel, die der Prostata hinten-seitlich anliegen und die für die Erektion wichtigen Nerven enthalten, können nur in Ausnahmefällen geschont werden. So kommt es bei den meisten Patienten zu einer erektilen Dysfunktion (ED). Andere Nebenwirkungen treten seltener auf.

Der deutschen Leitlinie zufolge ist die Kryotherapie keine angemessene Alternative zu den Standardverfahren zur Erstbehandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms, da keine Studiendaten vorliegen, die dies rechtfertigen. Auch zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms soll die Methode nicht eingesetzt werden. Denn es gibt Hinweise sowohl auf ihre Wirksamkeit als auch auf ihre Unterlegenheit, wobei die Daten für eine Therapieempfehlung nicht ausreichen.

Auch nach der europäischen Leitlinie soll die Kryoablation Patienten nur im Rahmen klinischer Studien angeboten werden. Zudem sind sie über den Mangel an Langzeitergebnisse im Vergleich zu Standardbehandlungen zu informieren. Ein mögliches Einsatzgebiet – allerdings mit experimentellem Charakter, über den der Patient informiert werden muss – ist das Wiederauftreten (Rezidiv) des Tumors nach Strahlentherapie bei Patienten, die nicht operiert werden können. Hier spricht man von einer Salvage-Kryotheraple (engl. salvage = Rettung).

HIFU-Therapie

Die Abkürzung bedeutet hoch intensiver (hoch energetischer) fokussierter (gebündelter) Ultraschall (englisch: high intensity focused ultrasound). Bei der Behandlung mit HIFU werden die Ultraschallwellen wie mit einem Brennglas im Zielgebiet gebündelt. Das Gewebe dort nimmt die Energie auf und geht zugrunde, vor allem durch Erwärmung auf über 65° C. Das zwischen der Schallquelle und dem Ziel befindliche sowie das umliegende Gewebe werden hingegen kaum belastet.

Zur HIFU-Therapie von Prostatakrebs sind meist ein kurzer stationärer Aufenthalt und eine „Rückenmarksnarkose“ oder Vollnarkose nötig: Die Ultraschallquelle wird rektal (in den Mastdarm) eingeführt und zur Abdeckung des gesamten Zielgebiets mit zahlreichen Einzeleffekten automatisch bewegt, was je nach Prostatagröße in der Regel zwei bis vier Stunden dauert.

Im Vergleich zur Kryotherapie schwillt das geschädigte Gewebe für längere Zeit nach dem Eingriff an, sodass der Blasenkatheter länger verbleiben muss. Eine spätere Abtragung von Prostatagewebe (TUR-P) wird wesentlich öfter nötig und deshalb meist schon vorher oder zeitgleich durchgeführt. Zudem kommt es häufiger zur Harninkontinenz, aber etwas weniger oft zur erektilen Dysfunktion. Andere Nebenwirkungen sind gleichfalls seltener, eine Nervenschonung ist eher möglich.

Nach der S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms ist die HIFU-Therapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren und soll nur im Rahmen von Studien angewendet werden. Sie soll auch nicht zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms eingesetzt werden. In beiden Fällen reichen die Daten für eine Therapieempfehlung nicht aus. Diese Methode kann dagegen zum Einsatz kommen bei einem mittels Prostatabiopsie gesicherten Rezidiv nach äußerer (perkutaner) Strahlentherapie ohne Tochtergeschwülste (Metastasen) als sogenannte Salvage-HIFU-Therapie. Der Patient sollte zuvor über den experimentellen Charakter dieser Behandlung und über die anderen Therapiemöglichkeiten informiert werden. Die europäische Leitlinie beurteilt die HIFU-Therapie grundsätzlich gleich, das heißt, genau wie die Kryotherapie soll sie lediglich innerhalb klinischer Studien angeboten werden. Zudem wird auf das Fehlen von Langzeitergebnissen hingewiesen.

Hyperthermie

Als Hyperthermie (Überwärmung) bezeichnet man eine Erhöhung der Körpertemperatur bei intakter Wärmeregulation im Gehirn (im Gegensatz zu Fieber). Sie lässt sich zu Behandlungszwecken auch künstlich von außen herbeiführen (zum Beispiel durch Matten mit warmem Wasser). Wird die Prostata auf mehr als 42° C erwärmt, verstärkt dies die Wirkung einer vorherigen oder anschließenden Bestrahlung. Eine solche Hyperthermie wurde bislang nur in einigen Studien bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt, sodass es entsprechend wenig Daten zu Ergebnissen und Nebenwirkungen gibt.

Laut der deutschen Leitlinie ist die Hyperthermie ein experimentelles Verfahren, weil sich ihr Wert mangels Studien, vor allem vergleichender Untersuchungen, noch nicht sicher beurteilen lässt. Sie soll deshalb weder alleine zur Erstbehandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms noch zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms angewendet werden.

Fokale Therapie

Zur Zeit werden noch viele weitere Verfahren zur Behandlung von lokal begrenztem Prostatakrebs erprobt, zum Beispiel die Radiofrequenzablation  (RFA) und die photodynamische Therapie (PDT) sowie die Anwendung von Strom (Elektrochirurgie) und von Mikrowellen (wie bei der transurethralen Mikrowellen-Thermotherapie, TUMT, zur Behandlung der gutartigen Prostatavergößerung). Alle gelten noch als experimentell und haben eine fokale Therapie zum Ziel, also die gezielte Zerstörung eines einzelnen Krebsherds unter Schonung der restlichen Prostata (und der Erektionsnerven). Letzteres ist auch mit der Kryotherapie und der HIFU-Therapie möglich. Größte Schwierigkeit dabei ist, mit hinreichender Sicherheit Ort und Ausdehnung des Herds zu bestimmen und das Vorhanden eines weiteren Herds auszuschließen.

Bei der RFA des Tumors (englisch: radiofrequency interstitial tumor ablation, RITA) erfolgt die Abtragung (Ablation) durch Erhitzen des Gewebes mittels Radiofrequenzwellen (Radiowellen) über Nadelelektroden, die in die Prostata eingeführt werden. Diese Methode wird auch bei der transurethralen Nadelablation (TUNA) zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung verwendet.

Die PDT wird gleichfalls bereits erfolgreich bei anderen Krankheiten eingesetzt. Hierbei spritzt man eine Substanz in eine Vene oder direkt in die Prostata. Der Wirkstoff reichert sich im Tumor an und schädigt diesen, sobald er mit Licht einer geeigneten Wellenlänge über eine in die Prostata eingeführte Laser-Faser aktiviert wird. Eine solche Substanz nennt man Photosensibilisator, weil sie die Zellen gegen Licht empfindlich macht.

Auch bei den fokalen Therapien betont die aktuelle europäische Leitlinie, dass sie den Patienten nicht als alternative Behandlungsoptionen außerhalb von klinischen Studien angeboten werden sollen.

Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, 2014
  • Mottet N et al., Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) and International Society of Geriatric Oncology (SIOG).  März 2016
  • Chaussy CG et al., Hoch intensiver fokussierter transrektaler Ultraschall (rHIFU) zur lokalen Therapie des Prostatakarzinoms. Update 2009. Urologe 2009; 48: 710-8
  • Muschter R, Die Lokaltherapie des Prostatakarzinoms mit thermisch ablativer Energie. Urologe 2009; 48: 729-39
  • Rübben H (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Witzsch UKF et al., Kryoablation des lokalisierten Prostatakarzinoms. Aktueller Stand. Urologe 2009; 48: 719-728
  • Zilinberg K et al.: Management des Prostatakarzinoms. Wann die OP warten kann. MMW - Fortschr. Med. 2012; 154: 47-50

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland, Dr. med. Hubert E. Weiß, Anne Göttenauer 

Abwartendes Beobachten bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Vor allem bei älteren Patienten mit schweren Begleiterkrankungen kann es sinnvoll sein, auf eine belastende Tumortherapie zu verzichten und stattdessen Tumor-bedingte Beschwerden abzuwarten und diese lindernd zu behandeln.

Abwartendes Beobachten (engl. Watchful Waiting, WW) bedeutet, einen Tumorpatienten langfristig zu beobachten und eine lindernde (palliative) Therapie einzuleiten, sobald der Tumor Krankheitszeichen (Symptome) verursacht. Dagegen versteht man unter aktiver Überwachung (engl. Active Surveillance, AS), eine grundsätzlich mögliche heilende (kurative) Therapie unter enger Überwachung so lange aufzuschieben, bis der Tumor fortschreitet oder der Patient die Therapie wünscht (s. aktive Überwachung bei Prostatakarzinom). Beide Methoden werden auch als verzögerte Behandlung (engl. deferred treatment) oder konservatives Vorgehen zusammengefasst, was zum Ausdruck bringt, dass man den Betroffenen überwacht und erst beim Fortschreiten des Tumors über die weitere Therapie entscheidet.

Ziel des abwartenden Beobachtens ist, dem Betroffenen eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen zu ersparen. Falls der Tumor Beschwerden verursacht, werden diese soweit nötig behandelt. Weil Prostatakrebs (Prostatakarzinom) oft sehr langsam wächst (s. auch Wachstum und Ausbreitung), bietet sich eine solche Strategie vor allem an, wenn die Lebenserwartung nicht mehr sehr lang ist, entweder wegen eines höheren Alters oder wegen zusätzlicher Erkrankungen. Stellungnahmen und Empfehlungen, in welchen Fällen und unter welchen Voraussetzungen man abwarten kann, sind der deutschen S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms zu entnehmen.

Abwartendes Beobachten beim nicht metastasierten Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Solange keine Tochtergeschwülste (Metastasen) in den örtlichen Lymphknoten (NO, zum TNM-System s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms) oder an anderen Stellen des Körpers (MO) vorliegen, sind bei lokal begrenztem (T1-2) oder lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs (T3-4) grundsätzlich verschiedene Vorgehensweisen möglich. So sollte der Patient über zeitnahe lokale Therapien mit kurativem Ziel wie Operation (radikale Prostatektomie, RPE) und Strahlentherapie sowie über das Konzept der aktiven Überwachung aufgeklärt werden.   

Darüber hinaus gilt es, über das abwartende Verhalten/langfristige Beobachtung und die sekundäre symptomorientierte Therapie des Watchful Waiting Bescheid zu wissen. Basis dafür ist, es eine palliative Strategie zu verfolgen. Das bedeutet, sofort eine Hormontherapie einzuleiten oder zunächst abwartend zu beobachten. Zudem können medikamentöse, operative und Bestrahlungsmaßnahmen zu Vorbeugung und -behandlung von Symptomen in Betracht kommen. Bei der Entscheidung über diese Möglichkeit sind der Wunsch, das Alter und mögliche Begleiterkrankungen des Patienten sowie das Risiko für das Fortschreiten des Tumors zu beachten. Das abwartende Beobachten sollte mit Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren erörtert werden, die also älter als 70 Jahre sind oder schwere Begleiterkrankungen haben, sodass eine kurative Therapie ohnehin fraglich ist. Das T-Stadium und der PSA-Wert spielen dabei keine Rolle, der Gleason-Score sollte nicht höher als 7 sein.

Entscheidet sich der Patient gegen eine kurative Therapie und für den palliativen Weg mit sofortiger Hormontherapie und abwartendem Beobachten, muss er wissen, dass die Hormongabe unerwünschte Wirkungen haben kann. Dazu kommt, dass bei sofortiger Hormontherapie sich zwar die Zeit bis zum Fortschreiten des Tumors (das progressionsfreie Überleben) verlängert, aber noch unklar ist, ob dies auch für die Zeit bis zum Tod (das Gesamtüberleben) gilt. Entscheidet sich der Patient dann gegen eine sofortige Hormontherapie und für das abwartende Beobachten, soll er bei Beschwerden oder auf Wunsch behandelt werden.

Hintergrund dieser Empfehlungen sind Untersuchungen, nach denen bei lokal begrenztem Prostatakrebs zwischen der Diagnose (oft in einem sehr frühen Stadium) und dem Tod des Betroffenen im Mittel 10 bis 14 Jahre vergehen. Infolgedessen wäre der Nutzen einer kurativen Therapie für ältere und bereits anderweitig erkrankte Männer gering und würde mögliche Risiken dieser Behandlung nicht überwiegen. Dies gilt nach anderen Studien auch für Männer mit lokal fortgeschrittenem Tumor.

Neu in den aktuellen Leitlinien ist, dass ein abwartendes Vorgehen unter Beibehaltung der Hormontherapie auch Patienten mit fortschreitendem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC)ohne oder nur mit geringen Symptomen sowie ohne bildgebenden Nachweis vom Metastasen angeboten werden soll.

Abwartendes Beobachten bei einem Tumorrezidiv nach kurativer Erstbehandlung

Steigt der PSA-Wert nach Operation oder Strahlentherapie des Prostatakarzinoms wieder an (biochemisches Rezidiv, BCR), kann dies ein lokales Wiederauftreten des Tumors (Tumorrezidiv) oder das Wachstum von Metastasen bedeuten. Bei einem Tumorrezidiv als Ursache und günstigen Begleitumständen ist das abwartende Beobachten eine Option.

Das hängt damit zusammen, dass der Krankheitsverlauf in diesem Fall auch ohne weitere Behandlung sehr lang sein kann und der Tumor bei vielen Patienten keine behandlungsbedürftigen Beschwerden verursacht. Wichtig für die Entscheidung über das weitere Vorgehen sind der Wunsch des Patienten nach Abwägung des möglichen Nutzens und Risikos, die Lebenserwartung des Patienten unter Berücksichtigung seines Alters und seiner sonstigen Erkrankungen sowie die Begleitumstände. Als günstig gelten hier nach radikaler Prostatektomie:

  • Gleason-Score bis 7 vor der Operation,
  • PSA-Wiederanstieg später als zwei Jahre nach der Operation,
  • PSA-Verdoppelungszeit länger als zehn Monate,
  • kein Befall von Samenblasen oder Lymphknoten.

Für einige Patienten kann es also sinnvoll sein, das Tumorrezidiv später zu behandeln und zunächst einmal abzuwarten. Für andere Patienten ist jedoch eine möglichst frühzeitige lokale Therapie günstig (Bestrahlung nach Operation bzw. Operation nach Strahlentherapie).

Abwartendes Beobachten beim metastasierten Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Werden bei der Bestimmung des Krankheitsstadiums eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) zur Untersuchung der Beckenlymphknoten eingesetzt und ergibt sich hierbei ein positiver Befund, so sind die Lymphknoten mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit befallen (N1) und der Tumor damit metastasiert. Diesen Patienten können statt einer mit Risiken behafteten Lymphknotenentfernung (Lymphadenektomie, LA) eine sofortige oder verzögerte Hormontherapie und das abwartende Beobachten angeboten werden. Diese Optionen gelten auch für Patienten mit feingeweblich (histologisch) gesicherten Lymphknotenmetastasen.

Auch bei Metastasen an anderen Stellen des Körpers wird normalerweise eine Hormontherapie durchgeführt. Solange keine Tumor-bedingten Krankheitszeichen vorliegen, kann aber auch das abwartende Beobachten infrage kommen. In diesem Fall beginnt man die Hormontherapie erst beim Auftreten von Beschwerden. Das abwartende Beobachten ist auch bei Patienten mit einem kastrationsresistenten Prostatakarzinom möglich (s. Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Kontrollen und Zeitpunkt des Eingreifens

Auch beim abwartenden Beobachten finden regelmäßige Routineuntersuchungen statt. Dabei erübrigt es jedoch meist, den PSA-Wert und den Tumor selbst (durch Biopsien) zu überwachen. Vielmehr geht es darum, krankheitsbedingte Beschwerden (etwa beim Wasserlassen oder Schmerzen durch Knochenmetastasen) so früh wie möglich zu erkennen. Denn ihr Auftreten bestimmt beim abwartenden Beobachten den Zeitpunkt für die weitere Therapie. Diese besteht dann in einer möglichst gezielten Behandlung dieser Beschwerden. Natürlich kann das Eingreifen auf Wunsch des Patienten auch früher erfolgen.

Zusammenfassung

Das abwartende Beobachten kann in Betracht kommen bei einem lokal begrenzten oder lokal fortgeschrittenen, aber auch beim kastrationsresistenten Prostatakrebs (Prostatakarzinom) – abhängig von Wunsch, Alter und eventuellen Begleiterkrankungen des Patienten sowie vom Risiko für das Fortschreiten des Tumors, insbesondere bei Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren. Auch bei einem Tumorrezidiv nach kurativer Erstbehandlung kann abgewartet werden, genauso wie bei Metastasen in örtlichen Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers, solange keine Tumor-bedingten Krankheitszeichen vorliegen. Schlussendlich kann die Entscheidung nur individuell getroffen werden, wenn alle relevanten Befunde vorliegen und der Betroffene über alle Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt ist.

Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, 2014
  • Rübben H (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Weißbach L et al., Ein Paradigmenwechsel. Defensive Strategien zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms in der neuen S3-Leitlinie. Urologe 2010; 49: 199-205

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland, Dr. med. Hubert E. Weiß, Anne Göttenauer 

Hormontherapie

Bei fortgeschrittenem Prostatakrebs kann eine der vielen Formen des Androgenentzugs helfen. Er erfolgt meist medikamentös mit einem LH-RH-Analogon, manchmal in Kombination mit einem Antiandrogen.

Das Wachstum und die Funktion normaler Prostatazellen sind abhängig von Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen). Die Androgene, deren Hauptvertreter das Testosteron ist, werden zum größten Teil in den Hoden unter dem Einfluss des Hormons LH gebildet. Ein kleiner Teil stammt auch aus den Nebennieren (Näheres zu allen Hormonen und ihrer Regulation im nächsten Bild und unter Geschlechtshormone).

Auch für das Wachstum bösartiger Prostatazellen spielen Androgene eine wichtige Rolle (s. Abschnitt Ursachen). Dass ihre künstliche Absenkung bei fortgeschrittenem Prostatakrebs wirksam ist, wurde 1941 erstmals beschrieben, und Charles Huggins bekam später den Nobelpreis für diese Entdeckung. Zu erreichen ist das Ziel auf zwei Wegen, die man beide als Androgenentzug (oder ADT = Androgendeprivationstherapie) bezeichnet: Entweder durch Absenken der Androgenproduktion mittels Orchiektomie (Entfernung der Hoden), LH-RH-Analoga, LH-RH-Antagonisten und Östrogenen, oder aber durch Hemmung der Androgenwirkung mit Antiandrogenen (alle siehe nächste Abschnitte, Ansatzpunkte siehe Bild).

 

Wirkung einer Hormontherapie bei Prostatakrebs.

Eingesetzt wird die Hormontherapie hauptsächlich bei fortgeschrittenem Prostatakrebs (Näheres dazu siehe unten). Dabei hat sie folgende Wirkungen: Sie verzögert die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung, verhindert schwere Komplikationen des Tumors und lindert die Beschwerden. Zunächst zu den verschiedenen Methoden des Androgenentzugs:

Bilaterale Orchiektomie

Hierunter versteht man die Entfernung beider Hoden, die chirurgische Kastration. Sie ist die älteste Form der Hormontherapie und wird heute noch vereinzelt durchgeführt, meist als subkapsuläre Orchiektomie, als Ausschälung des Androgen-produzierenden Gewebes unter Belassung von Hodenhüllen und Nebenhoden. Dadurch sinkt der Testosteron-Blutspiegel auf das so genannte Kastrationsniveau von weniger als 50ng/dl.

Vorzüge sind die geringen Kosten, der relativ einfache Eingriff, die rasche und dauerhafte Hormonsenkung sowie die geringe Notwendigkeit häufiger Arztbesuche. Als Nachteile gelten die im Vergleich zum medikamentösen Androgenentzug (s. nächste Abschnitte) größere psychische Belastung, die Tatsache, dass der Eingriff irreversibel, das heißt nicht rückgängig zu machen ist, sowie mögliche Komplikationen des operativen Eingriffs. Er kommt deshalb heute nur noch in Sonderfällen zum Einsatz (z.B. zur raschen Linderung von Schmerzen durch Metastasen). Zu den Nebenwirkungen s. Androgenentzugssyndrom.

LH-RH-Analoga

LH-RH-Analoga sind Medikamente, die gleich wirken wie LH-RH (analog zu diesem), weshalb man sie auch LH-RH-Agonisten (Wettbewerber) nennt. Ihre kontinuierliche Anwendung führt zunächst zu einer Ausschüttung von LH aus der Hypophyse und damit zu einem Anstieg des Androgenspiegels (flare-up-Phänomen, nach 2-3 Tagen für etwa 7 Tage; vgl. Abbildung oben). Wegen der Dauerstimulation der Hypophyse kommt es dann jedoch zur so genannten medikamentösen Kastration: Die LH-RH-Rezeptorenzahl der Hypophyse nimmt ab, so dass sie gegen LH-RH unempfindlich wird, die Freisetzung von LH abfällt und der Androgenspiegel nach 2-4 Wochen auf Kastrationsniveau sinkt (Testosteron weniger als 50ng/dl).

Die Wirkstoffe werden in Form von Depots unter die Haut oder in die Muskulatur gespritzt. Alle Präparate weisen ähnliche oder gleiche Wirkqualitäten auf. Sie unterscheiden sich jedoch in der Wirkdauer des Depots (ein, zwei, drei oder sechs Monate) und damit in der Zahl der pro Jahr nötigen Spritzen. Daneben gibt es Unterschiede in der Darreichungsform (z.B. flüssige Suspension oder festes Stäbchen = Implantat), die die Dicke der zum Spritzen nötigen Nadel bestimmt. Wegen des anfänglichen Androgenanstiegs kann in den ersten 2-4 Wochen zusätzlich ein Antiandrogen (s. unten) gegeben werden, vor allem bei weit fortgeschrittenem Tumor.

Die Behandlung mit LH-RH-Analoga gilt heute als Standard bei allen Formen der Hormontherapie. Sie ist gleich wirksam wie die Orchiektomie, im Gegensatz zu dieser jedoch reversibel (rückgängig zu machen), das heißt nach Absetzen der LH-RH-Analoga kommt die Androgenproduktion bei den meisten Männern wieder in Gang. Zusätzlich entfällt die mit der Entfernung der Hoden verbundene psychische Belastung. Ansonsten sind die möglichen Nebenwirkungen vergleichbar (s. unten).

LH-RH-Antagonisten

Diese Medikamente sind die „Gegenspieler“ des natürlichen LH-RH: Sie blockieren dessen Rezeptoren an der Hypophyse (vgl. Abbildung oben). In Studien mit bis zu 5 Jahren Beobachtungsdauer haben sie eine gleiche Wirksamkeit in Bezug auf Testosteronsenkung gezeigt wie LHRH-Agonisten. Im Unterschied zu diesen haben sie keinen anfänglichen Androgenanstieg und dadurch einen schnelleren Abfall der Androgene auf Kastrationsniveau zur Folge. Sie sind nur als 1-Monats-Depot verfügbar, wohingegen die LHRH-Agonisten als 1-, 2-, 3- und 6-Monats-Depots verfügbar sind und seit mehr als 25 Jahren in der Behandlung des Prostatakarzinoms eingesetzt werden. Beide Substanzklassen unterscheiden sich im jeweiligen Nebenwirkungsprofil (allgemeine Nebenwirkungen, siehe unten „Androgenentzugssyndrom“).

Östrogene

Östrogene (weibliche Geschlechtshormone) werden in geringer Menge auch beim Mann gebildet und sind für seinen Köper sehr wichtig (s. auch Geschlechtshormone). In höherer Dosis zur Behandlung eingesetzt wirken sie über verschiedene Mechanismen, unter anderem über eine Hemmung der LH-RH-Freisetzung, und führen zu einer Senkung des Androgenspiegels auf Kastrationsniveau nach 3-9 Wochen (vgl. Abbildung oben). Sie waren die erste Möglichkeit der medikamentösen Kastration als Ersatz für die Orchiektomie und erwiesen sich als gleich wirksam. Neben den erwarteten Nebenwirkungen (s. unten) traten jedoch dosisabhängig auch vermehrt solche des Herz-Kreislauf-Systems auf, so dass man Östrogene heute kaum noch verwendet.

Antiandrogene

Alle Antiandrogene blockieren die Rezeptoren der Androgene an den Zielzellen und verhindern so deren Wirkungen (vgl. Abbildung oben). Sie werden als Tabletten verabreicht und nach ihrer Struktur in steroidale und nicht steroidale Antiandrogene unterteilt:

Steroidale Antiandrogene:

Diese Wirkstoffe enthalten ein so genanntes Steroid-Grundgerüst. Sie blockieren die Wirkung der Androgene und senken zusätzlich deren Blutspiegel, indem sie die LH-Freisetzung aus der Hypophyse hemmen. Von den verfügbaren Wirkstoffen ist das Cyproteronacetat (CPA) am besten untersucht: Der Androgenspiegel fällt rasch auf etwa ein Viertel, aber nicht auf Kastrationsniveau. Dennoch sind die Nebenwirkungen ähnlich wie bei der Orchiektomie (s. unten), wobei Libidoverlust und erektile Dysfunktion häufig auftreten, die Gynäkomastie dagegen nur selten vorkommt. CPA alleine scheint schwächer wirksam zu sein als LH-RH-Analoga und Orchiektomie, aber ähnlich wie nicht steroidale Antiandrogene (s. nächster Absatz). Eingesetzt wird es vor allem zu Beginn einer LH-RH-Analoga-Therapie (wegen des anfänglichen Androgenanstiegs, s. oben) sowie – in geringerer Dosis – zur Verhinderung von Hitzewallungen bei anderweitiger Hormontherapie.

Nicht steroidale Antiandrogene: 

Sie blockieren nur die Wirkung der Androgene. Betroffen ist auch jene am Gehirn, die normalerweise dafür sorgt, dass weniger LH ausgeschüttet und damit die Produktion der Androgene gebremst wird (s. auch Geschlechtshormone). Der Androgenspiegel kann deshalb leicht steigen, bleibt aber meist gleich. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich von denen der Orchiektomie und der anderen Medikamente (s. nächster Absatz): LibidoErektion, körperliche Leistung und Knochendichte sollen meist nicht so stark beeinträchtigt werden. Häufig kommt es aber zu Schmerzen und Vergrößerungen der Brustdrüse. Die vorbeugende Bestrahlung der Brustdrüse gilt hier als wirksame Therapie. Weitere Nebenwirkungen hängen vom Wirkstoff ab. Verwendet werden diese Medikamente als Monotherapie, bei der maximalen Androgenblockade (beide s. nächste Absätze) sowie zu Beginn einer Therapie mit LH-RH-Analoga (s. oben).

Neuere Medikamente beim CRPC

Zur Behandlung des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPC, Näheres s. unten) gibt es zwei neuere Medikamente, die in Kombination mit LH-RH-Analoga eingesetzt werden sollen: Abirateron blockiert die Bildung von Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen) und von Östrogenen (weiblichen Geschlechtshormonen). Dies betrifft den gesamten Körper, also die Hoden, die Nebennieren und auch die Prostatakrebszellen. Abirateron muss mit einem Kortikosteroid (z.B. Prednison) kombiniert werden. Bei der Behandlung können zahlreiche Nebenwirkungen auftreten. Enzalutamid (früher: MDV 3100) ist ein neuartiges nicht steroidales Antiandrogen (der „3. Generation“). Es unterscheidet sich etwas von den bislang verfügbaren Wirkstoffen (s. oben) sowohl bezüglich der Wirkungsweise als auch bezüglich möglicher Nebenwirkungen.

Androgenentzugssyndrom

Unter diesem Begriff fasst man die Nebenwirkungen der Hormonsenkung zusammen. Je nach Methode und Wirkstoff können verschiedene unerwünschte Wirkungen auftreten (s. auch in den vorherigen Absätzen). Über die häufigsten und ihre Behandlungsmöglichkeiten soll der Patient aufgeklärt werden:

  • Hitzewallungen (engl. hot flush, hot flash) und Schweißausbrüche. Behandlung: Medikamente (z.B. Cyproteronacetat, ein Antiandrogen, s. auch oben)
  • Verlust der Libido („Lust“)
  • Erektionsstörungen. Behandlung s. erektile Dysfunktion
  • Schmerzen und Vergrößerung (Gynäkomastie) der Brustdrüse (hauptsächlich bei der Therapie mit Antiandrogenen, s. oben). Behandlung: Vorbeugende Bestrahlung, Operation, evtl. Medikamente
  • Gewichtszunahme, Muskelabbau, Veränderungen des Stoffwechsels; können das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) erhöhen. Behandlung: Bewegung, Muskeltraining, Ernährungsumstellung
  • Blutarmut (Anämie); kann unter anderem zu Schwäche, Müdigkeit und Luftnot führen. Behandlung: Bluttransfusion, evtl. Medikamente
  • Knochenabbau (Osteoporose); erhöht das Risiko für Knochenbrüche. Behandlung: Bewegung, Training, Kalzium, Vitamin D, Medikamente
     

Umfang und Art des Androgenentzugs

Monotherapie: Anwendung nur eines Verfahrens (Monotherapie), meist als kontinuierlicher Androgenentzug mit einem LH-RH-Analogon, seltener mittels Orchiektomie, LH-RH-Antagonisten oder eines nicht steroidalen Antiandrogens. Wegen der Nebenwirkungen, auch bezüglich der Sexualfunktion, wurden andere Behandlungsmöglichkeiten untersucht wie der intermittierende und aufgeschobene Androgenentzug (s. nächste Absätze).

Maximale Androgenblockade (MAB): Diese bezeichnet man auch als komplette Androgenblockade (engl. complete androgen blockade, CAB). Dabei wird nicht nur die Androgenproduktion in den Hoden ausgeschaltet, sondern auch die Wirkung der restlichen, in den Nebennieren gebildeten Androgene blockiert (5-10%, s. auch Geschlechtshormone). In der Regel beinhaltet die MAB eine Kombination aus einem LH-RH-Analogon und einem nicht steroidalen Antiandrogen. Studien sprechen dafür, dass bei der MAB mehr Nebenwirkungen auftreten als bei der Monotherapie.

Triple-Therapie (von engl. triple = dreifach): Umstrittene Behandlung mit einer Kombination aus LH-RH-Analogon, nicht steroidalem Antiandrogen und 5-alpha-Reduktase-Hemmer, wobei man die ersten beiden nach dem Ansprechen auf die Therapie weglässt und bei Fortschreiten des Tumors wieder gibt, also intermittierend einsetzt.

Kontinuierlicher oder intermittierender Androgenentzug? Die Wirkung des kontinuierlichen Androgenentzugs (engl. continuous androgen deprivation, CAD) lässt mit der Zeit nach, der Tumor wird Androgen-unabhängig (s. unten). Der intermittierende (zeitweise unterbrochene) Androgenentzug (engl. intermittent androgen deprivation, IAD), der naturgemäß nach einer Orchiektomie nicht möglich ist, hat zum Ziel, diese Zeit zu verlängern und zugleich die Nebenwirkungen (z.B. auf die Sexualfunktion) zu vermindern. Dazu legt man eine untere und eine obere Grenze für den PSA-Wert fest und führt den Androgenentzug nur so lange durch, bis der PSA-Wert die untere Grenze erreicht hat. Sollte der Wert wieder steigen und die obere Grenze überschreiten, wird die Therapie fortgeführt. Damit bleibt im Schnitt die Hälfte der Zeit therapiefrei, in der der Androgenspiegel wieder ansteigt, die Nebenwirkungen zurückgehen und die Lebensqualität steigt. Derzeit gilt der intermittierende Androgenentzug als ähnlich wirksam wie der kontinuierliche. Einige wichtige Fragen sind jedoch noch ungeklärt, und es liegen noch keine Langzeitdaten vor (z.B. zur Überlebenszeit).

Sofortiger oder aufgeschobener Androgenentzug: Der optimale Zeitpunkt zum Beginn einer Hormontherapie ist bislang noch nicht in allen Fällen klar. Es stellt sich zum Beispiel die Frage, ob diese bei einem Patienten mit Prostatakrebs, der noch keine Krankheitszeichen verursacht, gefahrlos aufgeschoben werden kann, um die Nebenwirkungen der Therapie vorerst zu vermeiden.

Unterstützende (neoadjuvante und adjuvante) Hormontherapie: Sie wird im Zusammenhang mit einer anderen Erstbehandlung eingesetzt und ist bereits in den Abschnitten radikale Prostatektomie und Strahlentherapie beschrieben.

Hormontherapie beim nicht metastasierten Prostatakarzinom

Bei Prostatakrebs ohne Metastasen (Tochtergeschwülste) spricht man je nach dessen örtlicher Ausdehnung von einem lokal begrenzten oder von einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom (T1-2 N0 M0 bzw. T3-4 N0 M0, zum TNM-System s. Abschnitt Wachstum und Ausbreitung). Hier empfiehlt sich eine kurative (auf Heilung zielende) Behandlung (aktive Überwachung, radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie; s. dazu auch den Abschnitt Behandlungsplanung). Zur Hormontherapie im Zusammenhang mit der Operation siehe Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter adjuvante Therapie. Zur Hormontherapie im Zusammenhang mit der Strahlentherapie siehe dort unter lokal begrenztes Prostatakarzinom und lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom.

Entscheidet sich ein Patient mit einem lokal begrenzten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom nicht für eine kurative, sondern für eine palliative (lindernde) Therapie, kann man sofort eine Hormontherapie einleiten oder ihn zunächst abwartend beobachten (Näheres zur Aufklärung und Entscheidungsfindung s. Abschnitt abwartendes Beobachten).

Lehnt ein Patient mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom eine kurative Therapie ab, kann ihm nach ausführlicher Aufklärung eine Hormontherapie angeboten werden. Soll ein Patient mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor eine solche Therapie erhalten, kann er mittels chirurgischer oder medikamentöser Kastration (z.B. mit bilateraler Orchiektomie, LH-RH-Analogon, LH-RH-Antagonist, alle s.o.) oder mit einem Antiandrogen (z.B. Bicalutamid 150mg pro Tag) behandelt werden.

Hormontherapie beim metastasierten Prostatakarzinom

Von einem metastasierten Prostatakarzinom spricht man, wenn die regionären (örtlichen) Lymphknoten befallen sind (N1) oder wenn Metastasen (Tochtergeschwülste) in entfernten Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers vorhanden sind (M1; zum TNM-System s. Abschnitt Wachstum und Ausbreitung).

Ein Lymphknotenbefall lässt sich bei der radikalen Prostatektomie oder in einem gesonderten Eingriff durch eine Lymphadenektomie (Entnahme) mit anschließender histologischer (feingeweblicher) Untersuchung nachweisen. Ist dies der Fall und liegen keine weiteren Metastasen vor (pN1 M0), kommen als lokale Behandlung des Tumors die radikale Prostatektomie oder die Strahlentherapie infrage und als systemische (allgemeine) Behandlung die sofortige oder aufgeschobene Hormontherapie (s. dazu auch den Abschnitt „Behandlungsplanung“ unter Lymphknotenbefall). Die Auswahl ist individuell zu treffen, weil es derzeit keinen verlässlichen Vergleich dieser Verfahren gibt, weder alleine noch in Kombination. Gleiches gilt, wenn eine Entnahme nicht möglich ist und das Befallsrisiko als hoch eingeschätzt wird. Bei einem bereits klinisch erkennbaren Lymphknotenbefall (cN1, z.B. mit bildgebenden Verfahren) ist mit Metastasen auch an anderen Stellen zu rechnen (M1, s. übernächster Absatz). Mehr zur Hormontherapie beim Lymphknotenbefall ohne weitere Metastasen siehe Abschnitt „Radikale Prostatektomie“ unter adjuvante Therapie und Abschnitt „Strahlentherapie“ unter Lymphknotenbefall.

Bei einem Rezidiv (Wiederauftreten) des Prostatakarzinoms nach kurativer (auf Heilung zielender) Erstbehandlung kann auch eine Hormontherapie infrage kommen. Siehe hierzu die Abschnitte „Behandlungsplanung“ unter rezidiviertes Prostatakarzinom, „Radikale Prostatektomie“ unter Rezidivtherapie sowie „Strahlentherapie“ unter Rezidivtherapie.

Bei einem metastasierten Prostatakarzinom sollen die Patienten über die Hormontherapie aufgeklärt werden, vor allem darüber, dass sie palliativ (lindernd) ist, dass sie die Lebensqualität beeinträchtigen kann, welche unerwünschten Wirkungen möglich sind und dass bei sofortiger Therapie sich zwar die Zeit bis zum Fortschreiten des Tumors (das progressionsfreie Überleben) verlängert, aber noch unklar ist, ob dies auch für die Zeit bis zum Tod (das Gesamtüberleben) gilt.

Patienten, die bereits Symptome (Krankheitszeichen) haben, soll dann eine (sofortige) Hormontherapie empfohlen werden, Patienten ohne Symptome kann die (sofortige oder aufgeschobene) Hormontherapie angeboten werden (s. hierzu auch den Abschnitt „Behandlungsplanung“ unter Fernmetastasen). Ist ein Androgenentzug angezeigt, soll er operativ (mit bilateraler Orchiektomie s. oben) oder mit Medikamenten erfolgen (LH-RH-Analoga, LH-RH-Antagonisten, keine Monotherapie mit steroidalen Antiandrogenen; alle s. oben).

Alternativ kann Patienten mit metastasiertem Prostatakrebs eine Therapie mit einem nicht steroidalen Antiandrogen angeboten werden (s. oben). Sie sollen zuvor darüber aufgeklärt werden, welche Nebenwirkungen möglich sind, dass im Vergleich zur Hormonsenkung das sexuelle Interesse und die körperliche Leistungsfähigkeit weniger beeinträchtigt werden und dass bei dieser Behandlung die Gesamtüberlebenszeit kürzer ist. Letzteres könnte auch nur für Patienten mit ausgedehnten Metastasen gelten.

Die maximale Androgenblockade (MAB, s. oben) kann als Erstbehandlung zum Einsatz kommen. Studien weisen auf einen kleinen Überlebensvorteil im Vergleich zur Monotherapie mit Hormonsenkung hin, jedoch bei mehr Nebenwirkungen. Ebenso kann nach Aufklärung über die noch fehlenden Langzeitdaten ein intermittierender Androgenentzug (IAD, s. oben) durchgeführt werden.

Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie

Prostatakrebs spricht in den meisten Fällen (80-90%) zunächst auf die Hormontherapie an, erkennbar an einer Besserung der Beschwerden, einer Verkleinerung des Tumors und dem Abfall von PSA-Wert und Testosteron-Blutspiegel (auf Kastrationsniveau von weniger als 50ng/dl). Aus noch nicht restlos geklärten Gründen schreitet er trotzdem nach einigen Jahren fort, was sich am Wiederanstieg des PSA-Werts oder an Krankheitszeichen, meist Knochenschmerzen zeigt.

Obwohl der Tumor zuvor offenbar nicht vollständig beseitigt war, spricht man hier dennoch von einem Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung), und zwar bei einem PSA-Wiederanstieg von einem biochemischen Rezidiv (BCR, Labor-Zeichen für ein Wiederauftreten), beim Weiterwachsen am ursprünglichen Ort von einem Lokalrezidiv (Tumorrezidiv) und beim Wachstum von Metastasen in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers von einem systemischen Rezidiv.

Weil der Tumor bei unterdrücktem Androgenspiegel fortschreitet, nennt man ihn Androgen-unabhängiges oder Androgen-insensitives Prostatakarzinom. Dennoch reagiert er meist noch auf Änderungen des Androgenentzugs und die Gabe anderer hormonwirksamer Medikamente, auf eine so genannte sekundäre Hormonmanipulation:

  • Maximale Androgenblockade (MAB, sofern noch nicht erfolgt, s. oben) mit einem LH-RH-Analogon (bzw. mittels Orchiektomie) und einem Antiandrogen
  • Maximale Antiandrogendosis (sofern noch nicht erfolgt)
  • Absetzen des Antiandrogens: Diese Wirkung nennt man Antiandrogen-Entzugssyndrom, der Mechanismus ist noch unklar
  • Weitere hormonwirksame Medikamente (z.B. Kortikosteroide, evtl. Ketoconazol, Aminoglutethimid, Östrogene, Somatostatin-Analoga u.a.)
     

Spricht der Tumor nicht mehr auf diese Maßnahmen an, gilt er als kastrationsresistentes Prostatakarzinom (CRPC, früher auch hormonrefraktäres = Hormon-unempfindliches Prostatakarzinom, HRPC). Es sollte nur so genannt werden, wenn der Testosteron-Blutspiegel auf Kastrationsniveau liegt (weniger als 50ng/dl), wenn der PSA-Wert dreimal in Folge im Abstand von jeweils einer Woche angestiegen ist, wobei zwei Werte mindestens 50% über dem Nadir (Tiefpunkt) liegen müssen und der Höchstwert über 2ng/ml beträgt, wenn das Antiandrogen für mindestens 4 Wochen abgesetzt oder ein anderes hormonwirksames Medikament gegeben wurde und wenn mindestens zwei Metastasen neu aufgetreten sind oder sich vergrößert haben.

Behandlung bei fortschreitendem Prostatakrebs unter Hormonsenkung: Zuerst soll der Testosteron-Spiegel kontrolliert werden, um zu prüfen, ob die bisherige Behandlung die Androgene ausreichend unterdrückt hat und der Tumor tatsächlich Androgen-unabhängig ist. Dann soll der Patient darüber aufgeklärt werden, dass eine Heilung nicht möglich ist, eine sekundäre Hormonmanipulation (s.o.) oder eine zusätzliche Chemotherapie die Beschwerden lindern kann, eine Chemotherapie oder eine Zweitlinientherapie mit Abirateron (beide s. Abschnitt Chemotherapie) die Überlebenszeit im Schnitt um einige Monate verlängert, die Behandlungen Nebenwirkungen haben können und die Auswirkungen auf die Lebensqualität unzureichend untersucht sind. Bei der Therapieentscheidung sollen bedacht werden: Beschwerden, Begleiterkrankungen, Lebenserwartung, Lebensqualität und Wünsche des Betroffenen, Nebenwirkungen der einzelnen Therapien, Geschwindigkeit des Fortschreitens des Tumors sowie Lokalisation von Metastasen und Tumorlast (Krebsmenge). Für die Erstlinientherapie (erste weitere Behandlung) gilt folgendes:

Erstlinientherapie bei Patienten ohne Beschwerden: Man kann dem Patienten das Abwarten unter dem bisherigen Androgenentzug und die sekundäre Hormonmanipulation (s.o.) anbieten. Wie sich das Absetzen des Androgenentzugs auswirkt, ist noch nicht ausreichend untersucht. Der Patient soll vor der Entscheidung darüber aufgeklärt werden, dass es sich um palliative (lindernde) Behandlungen handelt, dass eine maximale Androgenblockade (s. oben) zusätzliche Nebenwirkungen hat und dass für die sekundäre Hormonmanipulation ohne vorherige Chemotherapie eine Verlängerung des Überlebens nicht nachgewiesen ist. Man kann ihm auch eine Chemotherapie anbieten, wenn der PSA-Wert rasch ansteigt (Verdoppelungszeit = PSA-DT unter 3 Monaten), wenn das Fortschreiten mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen wurde oder wenn der Patient bei steigendem PSA-Wert diese Behandlung wünscht. Es ist jedoch nicht erwiesen, dass eine frühe Chemotherapie, die beginnt, solange noch keine Beschwerden vorliegen, ein längeres Überleben zur Folge hat, als wenn man sie erst bei Symptomen einleitet (Weiteres s. Abschnitt Chemotherapie).

Erstlinientherapie bei Patienten mit Beschwerden: Die Behandlungsmöglichkeiten und das weitere Vorgehen sollen von Ärzten aller betroffenen Fachdisziplinen besprochen und festgelegt werden. Der Patient soll vor der Entscheidung darüber aufgeklärt werden, dass es sich um palliative (lindernde) Behandlungen handelt, die Therapien nur bei einem Teil der Patienten zu einer Linderung der Beschwerden oder einer Lebensverlängerung führen und eine Chemotherapie mehr Nebenwirkungen hat als eine Hormontherapie oder die Gabe von Kortikosteroiden. Je nach Befund kann man anbieten:

Bei Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom, bei denen der Androgenentzug versagt hat, eine Chemotherapie aber noch nicht angezeigt ist, und die keine oder nur milde Beschwerden haben, kann auch eine Behandlung mit Abirateron (ein Hemmstoff für die Bildung von Androgenen und Östrogenen) infrage kommen.

Quellen (u.a.)

  • Abirateron: (Produktname) 250 mg Tabletten. Fachinformation, Stand Januar 2013
  • Androgenentzugssyndrom
  • Heidenreich, A., et al.: Androgendeprivation in der Therapie des Prostatakarzinoms. Urologe 2008; 47: 270-283, DOI 10.1007/s00120-008-1636-2
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 3/2013. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Heidenreich, A., et al.: Wechsel des LHRH-Analogons beim progredienten kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Urologe 2012; 51: 1282-1287, DOI 10.1007/s00120-012-2948-9
  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0, 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Omlin, A., et al.: Androgen- und Östrogenbiosynthesehemmer beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Urologe 2012; 51: 8-14, DOI 10.1007/s00120-011-2737-x, Erratum Urologe 2012; 51: 412, DOI 10.1007/s00120-012-2839-0
  • Rohayem, J., et al.: Antiandrogene Therapie des Prostatakarzinoms. Indikation und systemische Folgen. CME Zertifizierte Fortbildung. Urologe 2012; 51: 557-566, DOI 10.1007/s00120-012-2808-7
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5
  • Schilling, D., et al.: Sekundäre Hormonablation beim hormonunabhängigen Prostatakarzinom. Urologe 2009; 48: 183-190, DOI 10.1007/s00120-009-1940-5
  • Spahn, M., et al.: Wie soll die Hormontherapie beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom fortgeführt werden? Urologe 2012; 51: 15-19, DOI 10.1007/s00120-011-2738-9
  • Thelen, P., et al.: Intermittierende Hormontherapie beim androgensensiblen Prostatakarzinom. Sinn oder Unsinn? Urologe 2012; 51: 1240-1245, DOI 10.1007/s00120-012-2870-1

Chemotherapie des Prostatakrebs (Prostatakarzinoms)

Die Behandlung mit Zytostatika wird in der Regel bei einem Prostatakarzinom durchgeführt, das androgenunabhängig geworden ist und zumeist bereits Metastasen gebildet hat. Dabei unterscheidet man eine Erst- und eine Zweitlinientherapie.

Unter Chemotherapie versteht man eine Behandlung mit Medikamenten, die Krankheitserreger oder Tumorzellen möglichst ohne Schädigung anderer Zellen in ihrem Wachstum hemmen oder abtöten. In einem engeren Sinn beschränkt man den Begriff oft auf die Therapie bösartiger Tumoren mit chemischen Mitteln. Die dafür geeigneten Wirkstoffe gehören meist (aber nicht ausschließlich) zu den Zytostatika(„Zellgifte“), die die Teilung der Zellen verhindern oder verzögern. Nicht zur Chemotherapie zählt die Behandlung mit biologischen Mitteln, die den Tumor über Mechanismen des Immunsystems(körpereigene Abwehr) bekämpfen wie Antikörper und Impfstoffe (s. weitere systemische Therapie).

Einsatz bei Prostatakrebs

Vor allem weil das Prostatakarzinom sehr langsam wächst, sind Zytostatika nur wenig wirksam. Eine dauerhafte Heilung ließ sich damit bisher nicht erreichen, auch nicht mit anderen Chemotherapeutika oder Kombinationsbehandlungen. Ziel ist deshalb insbesondere eine Steigerung der Lebensqualität durch Linderung von Schmerzen und Verbesserung des Allgemeinzustands. Weil sich das objektive Ansprechen des Tumors, seine Rückbildung (Remission) nur schwer messen lässt, wird der Therapieerfolg stattdessen meist anhand der mittleren Überlebenszeit, des Rückgangs von Beschwerden und des Abfalls des PSA-Werts beurteilt.

Es gibt noch keine allgemeinen Empfehlungen dazu, wann der optimale Zeitpunkt zum Einsatz der Chemotherapie ist, welche Mittel verwendet werden sollen und ob die Behandlung unterbrochen werden kann. Diese Fragen sowie die Vorteile und möglichen unerwünschten Wirkungen sind immer anhand der Befunde und der individuellen Situation des Betroffenen zu klären.

In der Regel wird die Chemotherapie bei einem androgenunabhängigen Prostatakarzinom (kastrationsresistenten Prostatakarzinom, CRPC) eingesetzt, also dann, wenn der Tumor während der Hormontherapie trotz unterdrückter Androgene (männliche Geschlechtshormone) fortschreitet.

Näheres zu einem solchen Tumor, zu den Grundzügen seiner Behandlung, zur Aufklärung des Betroffenen und zur Entscheidung über die weitere Therapie (einschließlich der Chemotherapie) findet sich im Abschnitt „Hormontherapie“ unter Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie.

Beim CRPC kann eine Heilung nicht erreicht werden, sodass die Therapieentscheidung ebenfalls von der Patientenpräferenz, der Lebenserwartung und -qualität – bedingt durch Alter und weitere Erkrankungen (Komorbiditäten) –, mögliche Nebenwirkungen der Therapieoptionen sowie der Dynamik der Krankheit, also ihres möglichen Fortschreitens, abhängt. Dabei ist die Behandlungsfähigkeit für eine Chemotherapie nicht eindeutig definiert.

Erstlinientherapie

Bei einem kastrationsresistenten Prostatakarzinom richtet sich die Erstlinientherapie (erste weitere Therapie) danach, ob der Betroffene Beschwerden hat oder nicht. In beiden Fällen kann eine Chemotherapie infrage kommen, über die individuell entschieden werden muss (s. Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Patienten mit metastasierter Erkrankung (mCRPC) ohne Symptome (asymptomatisch) oder mit nur geringen Symptomen, die sich gegen abwartendes Beobachten und für die Umstellung der bisherigen Behandlung entscheiden, soll laut Leitlinien neben der möglichen Therapie mit Abirateron (ein Hemmstoff für die Bildung von Androgenen und Östrogenen) und dem „Impfstoff“ Sipuleucel-T (momentan nicht auf dem deutschen Markt erhältlich) die Chemotherapie mit Docetaxel (ein Taxan = Wirkstoff aus Eiben, 75 mg/m2 Körperoberfläche, alle drei Wochen) angeboten werden. Zu beachten ist dabei die Aufklärung der Patienten darüber, dass diese Therapie mit stärkeren Nebenwirkungen belastet ist. 

Patienten, die Beschwerden haben, sich aber in gutem Allgemeinzustand (sogenannter ECOG-Status 0-2) befinden, kann neben Abirateron und Radium-223 (bei Knochenmetastasen) ebenfalls eine Chemotherapie mit Docetaxel (zwei- oder drei-wöchig) angeboten werden. Nach Studien sind hier viele Nebenwirkungen möglich, aber auch eine Schmerzlinderung, Verbesserung der Lebensqualität und Verlängerung der Überlebenszeit. Auch für Patienten mit Symptomen und reduziertem Allgemeinzustand (ECOG-Status ≥2) kann eine Chemotherapie infrage kommen, wenn ihr Zustand vor allem auf das Prostatakarzinom zurückzuführen ist. Diese Patienten benötigen gegebenenfalls eine zusätzliche symptombezogene Therapie.

Zusätzlich zur Docetaxelgabe sollten Patienten Prednisolon (ein Kortikosteroid, 5 mg, zweimal täglich) einnehmen. Dies mildert die Nebenwirkungen und verstärkt die lin­dernde Wirkung.

Zweitlinientherapie

Eine Zweitlinientherapie des mCRPCs kommt infrage, wenn sich die Erstlinientherapie erfolglos zeigt. Die Empfehlungen dazu sind unabhängig vom Vorliegen von Beschwerden.

Patienten in gutem Allgemeinzustand mit fortschreitender Erkrankung nach der Chemotherapie mit Docetaxel sollen über die Möglichkeit einer Behandlung mit Abirateron, Enzalutamid, Radium-223 (bei Knochenmetastasen) sowie über die Chemotherapie mit dem Taxan Cabazitaxel (ebenfalls in Kombination mit Prednisolon) informiert werden. Dafür wurde in der Zulassungsstudie eine Verlängerung der Überlebenszeit gezeigt. Der Patient soll aber auch über mögliche stärkere Nebenwirkungen aufgeklärt werden, vor allem über die erhöhte Rate von schweren Veränderungen des Blutes, die zu einem behandlungsbedingten Tod führen können. Zu den Behandlungsoptionen kommt bei Bedarf die symptombezogene und unterstützende (supportive) Therapie.

Die gleichen Therapiemöglichkeiten können zusätzlich zur symptombezogenen Therapie zudem auch bei Patienten nach der Docetaxel-Behandlung mit reduziertem Allgemeinzustand eingesetzt werden – die Chemotherapie, wenn der gesundheitliche Zustand auf die metastasierende Krebserkrankung zurückzuführen ist. Dazu kommt dann ebenfalls die Prednisolongabe.

Eine anderweitige zytostatische Therapie (Docetaxel wöchentlich oder dreiwöchentlich, Mitoxantron oder Estramustin) kann Beschwerden lindern. Eine Verlängerung der Überlebenszeit ist aber nicht nachgewiesen und zahlreiche Nebenwirkungen sind möglich. Eine erneute Gabe von Docetaxel kommt vor allem infrage, wenn der Patient in der Erstlinientherapie gut darauf angesprochen hat oder wenn eine Zweitlinientherapie mit Abirateron oder Cabazitaxel nicht möglich ist.

Entscheidet sich der Patient gegen eine Zweitlinientherapie, soll ihm bei fortschreitender Erkrankung mit Beschwerden die Gabe von Kortikosteroiden angeboten werden. Nach Studien verbessert dies Schmerzen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Lebensqualität und verzögert möglicherweise das Fortschreiten der Erkrankung.

Neue Empfehlung beim metastasierten hormonsensitiven Karzinom

Aktuelle Studienergebnisse zeigen, dass eine Chemotherapie auch beim hormonsensitiven fortgeschrittenen/metastasierten Prostatakarzinom (mit hoher Metastasenlast) Vorteile haben kann – in Kombination mit einer Hormontherapie. Im Vergleich zur alleinigen Hormontherapie brachte die Kombinationsbehandlung bezüglich des Überlebens der Studienteilnehmer einen Gewinn von durchschnittlich 14 Monaten. Dementsprechend lautet die aktuelle Therapieempfehlung, die auch bereits in die aktuellen europäischen Leitlinien aufgenommen wurde, Patienten mit metastasiertem hormonsensitivem Karzinom, die körperlich fit genug für eine Chemotherapie sind, eine ausgedehnte kombinierten Chemo-Hormontherapie (6x Docetaxel 75 mg/m2 Körperoberfläche alle drei Wochen plus LHRH-Analogon kontinuierlich) anzubieten.

Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland, Dr. med. Hubert E. Weiß, Anne Göttenauer

Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, 2014
  • Mottet N et al., Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) and International Society of Geriatric Oncology (SIOG).  März 2016
  • Sweeney CJ et al., Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015; 373: 737-46
  • De Santis M et al., Rolle der Chemotherapie beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Gibt es neue Ansätze? Urologe 2012; 51: 39-43
  • Hautmann, R, Huland H (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
  • Molitor B et al., Zweitlinientherapie beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC). Urologe 2012; 51: 357-62
  • Omlin A et al., Androgen- und Östrogenbiosynthesehemmer beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom. Urologe 2012; 51: 8-14
  • Omlin A et al., Erratum zu: Androgen- und Östrogenbiosynthesehemmer beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom (Urologe 2012 51: 8-14). Urologe 2012; 51: 412
  • Rübben H (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Weitere systemische Therapie des Prostatakrebs (Prostatakarzinoms)

Eine solche allgemeine Behandlung mit neuen Verfahren wie der Target-Therapie und der Immuntherapie kann bei einem androgenunabhängigen Prostatakrebs versucht werden. Viele befinden sich jedoch noch in der Studienphase.

Im Gegensatz zur lokalen wird bei der systemischen Therapie der gesamte Körper (das System) behandelt. Bei Prostatakrebs erfolgt eine systemische Therapie in der Regel dann, wenn der Tumor wahrscheinlich oder nachgewiesenermaßen nicht mehr auf die Prostata begrenzt ist. Sie umfasst die Hormontherapie, die Chemotherapie, die Radionuklidtherapie mit Radium-223 bei Knochenmetastasen sowie weitere Verfahren, die im Folgenden beschrieben werden.

Diese Verfahren werden derzeit hierzulande fast nur im Rahmen von Studien (evtl. zeitgleich mit einer Chemotherapie) eingesetzt, meist dann, wenn der Tumor während einer Hormontherapie trotz unterdrückter Androgene (männliche Geschlechtshormone) fortschreitet, also bei einem androgenunabhängigen Prostatakarzinom (kastrationsresistenten Prostatakarzinom, CRPC; Näheres zu dessen Definition und den Behandlungsgrundzügen im Abschnitt „Hormontherapie“ unter Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Target- Therapie

Unter Target-Therapie (engl. targeted therapy = gezielte Therapie) fasst man verschiedene Methoden der medikamentösen Behandlung bösartiger Tumoren zusammen. Allen ist gemein, dass sich die verwendeten Wirkstoffe gegen spezielle Moleküle richten (zum Beispiel Rezeptoren), die mit dem Wachstum von Tumorzellen zu tun haben, etwa mit der Teilung oder Reifung der Zellen, der Energieversorgung der Zellen, dem programmierten Zelltod (Apoptose), der Weiterleitung von Signalen in den Zellen oder der Neubildung von Gefäßen (Angiogenese). Auch manche Zytostatika wirken über derartige (zum Teil noch unbekannte) Rezeptoren. Dennoch rechnet man sie zur Chemotherapie, während zur Target-Therapie neuere Medikamente zählen. Die Abgrenzung ist also nicht ganz klar.

Die Wirkstoffe blockieren als Antikörper (monoklonale Antikörper, MAB) spezielle Rezeptoren (beispielsweise den Androgen-Rezeptor) oder hemmen als kleine Moleküle (engl. small molecules) die Bildung wichtiger Eiweiße (Antisense-Moleküle) oder die Wirkung von Enzymen, die zur Aktivierung von Rezeptoren nötig sind (zum Beispiel Tyrosinkinase). So wirken sie unter anderem gegen Rezeptoren für Wachstumsfaktoren (Wachstumshemmer), gegen Faktoren, die die Gefäßneubildung anregen (Angiogenesehemmer) oder gegen das gefäßverengende Endothelin (Endothelin-1-Antagonisten). Beispiele sind Trastuzumab, Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, und Ipilimumab.

Immuntherapie: „Impfung“

Bei der Immuntherapie werden Wirkstoffe zugeführt, die das körpereigene Abwehrsystem (Immunsystem) beeinflussen: Man kann es unterdrücken (Immunsuppression, zum Beispiel mit Kortison gegen Transplantatabstoßung), mit Antikörpern (Abwehrstoffen) unterstützen (passive Impfung, etwa bei einer Verletzung gegen Tetanus) oder mittels Immunstimulation anregen. Bei Letzteren unterscheidet man unspezifisch und spezifisch wirksame Maßnahmen: Unspezifische verändern oder aktivieren das Abwehrsystem ganz allgemein (Näheres dazu im Abschnitt „Unkonventionelle Behandlungsverfahren“ unter Immunologische Behandlung). Spezifische bringen hingegen das Immunsystem dazu, die Krankheit gezielt zu bekämpfen. So kann man beispielsweise durch Zufuhr von Antigenen (abwehrerregende Stoffe) die Bildung von Antikörpern fördern (aktive Impfung, zum Beispiel gegen Grippe).

Diese Verabreichung von Impfstoffen (Vakzinen) dient also der Vorbeugung gegen Krankheiten. Dennoch spricht man auch bei der Behandlung bösartiger Tumoren von (therapeutischer) Impfung, wenn dabei Impfstoffe aus Tumorantigenen gegeben werden (Tumorvakzinen). Die Bekämpfung des Tumors wird allerdings dadurch erschwert, dass bösartige Tumoren vor allem im fortgeschrittenen Stadium ihre Antigene ändern und das Immunsystem unterdrücken können, sodass sie dann der Abwehr entgehen.

Zur spezifischen Immuntherapie von Prostatakrebs gibt es verschiedene Tumorvakzine. Sie können hergestellt sein aus Krebszellen des Patienten (aus autologen Tumorzellen), aus Labor-Zell-Linien oder Krebszellen anderer Patienten (aus allogenen Tumorzellen), aus speziellen Abwehrzellen des Patienten (aus autologen dendritischen Zellen für sogenannte DC-Vakzinen, DC = engl. dendritic cells), aus Tumorantigen-ähnlichen Eiweißen oder aus Tumorantigen-beladenen Viren.

Zu der Immuntherapie zählt somit auch der „Impfstoff“ Sipuleucel-T. Er wird für jeden Patienten individuell hergestellt, indem eigene Blutzellen des Patienten besonders aufbereitet und dann wieder verabreicht werden. Dies soll das Immunsystem dazu anregen, Prostatakrebszellen gezielt anzugreifen. Studien zufolge kann der Wirkstoff die Beschwerden nicht lindern und auch das Fortschreiten der Krankheit nicht aufhalten, jedoch gibt es Hinweise, dass er das Leben im Mittel um vier Monate verlängert. Welche Patienten tatsächlich von der Behandlung profitieren, steht noch nicht fest. Dazu kommt, dass Sipuleucel-T zwar laut den aktuellen Leitlinien für Patienten mit metastasiertem CRPC ohne Beschwerden infrage kommt, der Wirkstoff aber derzeit nicht in Deutschland verfügbar ist.

Weitere Therapieverfahren

Die Gentherapie hat zum Ziel, defekte Gene (Erbinformationen in Form von DNA) in Zellen zu ersetzen oder zusätzliche Gene dort einzuschleusen. Dazu werden in der Regel ungefährliche Viren als „Gen-Fähren“ benutzt. Ein weiterer Ansatz ist die direkte Zerstörung von Zellen durch Viren (zum Beispiel Prostatakrebszellen durch das Sendai-Virus). Alle diese Verfahren bergen zwar große Hoffnungen, sie stehen aber teilweise noch vor ungelösten Problemen bzw. sind weiterhin Gegenstand intensiver Forschung.

Quellen:

  • Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe e. V. (DKH) (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.1, 2014
  • Mottet N et al., Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) and International Society of Geriatric Oncology (SIOG).  März 2016
  • Bedke J et al., Prostatakarzinom. Die Vakzinierung als neue Therapieoption. Urologe 2012; 51: 44-9
  • Finter F et al., Palliative Systemtherapie des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms. Aktuelle Entwicklungen. Urologe 2009; 48: 1295-301
  • Heidenreich A, Immuntherapie beim metastasierten Prostatakarzinom – brauchen wir diese wirklich? Urologe 2012; 51: 32-8
  • Kramer MW et al., Die Target-Therapie urologischer Tumoren. Experimentierfeld oder etablierter therapeutischer Ansatz? Urologe 2010; 49: 1260-5
  • Molitor S et al., Zweitlinientherapie beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC). Urologe 2012; 51: 357-62
  • Rübben H (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Wörmann S et al., Die systemische Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms. Urologe 2010; 49: 221-7

Unkonventionelle Behandlungsverfahren bei Prostatakrebs

Vor allem bei einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom werden manchmal Verfahren wie die Ernährungstherapie, Phytotherapie, Homöopathie oder Mind-Body-Medizin verwendet, in aller Regel jedoch ergänzend zu der konventionellen Therapie.

Es gibt zahllose Verfahren zur Behandlung von Krankheiten, deren Anwendung sich auf zum Teil Jahrtausende lange Erfahrung stützt, deren Wirksamkeit jedoch nicht sicher, das heißt mit modernen wissenschaftlichen Methoden nicht nachgewiesen wurde. Dieser Bereich der Medizin wird mit verschiedenen Begriffen bezeichnet und unterschiedlich eingeteilt. Den früheren Streit um die Abgrenzung von der wissenschaftlichen Medizin drücken zum Beispiel aus: orthodoxe Medizin gegenüber Paramedizin, Schulmedizin gegenüber Erfahrungsheilkunde, technische Medizin gegenüber Naturheilkunde oder eingreifende gegenüber sanfte Medizin.

Neutral ist die Unterscheidung zwischen konventionellen und unkonventionellen Verfahren. Die heutige integrative Medizin will beide zusammenbringen: Unkonventionelle Medizin mit ihrer oft ganzheitlichen Sichtweise - wo angebracht - in Ergänzung zur konventionellen Medizin (Komplementärmedizin) oder anstatt dieser (Alternativmedizin; beide zusammengefasst als komplementäre und alternative Medizin, KAM, engl. complementary and alternative medicine, CAM). Ohnehin ist die Zuordnung wegen neuer Erkenntnisse ständig im Fluss.

Eine vollständige Übersicht ist an dieser Stelle nicht möglich, so dass wir auf den Abschnitt „Weitere Informationen“ verweisen müssen (s.u.). Aus der großen Fülle haben wir einige weit verbreitete (mehr oder weniger) unkonventionelle Verfahren zur Therapie des Prostatakarzinoms herausgegriffen und nachfolgend kurz zusammengefasst.

Alle diese Verfahren werden in der Regel komplementärmedizinisch, also ergänzend zu den in den vorherigen Abschnitten beschriebenen Behandlungsmethoden eingesetzt, insbesondere bei fortgeschrittenem Prostatakrebs. Manche bergen Risiken, gesundheitliche wie finanzielle. Eine der größten Gefahren ist ihr alternativer Einsatz, also dass dadurch eine konventionelle, möglicherweise heilende Therapie unterlassen wird.

Deshalb unser Rat: Falls Sie ein solches Verfahren anwenden wollen, informieren Sie sich gründlich und sprechen Sie mit Ihren Vertrauten und anderen Betroffenen, vor allem aber mit Ihrem behandelnden Arzt, damit er Sie beraten und das gewählte Verfahren zu Ihrem eigenen Schutz bei seiner Therapie berücksichtigen kann.

Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie hat zum Ziel, den Kranken in einem guten Ernährungszustand zu halten beziehungsweise Mangelzustände auszugleichen. Dies erhöht die Lebensqualität, stärkt die Abwehrkräfte, erleichtert die Tumorbehandlung und verbessert die Prognose. Es handelt sich also um ein ergänzendes (heute anerkanntes und deshalb eher konventionelles) Verfahren, das alleine nicht heilen, aber doch einen gewissen Schutz vor den Folgen, dem Fortschreiten oder dem Wiederkehren des Tumors bieten kann. Davon zu unterscheiden sind Maßnahmen bei der Ernährung, die gegen einen Tumor vorbeugen sollen (siehe hierzu den Abschnitt Vorbeugung gegen Prostatakrebs).

Bösartige Tumoren können den Geschmackssinn, Geruchssinn und Appetit beeinträchtigen sowie den Stoffwechsel verändern, insbesondere den Energiebedarf erhöhen. In fortgeschrittenem Stadium führen sie oft zu einer starken Gewichtsabnahme (Tumorkachexie), weshalb man sie zu den auszehrenden Krankheiten rechnet. Weiterhin sind vielfältige direkte und indirekte Auswirkungen möglich, die die Aufnahme und Verwertung der Nahrung beeinträchtigen. Auch die Behandlung des Tumors, vor allem eine Strahlentherapie oder Chemotherapie, kann solche Einflüsse ausüben.

Zur Ernährungstherapie wird ein individueller Ernährungsplan festgelegt, der regelmäßig überprüft und gegebenenfalls angepasst werden muss. Er richtet sich nach dem aktuellen, meist gesteigerten Bedarf an Energie und Nährstoffen, einschließlich Vitaminen und Spurenelementen, auch in Form von Nahrungsergänzungsmitteln (s.u. Mikronährstoffe). Berücksichtigt werden aber auch die Vorlieben des Kranken, Besonderheiten bei den Nahrungsmitteln (z.B. Vermeiden eventuell krankheitsfördernder Stoffe und vermehrte Zufuhr günstiger Stoffe) und spezielle Umstände bei der Nahrungsaufnahme und -verwertung (z.B. andere Zubereitung und anderes Würzen bei Appetitlosigkeit, Sondenernährung bei Schluckstörungen).

Darüber hinaus sollte sich die Behandlung von ernährungsbezogenen Beschwerden möglichst gegen die Ursache richten (z.B. Beseitigung einer Engstelle im Darm oder von Blutarmut). Ist dies nicht möglich, kommen gezielte Maßnahmen gegen einzelne Symptome in Betracht (z.B. Steigerung des Appetits mit Medikamenten; siehe auch im Abschnitt Palliativmedizin unter Magen-Darm-Beschwerden).

Krebsdiäten

Es gibt zahlreiche Kostformen, die als „Krebsdiäten“ zur Behandlung bösartiger Tumoren dienen sollen (z.B. aus den Bereichen Vollwertkost, Trennkost, Fasten, Makrobiotik), teilweise unter abenteuerlich anmutenden Vorstellungen wie den Krebs „auszuhungern“. Manche gelten als gesund (z.B. die stoffwechselaktive Vollwertkost), und für einige liegen Hinweise auf mögliche positive Wirkungen gegen Krebs vor, beispielsweise durch eine verminderte Zufuhr von Kohlenhydraten (z.B. ketogene Diät). Ein sicherer Wirksamkeitsnachweis ist jedoch bislang für keine dieser Diäten gelungen. Gleichzeitig bergen viele davon erhebliche Risiken wie Gewichtsabnahme und Mangelerscheinungen, die den Körper und seine Abwehrkräfte schwächen. Von den meisten ist daher dringend abzuraten.

Letzteres gilt eingeschränkt auch für Diätformen, die nur das Vermeiden oder die vermehrte Zufuhr bestimmter Nahrungsmittel vorschreiben (z.B. Rote Beete, Kartoffeln, Trauben), sowie für Empfehlungen zugunsten besonderer Nahrungsmittel (z.B. Ananas, Granatapfel, Noni, Tomaten, Soja, Lachs, Kolostrum = Vormilch). Ihre Risiken bestehen vor allem in der Gefahr einer einseitigen Ernährung mit Mangelerscheinungen. Doch auch ihre Wirksamkeit ist nicht abschließend nachgewiesen, obwohl manche davon bei einem Prostatakarzinom positive Effekte sowie vorbeugende Wirkungen zeigen können (z.B. Tomaten; siehe auch den Abschnitt Vorbeugung gegen Prostatakrebs).

Therapie mit Mikronährstoffen, sekundären Pflanzenstoffen und Antioxidanzien

Unter Mikronährstoffen versteht man für den Körper wichtige Substanzen, die nur in geringen Mengen in der Nahrung vorkommen, insbesondere Vitamine und Mineralstoffe (z.B. Vitamin C, Selen). Sekundäre Pflanzenstoffe (engl. phytochemicals) sind dagegen keine eigentlichen Nährstoffe, haben aber zum Teil gesundheitsfördernde Wirkungen (z.B. Carotinoide, Phytoöstrogene). Als Antioxidanzien gelten Substanzen, die Zellen vor der Oxidation durch freie Sauerstoffradikale, also vor der Schädigung durch gefährliche Sauerstoffverbindungen schützen. Dazu zählen neben manchen Vitaminen (z.B. Vitamine C und E) und sekundären Pflanzenstoffen (z.B. Betakarotin) viele weitere Stoffe (z.B. Glutathion).

Substanzen aus diesen Gruppen gibt es einzeln oder in Kombination (auch mit anderen Stoffen) als Nahrungsergänzungsmittel (ergänzende Lebensmittel, Supplemente), bilanzierte Diäten (diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke und bestimmte Personengruppen) und Arzneimittel (mit sog. pharmakologischer Wirkung, meist höher dosiert). Sie werden bei Krebs zumeist zur Prophylaxe eingesetzt (s. Abschnitt Vorbeugung gegen Prostatakrebs), gelegentlich aber auch zur Therapie: Als alleinige, alternative Behandlung (z.B. hoch dosiertes Vitamin C), als begleitende Behandlung (z.B. zur Stärkung des Immunsystems, Selen zum Abschwächen der Nebenwirkungen einer Strahlen- oder Chemotherapie) sowie zum Schutz gegen das Wiederkehren des Tumors nach konventioneller Behandlung.

Eine große Rolle spielen solche Substanzen bei der orthomolekularen Tumortherapie und bei so genannten metabolischen Krebstherapien. Sie sind aber auch Bestandteil vieler anderer unkonventioneller Verfahren. Ihre Verwendung wird dabei selbst in wissenschaftlichen Beiträgen gerne mit einem vorbeugenden Effekt begründet, da die therapeutischen Wirkungen vielfach kaum untersucht wurden.

Speziell zur Behandlung von Prostatakrebs gibt es nur wenige positive Berichte. Da sich diese immer nur auf die untersuchten Bedingungen beziehen, ist die Anwendung im Einzelfall zu prüfen. Als gut gesichert gilt dagegen die begleitende Gabe von Mikronährstoffen zum Ausgleich besonderer Mangelzustände im Rahmen der Ernährungstherapie (s.o.).

Immunologische Behandlung

Die körpereigene Abwehr (das Immunsystem) spielt eine große Rolle bei der Bekämpfung bösartiger Zellen. Die Wechselwirkungen zwischen Abwehr und Angriff (z.B. Immunsuppression = Unterdrückung des Immunsystems durch den Tumor) sind allerdings hoch kompliziert und noch nicht vollständig aufgedeckt. Ein wichtiger Bestandteil der Immuntherapie von Krebs ist die Aktivierung des Abwehrsystems (Immunstimulation): Entweder mit spezifischen Maßnahmen, damit es die Erkrankung gezielt bekämpft (z.B. durch „Impfung“; Näheres hierzu im Abschnitt „Weitere systemische Therapie“ unter Immuntherapie). Oder mit unspezifischen Maßnahmen, um es allgemein zu stärken (z.B. Sport).

Auch viele unkonventionelle Verfahren zur Krebsbehandlung verfolgen oder beinhalten den Ansatz, mit Hilfe zugeführter Mittel das Immunsystem unspezifisch zu verändern (Immunmodulatoren) oder anzuregen (Immunstimulanzien). Sie können zum Teil schwere Nebenwirkungen haben und besitzen zum Großteil keinen gesicherten Wirksamkeitsnachweis. Verwendet werden verschiedenste Zubereitungen aus definierten Verbindungen (z.B. Aminosäuren, Enzyme, Squalen, Ubichinon, Sauerstoff, Arzneimittel), Tumorzellen (z.B. Aktiv-spezifische Immunisierung, ASI), Thymus (Drüse des Immunsystems, „Bries“) und anderen Organen (z.B. Milz, Bauchspeicheldrüse, Blut / Eigenblut), Pflanzen (z.B. Thuja, Ginseng, Soja, Ananas), Pilzen (z.B. Shiitake) und Mikroorganismen.

Am bekanntesten und wahrscheinlich am besten untersucht sind der BCG-Impfstoff und Mistelpräparate. BCG (Bacillus Calmette-Guérin) ist ein abgeschwächter Tuberkuloseerreger und wird konventionell zur Impfung gegen Tuberkulose sowie zur adjuvanten (begleitenden) lokalen Therapie oberflächlicher Harnblasentumoren verwendet. Zubereitungen aus der Mistel (Viscum album) werden sehr häufig als unkonventionelle Krebsbehandlung eingesetzt, vor allem in der anthroposophischen Medizin. Bei Prostatakrebs zeigen sie einige positive Effekte, so dass sie in besonderen Fällen zur Behandlung zugelassen wurden (z.B. zur Steigerung der Lebensqualität bei unheilbarer Erkrankung).

Phytotherapie

Die Phytotherapie ist ein verbreitetes Verfahren der Naturheilkunde. Dabei erfolgt die Behandlung mittels Zubereitungen aus Pflanzenbestandteilen wie Früchten, Wurzeln oder Samen, zum Beispiel in Form von Säften, Tees, Tinkturen, Extrakten, Aufgüssen oder Salben. Diese enthalten meist mehrere Wirkstoffe und zahlreiche weitere Substanzen. Handelt es sich um standardisierte Präparate, spricht man von Phytopharmaka.

Beispiele für die zur Krebsbehandlung verwendeten Pflanzen sind Kranbeere (Cranberry), Heidelbeere, Ginseng, Gelbwurz (Turmeric, Curcuma longa), Aloe vera, Weihrauchbaum (Boswellia), Sonnenhut (Echinacea), Teestrauch (als grüner Tee) und Aspalanthus linearis (als Roiboos-Tee). Auch die Behandlung mit pflanzlichen Präparaten, die oben bereits genannt wurden, kann man zur Phytotherapie rechnen (z.B. Lycopin, Phytoöstrogene, Mistel).

Zu beachten ist, dass pflanzliche Präparate ebenso wie synthetisch hergestellte zu unerwünschten Wirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln führen können. Für ihre Wirksamkeit bei Prostatakrebs gibt es zwar ebenfalls einige Hinweise, aber noch keinen Beweis, so dass über ihre Anwendung individuell entschieden werden sollte.

Klassische Homöopathie

Die Homöopathie ist eine ganzheitliche Arzneitherapie, die den gesamten Menschen mit seiner Persönlichkeit, seiner Lebensgeschichte, seinem Befinden und seinen Krankheitszeichen einbezieht. Als klassische Homöopathie bezeichnet man die ursprüngliche Form, um Verwechslungen zu vermeiden, zum Beispiel mit der Behandlung mit Komplexmitteln (antihomotoxische Medizin) oder mit höher dosierten pflanzlichen Wirkstoffen (Phytotherapie, s.o.).

Als homöopathische Arzneimittel dienen über 2000 Einzelstoffe aus der belebten und unbelebten Natur, oft aus Pflanzen. Nach aufwendigen Verfahren werden sie meist verarbeitet zu Streukügelchen (Globuli), Tabletten oder Tropfen (Dilutiones), jeweils mit unterschiedlichen, zum Teil extremen Verdünnungen bei gleichzeitiger Dynamisierung durch Verschüttelung oder Verreibung (Potenzierung). Die Auswahl des Arzneimittels geschieht individuell nach der Ähnlichkeitsregel „Similia similibus curentur“ (lat.: Ähnliches wird durch Ähnliches behandelt): Beim Gesunden würde die Arznei ein ähnliches Leiden erregen wie das, das sie heilen soll. Ebenso individuell wird die richtige Potenz ausgewählt.

Die Behandlung soll die Selbstheilungskräfte des Körpers aktivieren, oft schon nach einmaliger Einnahme des Arzneimittels. Bei Krebs erfolgt sie zur Verbesserung der Lebensqualität, in aller Regel ergänzend zur konventionellen Therapie. Die Homöopathie gilt bei richtiger Anwendung als ausgesprochen risikoarm. Zu ihrer Wirksamkeit gibt es jedoch nur wenige klinische Untersuchungen.

Mind-Body-Medizin (MBM)

Die MBM stellt das Zusammenwirken von Geist (engl. mind) und Körper (engl. body) in den Mittelpunkt und berücksichtigt den großen Einfluss von Gefühlen und Verhalten sowie seelischen, spirituellen und sozialen Faktoren auf die Gesundheit. Sie betrachtet den Menschen also ganzheitlich, fördert bei chronischen Krankheiten seine gesunden körperlichen und seelischen Anteile und aktiviert ihn zu mehr Selbsthilfe. Eingesetzt wird die MBM nur ergänzend zur konventionellen Medizin.

Die Methoden sind nicht so neu wie die Bezeichnung: Verfahren zur Entspannung wie progressive Muskelrelaxation, autogenes Training, Meditation, Yoga, Qi-Gong und Tai-Chi, psychotherapeutische Verfahren sowie Bewegung, alle zumeist in Gruppen. Sie sollen die Lebensqualität verbessern und kaum Risiken bergen.

Anmerkung: Die Psychoonkologie beinhaltet ähnliche Vorstellungen und Methoden, ist jedoch etwas enger gefasst auf die Betreuung durch Ärzte und Psychologen bei psychischen und sozialen Auswirkungen von Krebs (s. im Abschnitt „Palliativmedizin“ unter psychoonkologische Unterstützung).

Weitere unkonventionelle Verfahren

Die Liste der sonstigen unkonventionellen Verfahren zur Krebsbehandlung ist lang. Darunter sind komplementär verwendete, in bestimmten Fällen anerkannte und verbreitete Methoden wie die Akupunktur (v.a. zur Schmerzbekämpfung), die Neuraltherapie (Injektion eines Lokalanästhetikums zur Beeinflussung des vegetativen Nervensystems bzw. zur „Störfeldtherapie“) und die TCM (traditionelle chinesische Medizin, v.a. zur Verbesserung der Lebensqualität). Daneben finden sich umfassende, zum Teil weltanschaulich geprägte Konzepte wie Ayurveda und die anthroposophische Medizin. Es gibt aber auch solche, vor denen wegen eventueller schwerster Nebenwirkungen dringend abzuraten ist wie die Einnahme von Amygdalin („Vitamin B17“, Aprikosenkerne) und PC-Spes (u.a. chinesische Kräuter, nicht mehr im Handel).

Über verschiedene Kanäle, insbesondere über das Internet wird eine Fülle von Verfahren und Präparaten angeboten, die angeblich gegen Krebs helfen. Hier sollte man sich nicht von Hoffnungen leiten und von Einzelfallberichten und Versprechen blenden lassen. Vielleicht handelt es sich um wirkungslose, gefälschte oder gar um gefährliche Substanzen. Vielmehr ist das erste Augenmerk darauf zu richten, ob und wie diese auf Unbedenklichkeit, Qualität und Wirksamkeit geprüft wurden, vor allem bei Prostatakrebs (die konventionelle Behandlung einer anderen Tumorart ist ja auch nicht ohne Grund anders). Die Alarmglocken sollten jedenfalls spätestens schrillen bei aggressiver Werbung, hohen Behandlungskosten, nebulösen Aussagen und insbesondere bei Heilversprechen. Um mögliche Risiken für Ihre Gesundheit oder Finanzen zu vermeiden, erkundigen Sie sich also eingehend und fragen Sie andere, insbesondere auch Ihren Arzt.

Weitere Informationen

Hier nur eine kleine Auswahl als Ausgangspunkt für eigene Recherchen:

  • Selbsthilfe: Adressen zum Informationsaustausch mit Betroffenen. Hier in der Rubrik Selbsthilfe
  • Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. -> Zur Website ...
  • Karsten Münstedt: Ratgeber unkonventionelle Krebstherapien. Mehr dazu in der Rubrik „Weitere Infos“ im Abschnitt „Bücher“ in unserer Buchbesprechung.
  • Krista Federspiel, Vera Herbst: Die andere Medizin. „Alternative“ Heilmethoden für Sie bewertet. Stiftung Warentest, 5. Auflage 2006, 336 Seiten, gebunden, ISBN 978-3-937880-35-8, 9,90 EUR. -> Buch bei amazon.de bestellen
  • CAM-Cancer (Complementary and Alternative Medicine for Cancer): Geprüfte wissenschaftliche Informationen (auf englisch). -> Zur Website ...
  • CAM-Quest: Datenbank mit wissenschaftlichen Studien zur Komplementärmedizin, Glossar mit Beschreibungen zahlreicher Verfahren, Links. -> Zur Website ...
  • Universitätsklinik Duisburg-Essen, Lehrstuhl für Naturheilkunde und Integrative Medizin. -> Zur Website ...
  • Universitätsklinikum Rostock, Lehrstuhl für Naturheilkunde und Integrative Medizin. -> Zur Website ...
  • Hufelandgesellschaft e.V.: Dachverband der Ärztegesellschaften Naturheilkunde und Komplementärmedizin. -> Zur Website ...
  • Zentralverband der Ärzte für Naturheilverfahren und Regulationsmedizin e.V. -> Zur Website ...
  • Gesundheitsinformation.de: Herausgegeben vom IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen), Infos unter anderem zu Nahrungsergänzungsmitteln. -> Zur Website ...
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.: Zum Beispiel Informationen über Ernährungsformen. -> Zur Website ...
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V.: Zum Beispiel Leitlinien zur Ernährung. -> Zur Website ...
  • Ernährungs-Informations-System: Zum Beispiel Berechnungen, Inhaltsstoffe; ursprünglich von der Universität Hohenheim, Institut für Biologische Chemie und Ernährungswissenschaft: . -> Zur Website ...
  • Deutsche Krebshilfe: Ernährung bei Krebs. Antworten. Hilfen. Perspektiven. Die blauen Ratgeber 46. Broschüre, kostenlos. Neueste Ausgabe als PDF verfügbar auf der Website der Deutschen Krebshilfe
  • Gesellschaft für Phytotherapie e.V. -> Zur Website ...
  • Gesellschaft für Arzneipflanzen- und Naturstoff-Forschung e.V.: Viele weiterführende Internet-Adressen unter Links.
  • Verband klassischer Homöopathen Deutschlands e.V. (VKHD): Mit Adress-Datenbank. -> Zur Website ...
  • National History Museum (London): Plant and fungi names in homeopathy. Datenbank. -> Zur Website ...

Palliativmedizin bei Prostatakarzinom

Die Linderung von Beschwerden und andere Maßnahmen sollen einem Patienten mit unheilbarem, fortschreitendem Prostatakrebs ein selbstbestimmtes Leben ermöglichen, soweit und solange dies die Krankheit erlaubt.

Die Palliativmedizin soll die Lebensqualität von Patienten (und ihrer Angehörigen) verbessern, bei deren Erkrankung keine kurative (heilende) sondern nur noch eine palliative (lindernde) Behandlung möglich ist. Dies geschieht durch Vorbeugung gegen körperliche, psychische, soziale und spirituelle Probleme sowie deren Behebung oder Linderung. Diese Definition (nach WHO2002) ist sehr umfassend und lässt erkennen, dass die Betreuung durch ein ganzes Team erfolgt, vom Arzt bis zum Seelsorger, und dies bis über den Tod des Kranken hinaus. Alle Aspekte hier zu besprechen, wäre viel zu ausführlich. Deshalb sind nachfolgend vor allem medizinische Maßnahmen genannt, darüber hinaus sei auf den Abschnitt „Weitere Informationen“ verwiesen (s.u.).

Nach der aktuellen Behandlungsleitlinie ist das Ziel der Palliativtherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom das Verbessern ihrer Lebensqualität durch wirksame Behandlung von belastenden Symptomen. Häufig kommt es demnach in diesem Fall zu Schmerzen, Erschöpfung (Fatigue-Syndrom), Gewichtsverlust, Angst, Depression und Beschwerden an betroffenen Organen (z.B. Harnverhalt s.u.).

Die Möglichkeiten der Palliativtherapie sollen nach der Leitlinie mit dem Patienten und seinen Angehörigen frühzeitig und ausführlich besprochen werden. Dies beinhaltet auch Informationen über alle verfügbaren Betreuungsangebote und Behandlungsmethoden sowie das Erstellen eines umfassenden Behandlungsplans. Letzterer soll unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten und interdisziplinär (unter Beteiligung von Personen aus verschiedenen Fachrichtungen) festgelegt werden. Dem Patienten sollte ein interdisziplinäres Behandlungsteam aus speziell geschultem Fachpersonal zur Verfügung stehen. Dieses soll körperliche und seelische Beschwerden wie Angst, Unruhe, Depression, Atemnot, Schwäche und Erschöpfung (Fatigue-Syndrom) regelmäßig erfassen und den Patienten angemessen betreuen und behandeln.

Supportivtherapie

Hierunter versteht man im allgemeinen eine unterstützende Behandlung, die sich gegen Nebenwirkungen und Komplikationen von anderen Therapien richtet. Dementsprechend können dafür viele verschiedene Maßnahmen infrage kommen. Beispiele finden sich in den Abschnitten Radikale ProstatektomieStrahlentherapie und Hormontherapie.

Verlegung der Harnwege

Ein fortgeschrittener Tumor selbst sowie befallene Lymphknoten und andere Metastasen können den Abfluss von Urin im Bereich der Harnröhre, der Harnblase oder der Harnleiterbeeinträchtigen. Mögliche Folgen sind unter anderem Beschwerden beim Wasserlassen, aufsteigende Infektionen des Harntrakts, Allgemeininfektionen (Sepsis) und dauerhafte Schädigungen der Nieren.

Bei Patienten mit subakuter (mit weniger heftig verlaufender) Harnstauung, bei denen noch keine Hormontherapie durchgeführt wurde, sollte zunächst nur eine solche Behandlung erfolgen (s. Hormontherapie). Bei Patienten mit Harnstauung, die Krankheitszeichen auslöst, soll eine Harnableitung erfolgen: Sie ist möglich mittels Katheter (von der Niere in die Harnblase, von der Harnblase durch die Harnröhre oder von der Harnblase oder Niere perkutan = durch die Haut nach außen), mittels Stent (an die Engstelle in die Harnröhre oder den Harnleiter eingelegtes Röhrchen) und mittels Operation (z.B. mit einer evtl. nur minimalen TUR-P oder einer Laserabtragung der Prostata, ähnlich wie die Eingriffe bei gutartiger Prostatavergrößerung, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung).

Die Möglichkeit der Harnableitung, ihre Vor- und Nachteile sowie die verschiedenen Verfahren sollen mit dem Patienten und seinen Angehörigen besprochen werden. Patienten mit einem Androgen-unabhängigen (kastrationsresistenten) Prostatakarzinom (s. Hormontherapie) und einer beidseitigen Harnstauungsniere haben in der Regel eine geringe Lebenserwartung; dies soll bei der Entscheidung über eine Harnableitung berücksichtigt werden.

Wegen der Nachteile der anderen Verfahren sollte die Harnableitung vorzugsweise perkutan (durch die Haut) erfolgen. Anschließend soll der Patient im ersten Monat mehrfach kontrolliert werden, weitere Kontrollen sollten monatlich durchgeführt werden.

Knochenkomplikationen

Metastasen von Prostatakrebs finden sich bevorzugt im Skelett (s. Wachstum und Ausbreitung). Dort können sie Schmerzen verursachen, die Blutbildung und umliegende Organe beeinträchtigen sowie zur Instabilität von Knochen führen (z.B. mit Bruch, Beeinträchtigung des Rückenmarks). Instabilität kann aber auch die Folge eines Knochenabbaus (Osteoporose) durch eine lang dauernde Hormontherapie sein (zur Behandlung s. dort).

Zur palliativen Behandlung von Knochenmetastasen stehen zur Verfügung: Schmerzbehandlung (s. nächster Abschnitt), HormontherapieChemotherapie, örtliche Bestrahlung (ggf. kombiniert mit einer Operation), Anwendung von Radionukliden(radioaktive Stoffe) sowie Gabe von so genannten Biphosphonaten oder von Denosumab (ein künstlicher monoklonaler Antikörper gegen ein Antigen auf bestimmten Knochenzellen).

Eine lokale perkutane Strahlentherapie (örtliche Bestrahlung durch die Haut) soll erfolgen, wenn eine Beeinträchtigung (Kompression) des Rückenmarks droht oder wenn das Knochenbruchrisiko erhöht ist. Eine solche Behandlung soll angeboten werden, wenn unter einer allgemeinen medikamentösen Behandlung (Hormontherapie) lokale Knochenschmerzen fortbestehen.

Radionuklide (Sr-89, Sm-153 oder Re-186) können eingesetzt werden, wenn bei einem hormonrefraktären (Hormon-unempfindlichen) Prostatakarzinom mehrere Knochenmetastasen vorhanden sind und sich die Schmerzen nur unzureichend behandeln lassen.

Bei einem Androgen-unabhängigen (kastrationsresistenten) Prostatakarzinom (s. Hormontherapie) soll nach Aufklärung über Nutzen und Risiken als Bisphosphonat Zoledronsäure oder der monoklonale Antikörper Denosumab angeboten werden, um gegen Komplikationen von Knochenmetastasen vorzubeugen. Wegen möglicher Nebenwirkungen am Kieferknochen soll sich der Patient vorher vom Zahnarzt untersuchen, behandeln und zu optimaler Mundhygiene anleiten lassen. Ob sich Biphosphonate auch zur Vorbeugung gegen Knochenmetastasen selbst eignen, ist noch unklar.

Schmerzen

Bei weit fortgeschrittenem Prostatakrebs treten oft Schmerzen auf, durch den Tumor selbst, durch seine Metastasen oder auch aus anderen Gründen. Die Behandlung kann kausal sein (gegen die Ursache gerichtet, z.B. gezielte Bestrahlung oder Operation von Metastasen). Meist ist sie symptomatisch (gegen das Krankheitszeichen gerichtet, z.B. Medikamente, Physiotherapie, Stimulation oder Blockade von Nervengewebe, Hilfsmittel wie Korsetts).

Nach einer sorgfältigen Diagnostik kommen zunächst Maßnahmen gegen behebbare Schmerzursachen zum Zug (z.B. durch Verlegung der Harnwege und Knochenkomplikationen, s.o.). Die medikamentöse Schmerztherapie soll nach dem Stufenschema der WHO (World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation) erfolgen. Verwendet werden verschiedene Schmerzmittel (Analgetika, einschließlich Opioide wie Morphin) und unterstützende Substanzen (Ko-Analgetika und Adjuvanzien, z.B. Psychopharmaka, krampflösende Mittel, Kortikosteroide). Zusätzlich sollen nicht medikamentöse Maßnahmen erwogen werden, die Schmerzen lindern können, wie physikalische (z.B. Lagerung, Lymphdrainage, aktivierende Pflege) und psychosoziale Methoden (psychologischer und seelsorgerischer Beistand). Hilfreich sind auch bestimmte psychotherapeutische Verfahren wie die progressive Muskelentspannung oder die Verhaltenstherapie.

Magen-Darm-Beschwerden

Übelkeit (Nausea) und Erbrechen (Emesis) können nicht nur von einer Strahlentherapie und Chemotherapie ausgelöst werden, sondern bei einem ausgedehnten Prostatakrebs beispielsweise auch durch Metastasen, eine Stoffwechselstörung (z.B. durch Knochenbefall oder Nierenschädigung) und Medikamente (z.B. Schmerzmittel). Sie lassen sich medikamentös behandeln. Falls möglich ist aber eine kausale Therapie vorzuziehen wie die lokale Bestrahlung einer Metastase oder die Beseitigung des Auslösers (z.B. Umsetzen des Schmerzmittels). Psychotherapeutische Verfahren können unterstützend wirken.

Eine Verstopfung (Obstipation) kann ähnliche Gründe haben und wird oft verstärkt durch mangelnde Bewegung und veränderte Ess- und Trinkgewohnheiten. Ist die Ursache nicht zu beseitigen, werden Abführmittel (Laxanzien) gegeben. Bei mechanischer Verlegung des Darms (z.B. Einengung des Mastdarms durch den Tumor) und bei Darmlähmung (Ileus) kann eine Operation infrage kommen.

Atembeschwerden

Mögliche Ursachen für Husten und Luftnot (Dyspnoe) sind ebenfalls sehr zahlreich. Die Behandlung erfolgt auch hier möglichst kausal, ansonsten symptomatisch, beispielsweise mit Medikamenten, durch physikalische Therapie wie Befeuchten der Atemluft oder Atemtherapie, durch zusätzliche Gabe von Sauerstoff und mit psychotherapeutischen Verfahren.

Unkonventionelle Behandlungsverfahren

Bei den oben genannten Beschwerden können auch Methoden der Erfahrungsheilkunde wie die Ernährungstherapie unterstützend wirken. Siehe hierzu den vorherigen Abschnitt Unkonventionelle Behandlungsverfahren bei Prostatakrebs.

Palliative Sedierung

Besteht in der Endphase der Krankheit trotz maximal möglicher Therapie weiterhin ein unerträgliches körperliches oder psychisches Leid, ist eine Sedierung (Beruhigung) mit Medikamenten möglich. Die Einschränkung des Bewusstseins kann dabei gesteuert werden, führt also nicht unbedingt zum Verlust von Sinneswahrnehmungen wie Hören oder Sehen. Ob diese Möglichkeit für ihn in Betracht kommt, sollte der Kranke rechtzeitig mit seinem Arzt besprechen.

Psychoonkologische Unterstützung

Die Diagnose Krebs kann sich erheblich auf das seelische und soziale Leben von Betroffenen auswirken. Psychoonkologen (psychosoziale Onkologen) sind speziell auf diesem Gebiet geschulte Ärzte oder Psychologen, die Krebspatienten und ihre Angehörigen begleiten, beraten und behandeln. Ziel ist, sie bei der Bewältigung der Krankheit zu unterstützen, körperliche Beschwerden (z.B. Schmerz) und psychische Belastungen zu verringern und die Lebensqualität zu verbessern. Der behandelnde Arzt sollte nach entsprechenden Problemen fragen und gegebenenfalls eine psychoonkologische Unterstützung anbieten oder vermitteln.

Wichtiges rechtzeitig regeln

Niemand beschäftigt sich gerne mit seinem eigenen Tod. Es erleichtert den Abschied jedoch, wenn die wichtigsten Dinge geregelt sind. Deshalb sollte man am besten rechtzeitig vorsorgen, beispielsweise um keine Zweifel an der Testierfähigkeit aufkommen zu lassen (z.B. beim Ausstellen einer Vollmacht) oder um keine Fristen zu versäumen (z.B. spielt bei manchen Rentenversicherungen die Dauer einer Ehe für den Rentenanspruch eine Rolle).

Ratsam ist, wichtige Dokumente auszustellen und Unterlagen zu ordnen sowie dafür zu sorgen, dass eine Person des Vertrauens Zugriff darauf hat (Zettel mit dem Aufbewahrungsort bzw. Schließfachschlüssel bei sich tragen oder an die Person aushändigen). Beispiele:

  • Patientenverfügung (Patiententestament): Was soll in welchem Fall medizinisch unternommen werden, falls man das selbst nicht mehr entscheiden kann.
  • Betreuungsverfügung: Wer soll als Betreuer bestellt werden, falls man entscheidungsunfähig wird.
  • Vorsorgevollmacht: Wer soll in welchem Umfang über persönliche Angelegenheit (z.B. Betreuung, Vermögen) Vollmacht erhalten, falls man entscheidungsunfähig wird.
  • Testament: Handschriftlich oder beim Notar.
  • Verzeichnis und Unterlagen von Konten und Vermögen: Evtl. dem Testament beilegen.
  • Post- und Bankvollmacht: Über den Tod hinaus wirksame Form wählen.
  • Ausweise und Urkunden: Z.B. Personalausweis, Reisepass, Geburtsurkunde, Heiratsurkunde, Familienstammbuch, Scheidungsurteil, Sterbeurkunde des Partners.
  • Verzeichnis und Unterlagen von Versicherungen: Z.B. Krankenkasse (inkl. Karte), Rentenversicherung (inkl. letztem Bescheid), Lebensversicherung (Bezugsberechtigung prüfen), Unfallversicherung, Sterbegeldversicherung.
  • Verzeichnis und Unterlagen von Verträgen: Z.B. Mietvertrag, Bestattungsvorsorgevertrag.

Weitere Informationen

Falls Sie weitere Informationen brauchen, fragen Sie am besten Ihren behandelnden Arzt. Für eigene Recherchen, hier eine kleine Auswahl als erste Anlaufstellen:

  • Selbsthilfe: Adressen zum Informationsaustausch mit Betroffenen. Hier in der Rubrik Selbsthilfe
  • Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ): Informationen über Prostatakrebs (in der Rubrik Krebsarten) und Schmerzen (in der Rubrik Behandlung), Informationsblätter, Broschüren, Adressen (auch von Psychoonkologen), Links, telefonische Beratung. -> Zur Website ...
  • Deutsche Krebshilfe e.V.: Informationen über Prostatakrebs, zahlreiche blaue Ratgeber zum Thema (z.B. Nr. 17, 40, 42, 50, 51, 57), Links, telefonische Beratung. -> Zur Website ...
  • Deutsche Krebsgesellschaft e.V.: Informationen über Prostatakrebs, Supportiv- und Palliativmedizin, Broschüren, Links, telefonische Beratung. -> Zur Website ...
  • Theodor Springmann Stiftung – INKA (Informationsnetz für Krebspatienten und ihre Angehörigen): Informationen über Prostatakrebs, telefonische Beratung, Pinnwand. -> Zur Website ...
  • Deutsche Schmerzliga e.V. -> Zur Website ...
  • Deutscher Hospiz- und Palliativverband e.V. (DHPV; früher: BAG Hospiz): Allgemeine Informationen, Adressen (unter Über uns / Mitglieder). -> Zur Website ...
  • Deutsche Stiftung Patientenschutz (früher: Deutsche Hospiz Stiftung): Infos, Patientenschutztelefon. -> Zur Website ...
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V.: Vereinigung von Fachpersonal. Allgemeine Infos, Adressen (auch von Ärzten), Links. -> Zur Website ...
  • Palliativ Portal: Zahlreiche Infos zum Thema, Adress-Suche, Links. -> Zur Website ...
  • Wegweiser Hospiz und Palliativmedizin Deutschland: Adress-Suchmaschine, allgemeine Informationen, Links (unter Texte / Texte 2006/2007 / Internet). -> Zur Website ...
  • LAGO (Landesarbeitsgemeinschaft onkologische Versorgung) Brandenburg e.V.: Netzwerk zahlreicher Mitglieder zur Verbesserung der Versorgung Krebskranker. Informationsmaterial, Adressen. -> Zur Website ...
  • Bundesministerium der Justiz: Infos, Broschüren, Formulare und Textbausteine zu Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht auf einer Info-Seite-> Zur Website ...
  • Claudia Bausewein, Susanne Roller, Raymond Voltz (Hrsg.): Leitfaden Palliative Care. Palliativmedizin und Hospizbetreuung. Elsevier, 4. Auflage 2010, 704 Seiten, gebunden, ISBN 978-3-437-23312-8, 46,95 EUR, 63,00 CHF: Kurze, aber umfassende Informationen für Fachpersonal. -> Buch bei amazon.de bestellen

Quellen (u.a.)

  • Bausewein, C., et al.: Leitfaden Palliativmedizin Palliative Care. 3. Auflage, Elsevier, München 2007
  • Deutsche Krebshilfe (Hrsg.): Palliativmedizin. Antworten. Hilfen. Perspektiven. Die blauen Ratgeber 57, Deutsche Krebshilfe 3/2012. Broschüre auf der Website der Deutschen Krebshilfe bestellbar und als PDF verfügbar
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 2/2012. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Horneber, M., et al.: Tumor-assoziierte Fatigue. Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Dt. Ärzteblatt 2012; 109(9): 161-172, DOI 10.3238/arztebl.2012.0161
  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0, 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Moltzahn, F., at al.: Die ossäre Metastasierung des Prostatakarzinoms. Urologe 2012; 51: 20-26, DOI 10.1007/s00120-011-2741-1
  • Preusser, S. et al.: Kastrationsresistentes Prostatakarzinom. Chirurgische und strahlentherapeutische Therapieoptionen. Urologe 2012; 51: 27-31, DOI 10.1007/s00120-011-2742-0
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Schwarz, R., et al.: Psychoonkologie. Psychotherapeut 2008; 53: 221-235, DOI 10.1007/s00278-008-0600-

Rehabilitation nach Prostatakrebs-Behandlung

Körper und Seele sollen sich von den Folgen des Tumors und seiner Therapie wie Harninkontinenz oder Erektionsstörungen erholen, unterstützt durch besondere Maßnahmen und oft während einer Anschlussheilbehandlung.

Unter Rehabilitation versteht man die Wiederbefähigung eines Menschen zur Teilnahme am normalen gesellschaftlichen (beruflichen und privaten) Leben nach einer Krankheit oder Verletzung oder bei einer Behinderung. Dazu soll seine so genannte funktionale Gesundheit so weit wie möglich wieder hergestellt werden. Eine solche liegt vor, wenn die Funktionen und Strukturen von Körper und Geist, seine Aktivitäten und seine Teilhabe am Leben unter Berücksichtigung aller Einflussfaktoren „normal“ sind (nach der ICF der WHO 2001, ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health).

Diese (komplizierte) Definition bildet die Basis für alle Maßnahmen in der Rehabilitation, die im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt ist. Danach können Rehabilitationsleistungen von verschiedenen Trägern erbracht werden, zum Beispiel von den Krankenkassen (v.a. zur medizinischen Nachbehandlung) und der Rentenversicherung (v.a. zur beruflichen Wiedereingliederung). Damit soll gegen mögliche Langzeitfolgen von Krankheit und Therapie vorgebeugt werden (Tertiärprävention, s. auch Prävention), um unter anderem Erwerbsunfähigkeit, Behinderung, Pflegebedürftigkeit oder einen Bedarf an Sozialleistungen zu vermeiden.

Rehabilitative Maßnahmen können bereits bei der Diagnose der Krankheit beginnen, nach deren Therapie stationär, teilstationär oder ambulant durchgeführt werden und sich während einer langjährigen ambulanten Nachsorge fortsetzen. Auch die Einbeziehung des Umfelds des Betroffenen (z.B. Partnerin, Vorgesetzter) kann sinnvoll sein.

Allgemeine Ziele der Rehabilitation

Die Rehabilitation soll beispielsweise die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit des Betroffenen wiederherstellen, seine Funktionen und Aktivitäten fördern und seine Abwehrkräfte aktivieren. Sie soll ihn aber auch zur Mitarbeit und Selbsthilfe motivieren, zu einem gesundheitsbewussten Lebensstil anleiten, seelisch stabilisieren und bei seiner Krankheitsbewältigung unterstützen. Insgesamt verbessert dies das Allgemeinbefinden und steigert die (gesundheitsbezogene) Lebensqualität.

Hierzu kommen verschiedenste Maßnahmen infrage wie die Physiotherapie mit Wasser- und Wärmeanwendungen, Krankengymnastik und körperlichem Training. Der Vorbeugung, auch gegen andere Krankheiten dient das Gesundheitstraining. Es umfasst zum Beispiel Ausdauersport, Rauchentwöhnung und gesunde Ernährung (Ernährungstherapie, möglichst unter Einbeziehung der Partnerin, mehr dazu s. Unkonventionelle Behandlungsverfahren bei Prostatakrebs).

Um die seelischen und sozialen Auswirkungen der Krebserkrankung kümmern sich Psychoonkologen (psychosoziale Onkologen): Speziell auf diesem Gebiet geschulte Ärzte oder Psychologen begleiten, beraten und behandeln den Betroffenen und seine Angehörigen. Ergänzt wird das Angebot an Maßnahmen durch Informationen (z.B. über weitere Therapiemöglichkeiten), die Unterstützung durch den Sozialdienst (z.B. bei Leistungsanträgen) und berufliche Hilfen (z.B. durch Gutachten).

Rehabilitation bei Prostatakrebs

Den Patienten, die lokal kurativ (örtlich mit Heilungsabsicht) behandelt wurden (radikale ProstatektomieStrahlentherapie), sollte eine fachspezifische Rehabilitation angeboten werden, zum Beispiel in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB). Diese erfolgt stationär und wird meist vom Krankenhausarzt für die Zeit nach der Entlassung organisiert. Die Rehabilitation sollte unter Beteiligung von Urologen, bei Begleiterkrankungen des Patienten auch von anderen Fachärzten und mit Hilfe „mehrgleisiger“ Behandlungen erfolgen. Dabei sollte dem Patienten auch eine psychoonkologische Betreuung angeboten werden, um die Krankheitsverarbeitung zu unterstützen (s. vorheriger Absatz).

Ziele der Rehabilitation sind:

  • Behandlung von therapiebedingten Funktionsstörungen, nach radikaler Prostatektomie vor allem Harninkontinenz(unfreiwilliger Urinverlust) und erektile Dysfunktion (Störung der Gliedversteifung), nach Strahlentherapie vor allem Funktionsstörungen von Harnblase und Darm sowie ebenfalls erektile Dysfunktion
  • Wiederherstellung der körperlichen und seelischen Leistungsfähigkeit
  • Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben
  • Erhalt oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, sofern der Patient noch nicht berentet ist

Wiedererlangung der Harnkontinenz

Die radikale Prostatektomie kann den inneren Blasenschließmuskel so schwächen, dass der äußere in der Beckenbodenmuskulatur alleine für die Harnkontinenz (das „Wasserhalten“) sorgen muss. Oft gelingt dies nicht auf Anhieb, woraus eine Harninkontinenz (unfreiwilliger Urinverlust) resultiert. Dabei handelt es sich meist um eine Belastungsinkontinenz, das heißt einen Harnabgang bei einer mehr oder weniger starken Belastung (z.B. durch Husten, Niesen, Lachen, Sport). Dies bessert sich normalerweise im Verlauf der Heilung nach der Operation.

Die Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie soll „mehrgleisig“ behandelt werden. Bei Belastungsinkontinenz soll die Physiotherapie im Mittelpunkt stehen: Inkontinente Patienten erhalten geeignete Hilfsmittel (z.B. Vorlagen) und absolvieren ein spezielles Kontinenztraining (KT, s. auch Beckenbodentraining), das bei Bedarf mit Medikamenten, Elektrostimulation oder Biofeedback (Training mit Rückmeldung des Erfolgs) ergänzt wird. Spätere operative Eingriffe wie die Unterspritzung der Harnröhrenschleimhaut oder das Einsetzen eines Schlingensystems oder eines künstlichen Schließmuskels sind nur selten erforderlich (Näheres hierzu im Magazin unter Operation bei Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie). Andere Formen der Harninkontinenz sollen ausgeschlossen beziehungsweise behandelt werden (s. hierzu auch Harninkontinenz).

Nach Strahlentherapie kann eine Dranginkontinenz auftreten, also ein Urinverlust bei starkem Harndrang, verursacht durch eine Reizung der Blase mit Überaktivität der Muskulatur. Zu einer so genannten neurogenen Harninkontinenz durch strahlenbedingte Schädigung von Nerven, die die Blase versorgen, kommt es sehr selten. Beide Formen werden vornehmlich medikamentös behandelt. Eine Dranginkontinenz oder mit Belastungsinkontinenz gemischte Form ist auch nach radikaler Prostatektomie möglich (zu Formen, Untersuchung und Behandlung s. auch Harninkontinenz).

Wiedererlangung der Sexualfunktion

Vor allem durch Beeinträchtigung von Nerven, die an der Prostata entlang laufen, kommt es bei den meisten Patienten direkt nach einer radikalen Prostatektomie zu einer mehr oder weniger ausgeprägten erektilen Dysfunktion (ED), einer Störung der Erektion (Gliedversteifung; s. auch Erektile Dysfunktion). Davon betroffen sind auch viele Patienten während oder nach einer Strahlen-Hormon- und Chemotherapie, wobei die ED mit erheblicher Verzögerung auftreten kann. Hier und bei der Operation können auch andere Mechanismen eine Rolle spielen wie Gefäßschäden und Auswirkungen auf den Hormonhaushalt und die Psyche.

Bei einer ED kommt es mit der Zeit zu Veränderungen der Schwellkörper des Penis, die deren Elastizität vermindern und damit das spätere Wiedererlangen der Erektionsfähigkeit erschweren. Deshalb sollte eine baldige ausführliche Beratung über mögliche Störungen der Sexualfunktion und über Partnerschaftsprobleme erfolgen, eventuell unter Einbeziehung der Partnerin. Wichtig ist ein frühzeitiges Schwellkörpertraining, das auch schon vor oder direkt nach der Tumortherapie beginnen kann. Hierzu kommen die Einnahme von Medikamenten und andere Maßnahmen in Betracht (s.u. und Erektile Dysfunktion), unterstützt durch Sport, Physiotherapie sowie entspannende und psychotherapeutische Verfahren.

Bei Patienten, die kurativ (mit Heilungsabsicht) behandelt wurden (radikale ProstatektomieStrahlentherapie), können zur Therapie der erektilen Dysfunktion eingesetzt werden: PDE-5-Hemmer, Vakuumerektionssysteme („Pumpen“), SKAT (Schwellkörperautoinjektionstherapie) oder intraurethrales Prostaglandin E1 (Erläuterungen zu allen Verfahren s. Erektile Dysfunktion).

Zunächst sollte ein PDE-5-Hemmer eingesetzt werden. Falls dieser nicht ausreichend wirkt, sollten die anderen oben genannten Verfahren unter Berücksichtigung des Patientenwunsches erwogen werden. Dass bei Patienten, die mit beidseitiger Nervenschonung operiert wurden (s. radikale Prostatektomie), eine regelmäßige abendliche Einnahme eines PDE-5-Hemmers Vorteile bietet gegenüber einer Einnahme nur bei Bedarf, ist nicht nachgewiesen. Entscheidend für den Erfolg ist, dass der Patient ein Verfahren ausprobieren kann, bis er es beherrscht, und nicht aufgibt, wenn es nicht auf Anhieb klappt.

Rehabilitation weiterer Beschwerden

Zahlreiche Beschwerden können während der Rehabilitation eine gezielte Diagnostik und Therapie erforderlich machen. Zum Beispiel werden Lymphödeme (Ansammlungen von Gewebeflüssigkeit) durch operativen oder strahlenbedingten Verschluss von Lymphgefäßen verursacht und lassen sich mit Lymphdrainagen behandeln. Eine Harnabflussstörung kann durch eine Schwellung der Prostata nach Strahlentherapie oder des umgebenden Gewebes nach radikaler Prostatektomie entstehen und einen Blasenkatheter oder Medikamente erfordern (s. hierzu auch Medikamente zur BPS-Behandlung).

Weitere Beispiele für mögliche Beschwerden, die einer speziellen Therapie bedürfen, sind Harnweginfekte, Undichtigkeit oder später narbige Einengung der neuen Harnröhrenverbindung nach radikaler Prostatektomie (Anastomoseninsuffizienz, Anastomosenstriktur), Mastdarmentzündung (Proktitis) nach Strahlentherapie, Narbenschmerzen, Hormonmangelerscheinungen, Erschöpfung (Fatigue-Syndrom) und Schlafstörungen.

Weitere Informationen

  • Deutsche Krebshilfe (Hrsg.): Wegweiser zu Sozialleistungen. Antworten. Hilfen. Perspektiven. Die blauen Ratgeber 40, Deutsche Krebshilfe 7/2012. Kostenlose Broschüre, auf der Website der Deutschen Krebshilfe bestellbar und als PDF verfügbar
  • Deutsche Rentenversicherung: Viele Informationen und Broschüren zur Rehabilitation. -> Zur Website ...
  • Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ): Informationen und Links auf der Seite sozialrechtliche Fragen
  • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: Informationen zur Rehabilitation (am einfachsten über die Suche zu finden). -> Zur Website ...

Quellen (u.a.)

  • Bauer, R. M., et al.: Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie. Urologe 2009; 48: 1044-1049, DOI 10.1007/s00120-009-2081-6
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 2/2012. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Heim, M., et al.: Rehabilitation bei Patienten mit Prostatakarzinom. Onkologe 2006; 12: 434-443. DOI 10.1007/s00761-006-1043-5
  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0, 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mathers, M. J., et al.: Ist eine Rehabilitation der erektilen Funktion nach beckenchirurgischen Eingriffen sinnvoll? Literaturübersicht vom Sport bis zur PDE-5-Inhibitoren-Gabe. Urologe 2008; 47: 685-692, DOI 10.1007/s00120-008-1668-7
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
  • Zellner, M.: S3-Leitlinie Prostatakarzinom. Anschlussrehabilitation im fachspezifisch urologischen Blick. Im Focus Onkologie 2011; 3: 45-51
  • Zermann, D.-H.: Der Patient nach radikaler Prostatektomie. Leistungsumfang und Leistungsfähigkeit der stationären urologischen Rehabilitation. Urologe 2011; 50: 425-432, DOI 10.1007/s00120-010-2481-7
  • Zermann, D.-H.: Rehabilitation der Schwellkörperfunktion nach radikalen uroonkologischen Eingriffen. Urologe 2008; 47: 693-698, DOI 10.1007/s00120-008-1665-

Nachsorge nach Prostatakakrebs-Behandlung

Ziele der langfristigen Nachbetreuung sind, die Rehabilitation fortzuführen, den Behandlungserfolg zu überwachen und bei einem möglichen Fortschreiten des Prostatakarzinoms die weitere Therapie rechtzeitig einzuleiten.

Unter Tumornachsorge versteht man die langfristige ärztliche Betreuung eines Krebspatienten nach einer kurativen Primärtherapie, also nach einer Erstbehandlung mit Heilungsabsicht. Bei Prostatakrebs sind dies die radikale Prostatektomie und die (primäre = erstmalige) Strahlentherapie. In einem weiteren Sinne kann man auch die Verlaufskontrolle während einer Hormontherapie zur Tumornachsorge zählen (s.u.). Anders die Kontrolluntersuchungen bei aufgeschobener Erstbehandlung, die schon weiter vorne beschrieben wurden (s. Abschnitt Aktive Überwachung bei Prostatakarzinom).

Neben der allgemeinen Betreuung, zum Beispiel durch Gespräche, ist das Hauptziel der Tumornachsorge, den Behandlungserfolg zu überwachen, um ein mögliches Rezidiv (Wiederauftreten) des Tumors oder Metastasen (Tochtergeschwülste) frühzeitig zu entdecken. Die Nachsorge kann schon während der Rehabilitation, der Erholungsphase direkt nach der Erstbehandlung beginnen. Umgekehrt setzt sich die Rehabilitation in der langjährigen Nachsorge fort, beispielsweise durch die weitere Behandlung von Harninkontinenz (unwillkürlichem Harnabgang) oder erektiler Dysfunktion (Störung der Gliedversteifung), durch Hilfen im seelischen Bereich und durch Unterstützung beim Gesundheitstraining, das auch die richtige Ernährung umfasst (mehr dazu im Abschnitt Rehabilitation nach Prostatakrebs-Behandlung).

Tumornachsorge nach lokaler kurativer Therapie

Sind nach der lokalen (örtlichen) Behandlung durch eine radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie keine Symptome (Krankheitszeichen) seitens des Tumors mehr vorhanden, sollten die Nachsorgeuntersuchungen in folgenden Abständen durchgeführt werden: Die erste zwischen 6 und 12 Wochen nach Ende der Behandlung, danach in den ersten zwei Jahren alle 3 Monate, in den nächsten beiden Jahren alle 6 Monate und ab dem fünften Jahr alle 12 Monate.

Dabei soll jeweils der PSA-Wert bestimmt werden. Steigt er über einen bestimmten Grenzwert an, spricht man von einem biochemischen Rezidiv (BCR). Dieses kann verursacht sein durch ein Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort (Tumorrezidiv, „Lokalrezidiv“) oder das Wachstum von Metastasen (Tochtergeschwülsten) in Lymphknoten oder an anderen Stellen des Körpers („systemisches Rezidiv“).

Die DRU (digitale rektale Untersuchung, Tastuntersuchung) würde ein Rezidiv später als der PSA-Wert erkennen lassen. Sie ist deshalb nur bei Tumoren nützlich, die kein PSA abgeben. Bildgebende Verfahren wie eine MRT können zum Beispiel zur Lokalisation eines Tumorrezidivs und von Metastasen dienen. Sie sollen nur eingesetzt werden, wenn eine lokale, gezielte Therapie möglich ist und/oder Symptome bestehen.

Die weitere Diagnostik und Therapie sind abhängig von der Art der Erstbehandlung, vom Ort des Rezidivs (lokal oder systemisch) und von individuellen Faktoren (z.B. Begleiterkrankungen). Näheres dazu in den Abschnitten radikale Prostatektomie und Strahlentherapie.

Verlaufskontrolle während Hormontherapie

Während einer langdauernden Hormontherapie sollten alle 3-6 Monate eine körperliche Untersuchung durchgeführt und der PSA-Wert bestimmt werden. Der Einsatz weiterer Verfahren (z.B. DRU = Tastuntersuchung, bildgebende Verfahren, andere Labor-Tests wie die Bestimmung von Testosteron und anderer Blutwerte) hängt wiederum davon ab, ob Symptome seitens des Tumors vorhanden sind und ob sich aus den Ergebnissen Konsequenzen für die Behandlung ergeben können.

Diese regelmäßigen Kontrolluntersuchungen sind vor allem nötig, um das Ansprechen auf die Hormontherapie zu beurteilen und deren mögliche unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Wichtig ist, den PSA-Nadir (Tiefstwert) zu bestimmen. Steigt der PSA-Wert danach wieder an, sind eventuell weitere medikamentöse Maßnahmen möglich (s. Fortschreitender Prostatakrebs unter Hormontherapie).

Quellen (u.a.)

  • DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007

Vorbeugung gegen Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Studien lieferten bisher kaum Anhaltspunkte für die Prävention des Prostatakarzinoms. Als Empfehlung bleibt die Vorbeugung gegen Krebs allgemein mit einer gesunden Lebensführung und einer ausgewogenen, am besten mediterranen und asiatischen Kost.

Zum Schutz vor Prostatakrebs gibt es mehrere Ansätze: Das Vermeiden von Risikofaktoren, die Änderung des Lebensstils, einschließlich der Ernährung, die zusätzliche Zufuhr von Nahrungsergänzungsmitteln (Supplemente) und die vorsorgliche Einnahme von Medikamenten.

Als Hauptrisikofaktoren für Prostatakrebs gelten das Alter und eine erbliche Vorbelastung (s. Ursachen des Prostatakarzinoms). Sie lassen sich nicht beeinflussen, ganz im Gegensatz zu anderen Faktoren wie Umwelteinflüsse, Lebensstil und Ernährung. Diese scheinen zwar nicht viel mit dem Entstehen von Prostatakrebs zu tun zu haben, können aber seine Weiterentwicklung befördern von einem latenten (verborgenen) Tumor, der keinen Einfluss auf die Lebenserwartung hat, zu einem manifesten, also klinisch zutage getretenen Tumor (s. hierzu auch Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms).

In unzähligen Untersuchungen wurden einzelne Nährstoffe, Arzneimittel, Bestandteile des Lebensstils und Umweltfaktoren daraufhin geprüft, ob sie zur Vorbeugung gegen Prostatakrebs geeignet sind oder das Risiko sogar erhöhen. Bei den Nährstoffen erfolgte die Zufuhr zum Teil in Form von Lebensmitteln und zum Teil durch Präparate zur Nahrungsergänzung, die wie Arzneimittel generell eine Gefahr der Überdosierung und damit von Vergiftungen beinhalten.

Die manchmal recht widersprüchlichen Ergebnisse sind im Folgenden kurz zusammengefasst. Man sollte dabei im Auge behalten, dass sich das individuelle Risiko eines Mannes für Prostatakrebs nicht genau bestimmen lässt. Außerdem könnte eine bestimmte Maßnahme zwar zur Vorbeugung gegen Prostatakrebs sinnvoll sein, jedoch das Risiko für andere bösartige Tumoren oder andere schwere Erkrankungen erhöhen (z.B. des Herz-Kreislauf-Systems). Dies wiegt umso schwerer, als es sich ja um gesunde Männer handelt, die diese Maßnahmen ergreifen, um ihre Gesundheit auf Dauer zu erhalten.

Selen: Innereien, Pilze, Nüsse und Weizen

Das Spurenelement Selen (Se) schützt in Kombination mit bestimmten Enzymen wichtige Verbindungen im Körper vor der Oxidation durch freie Sauerstoffradikale, also vor der Schädigung durch gefährliche Sauerstoffverbindungen. Die besten Quellen sind Innereien (Niere), Pilze, Nüsse (v.a. Paranüsse), Weizen (Vollkorn, Kleie, Keime), Fisch und Fleisch.

Bis vor einigen Jahren ging man davon aus, dass sowohl Selen-haltige Lebensmittel als auch die Einnahme von Selen das Prostatakrebsrisiko wahrscheinlich senken. Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass es mit steigendem Selenspiegel in Blut und Gewebe zunächst sinkt und dann wieder ansteigt. Laut der oft zitierten SELECT-Studie (s. auch unten bei Vitamin E) steigt es bei einer zusätzlichen Einnahme geringfügig an, ebenso wie die Gefahr eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), was ein Grund für den Abbruch dieser Untersuchung war. Insgesamt liefern die Studien bisher keine Rechtfertigung für eine Empfehlung zur Einnahme von Selen zur Vorbeugung gegen Krebs.

Vitamin D: Lebertran und Fisch

Vitamin D ist für den Stoffwechsel von Kalzium und damit der Knochen unverzichtbar. Den größten Teil des Bedarfs kann der Mensch in der Haut unter dem Einfluss von UV-Licht selbst herstellen. Ein Teil muss mit der Nahrung zugeführt werden, vor allem im Winter: Den höchsten Gehalt haben Lebertran und fettreicher Fisch (Aal, Hering, Sardinen), gute Quellen sind Pilze, Milch und Milchprodukte, während sich in Pflanzen nur Spuren finden.

Es gibt Hinweise darauf, dass das Risiko für Prostatakrebs mit steigendem Vitamin-D-Blutspiegel sinkt. Eine künstliche Zufuhr scheint jedoch keinen Effekt zu haben (mehr zu Vitamin D siehe auch unten bei Milch und bei UV-Strahlung).

Vitamin E: Pflanzenöle, Nüsse und Leinsamen

Auch Vitamin E schützt Zellen vor oxidativer Schädigung und zählt deshalb zu den Antioxidanzien. Es kommt vor allem in Pflanzenölen (Weizenkeimöl, Sonnenblumenöl), Leinsamen, Nüssen und Margarine vor, kaum jedoch in Gemüse, Obst, Getreide, Fleisch und Fisch.

Jahrelang galt, dass die zusätzliche Einnahme von Alpha-Tocopherol (Vitamin E) vor Prostatakrebs schützt, zumindest bei Rauchern. Später stellte sich dieses Ergebnis der ATBC-Studie als falsch heraus, und nach der SELECT-Studie ist sogar das Gegenteil der Fall: Bei gleichzeitiger Gabe von Selen (s.o.) steigt das Risiko etwas an, ohne Selen jedoch deutlich, so dass diese Studie abgebrochen wurde. Die Einnahme von Vitamin E beugt wohl auch nicht gegen andere Krebsformen vor und kann das Risiko für Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und Schlaganfall erhöhen.

Vitamin C: Acerola und Hagebutten

Ascorbinsäure (Vitamin C) kann sehr leicht oxidiert werden, weshalb es oft Lebensmitteln als Antioxidans zugesetzt wird. Es wirkt an vielen Stoffwechselvorgängen mit, auch als Radikalfänger. Mit Abstand am meisten Vitamin C enthalten frische Acerola-Kirschen und Hagebutten. Danach folgen frisches Gemüse und Obst wie Sanddorn (Saft), schwarze Johannisbeeren, Petersilie, Paprika und Broccoli, während Zitrusfrüchte erst im unteren Mittelfeld liegen.

Entgegen früherer Annahmen schützt Vitamin C vermutlich weder vor Prostatakrebs, noch vor anderen Krebsformen. Es sind aber auch keine Gefahren durch Überdosierung bekannt.

Betakarotin: Minze und Karotten

Im Körper wird das zu den Carotinoiden zählende Betakarotin zum Teil zu Vitamin A gespalten, weshalb man es auch Provitamin A nennt. Daneben ist es ein starkes Antioxidans und hat weitere wichtige Wirkungen. Es färbt Obst, Gemüse und Getreide gelb bis orange und dient als Farbstoff für Lebensmittel. Sein Gehalt ist besonders hoch in Minze, Petersilie, Karotten, Spinat, Grünkohl, Broccoli und Aprikosen.

Obwohl Betakarotin vermutlich keinen Effekt bei Prostatakrebs hat, wird zum Schutz vor anderen Krebsformen eine Zufuhr von bis zu 6mg pro Tag mit der Nahrung empfohlen (z.B. etwa 100g Karotten oder Spinat). Die zusätzliche Einnahme vor allem höherer Dosen könnte hingegen das Krebsrisiko vergrößern. Diese schützte auch in der ATBC-Studie Raucher nicht vor Tumoren, sondern erhöhte ihr Risiko für Lungenkrebs und ihre Sterblichkeit.

Lycopin: Tomaten und Tomatenprodukte

Lycopin ist wie Betakarotin (s.o.) ein Carotinoid und ein Antioxidans. Es kommt vor allen in Tomaten und Hagebutten vor, denen es die rote Farbe gibt, und dient als Lebensmittelfarbstoff. Der Gehalt ist besonders hoch in Tomatenprodukten (Saft, Soße, Suppe, Mark, Extrakt, Ketchup).

Nach der Mehrzahl der Studien schützt wahrscheinlich die Zufuhr von Tomaten und Tomatenprodukten vor Prostatakrebs, zumindest vor Tumoren mit niedrigem Malignitätsgrad (low-grade PC, s. Klassifikation des Prostatakarzinoms). Die isolierte Einnahme von Lycopin hat dagegen wohl keine vorbeugende Wirkung gegen das Prostatakarzinom.

Polyphenole: Grüner Tee, Soja, Leinsamen und Rotwein

Polyphenole gehören zu den sekundären Pflanzenstoffen (ohne besonderen Nährwert) und kommen beispielsweise in Granatapfel und grünem Tee vor. Zu den Polyphenolen zählen verschiedene Gruppen von Stoffen wie Phenolsäuren (z.B. Kaffeesäure), Phytoöstrogene und Flavonoide:

Der Name Phytoöstrogen bedeutet pflanzliches Östrogen(weibliches Geschlechtshormon) und rührt von dem schwachen Östrogen-artigen Effekt dieser Stoffe. Sie wirken zudem antioxidativ und umfassen Isoflavoniode und Lignane. Isoflavonoide (z.B. Genistein) kommen nur in wenigen Pflanzenarten vor, besonders reichlich in Sojabohnen. Lignane sind dagegen weit verbreitet, weil aus ihnen Lignin entsteht, ein Bestandteil pflanzlicher Zellwände; ihr Gehalt ist besonders hoch in Leinsamen und Vollkorngetreide. Flavonoide (z.B. Quercetin, Anthocyane) sind ebenfalls oft zu finden, vor allem in Zwiebeln, Grünkohl, Sellerie, dunklen Beeren (inkl. Rotwein) und Schwarztee, die sie gelb, rot oder violett färben.

Die hohe Zufuhr von Polyphenolen mit asiatischer Kost (v.a. durch Soja) wurde oft mit der niedrigen Erkrankungsrate von Asiaten an Prostatakrebs in Verbindung gebracht. Dass Polyphenole vor Prostatakrebs schützen, ist bislang nicht nachgewiesen. Es ließen sich aber zahlreiche Wirkungen auf den Hormonstoffwechsel und andere Prozesse zeigen, die für die Entstehung und das Wachstum bösartiger Tumoren wichtig sind. Darunter befindet sich eine Hemmung des Enzyms 5-alpha-Reduktase. Dies hat zur Untersuchung von Medikamenten mit entsprechender Wirkung geführt (s.u.). Allerdings gibt es auch Hinweise, dass Soja und Sojaprodukte die Zahl der Spermiensenken können.

Fleisch: Rotes oder weißes?

Fleisch liefert dem Körper wichtige Nährstoffe wie Eiweiß, Vitamin B12 und Eisen. In den USA und Europa wird deutlich mehr Fleisch verzehrt als in Asien, wobei eine übermäßige Zufuhr schon wegen des Gehalts an Fett, vor allem gesättigten Fettsäuren als ungesund gilt (s. nächster Abschnitt).

Nach neueren Untersuchungen erhöhen rotes Fleisch (z.B. von Rind, Schwein, Lamm, Wild) und verarbeitetes Fleisch (meist rotes; geräuchert, gepökelt, gesalzen oder anderweitig konserviert; z.B. Wurst) das Risiko für zahlreiche bösartige Tumoren, insbesondere für Darmkrebs, aber auch für Prostatakrebs. Deshalb gibt es dazu auch Empfehlungen (s.u.). Weißes Fleisch (Geflügel, inkl. Truthahn) scheint diese Nachteile nicht zu haben. Welche Inhaltsstoffe dafür verantwortlich sind, ist noch unbekannt. Im Verdacht stehen Konservierungsmittel (z.B. Nitrat, Nitrit) und Substanzen, die beim starken Erhitzen (z.B. scharf Anbraten) entstehen.

Fette: Tierische Fette und Omega-3-Fettsäuren

Tierische Fette enthalten hauptsächlich gesättigte Fettsäuren, pflanzliche dagegen ungesättigte. Im Gegensatz zu mehrfach ungesättigten kann der Körper einfach ungesättigte Fettsäuren (z.B. Ölsäure) zum Teil selbst bilden. Sie finden sich vor allem in Olivenöl, aber auch in Erdnuss-, Raps- und Distelöl. Mehrfach ungesättigt sind zum Beispiel Linolsäure (v.a. in Getreidekeim-, Distel-, Raps- und Sojaöl), Linolensäure (eine sog. Omega-3-Fettsäure, v.a. in Portulak und anderem grünem Blattgemüse wie Spinat, in Linsen und Walnüssen) und andere Omega-3-Fettsäuren (v.a. in fettem Fisch und Fischöl).

Die Effekte dieser Fettsäuren sind komplex. So wirken Omega-3-Fettsäuren beispielsweise antientzündlich. Insgesamt sollen ungesättigte Fettsäuren gesünder sein als gesättigte. Der Zusammenhang zwischen Fettverzehr und dem Prostatakrebsrisiko ist umstritten. Möglicherweise senken mehrfach ungesättigte Fettsäuren die Gefahr, wobei Linolensäure sie auch erhöhen könnte. Asiatische Kost enthält jedenfalls wesentlich weniger tierische Fette und insgesamt weniger Fett als europäisches und nordamerikanisches Essen. Tierische Fette könnten zudem das Risiko für andere bösartige Tumoren erhöhen (z.B. für Darmkrebs). Da Fett eine besonders hohe Energiedichte hat (viele Kalorien), beeinflusst der Verzehr das Körpergewicht stark (s.u.).

Milch und Milchprodukte: Kalzium für die Knochen

Bekanntlich sind Milch und Milchprodukte unsere wichtigsten Lieferanten von Kalzium und enthalten weitere gesunde Nährstoffe (z.B. Vitamin B12). Doch mit ihrem Verzehr scheint auch das Risiko für Prostatakrebs zu steigen.

Noch ist unklar, auf welche Inhaltsstoffe dieser Effekt zurückzuführen ist. Vieles spricht gerade für Kalzium. Es ist wichtig für die Funktion von Knochen und Muskeln und gilt deshalb als gesund. Eine hohe Zufuhr vermindert allerdings die Aktivierung von Vitamin D (s.o.), das den Knochenstoffwechsel beeinflusst. Und bei einer kalziumreichen Kost, wie sie in den westlichen Industrieländern vorkommt, steigt das Risiko für Prostatakrebs nach den meisten Studien mit der Zufuhr deutlich an.

UV-Strahlung: Sonne, Schwarzlicht und Solarium

Sonnenlicht fördert das Wohlbefinden, und die darin enthaltene Ultraviolettstrahlung die Bildung von Vitamin D in der Haut (s.o.). Vielleicht ist Letzteres der Grund dafür, dass das Prostatakarzinom in Nordeuropa häufiger vorkommt als im sonnigeren Südeuropa (s. auch Häufigkeit des Prostatakarzinoms). Somit würde UV-Licht, das auch als Schwarzlicht und in Solarien verwendet wird, vor Prostatakrebs schützen. Allerdings steigert es auch die Gefahr von Hautkrebs, weshalb man sich nur bedingt dieser Strahlung aussetzen sollte.

Bewegung: Sport statt Sitzen

Die heutzutage überwiegend sitzende Lebensweise von Bewohnern der Industrieländer soll zahlreiche Zivilisationskrankheiten befördern wie Adipositas (deutliches Übergewicht, s. auch nächster Abschnitt), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Hypertonus (Bluthochdruck), koronare Herzerkrankung (Herzkranzgefäßverengung) und Osteoporose (Knochenabbau).

Viele Studien sprechen dafür, dass Bewegung und Sport das Risiko nicht nur für diese Krankheiten verringert, sondern auch für verschiedene Krebsformen (z.B. Darmkrebs). Dies ist der Grund, körperliche Aktivität in die Empfehlungen aufzunehmen (s.u.). Studien zum Prostatakarzinom ergaben entweder keinen Einfluss oder eine Verminderung der Gefahr für aggressive oder fortgeschrittene Formen.

Körpergewicht: BMI und ungesundes Bauchfett

Das Körpergewicht hängt vor allem von der Energiezufuhr und damit insbesondere vom Fettverzehr ab. Übergewicht drückt sich in einem erhöhten BMI aus (Body-Mass-Index, erhöht ab 25kg/qm, mehr dazu im Lexikon unter Übergewicht). Es gilt als Risikofaktor unter anderem für Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Herz-Kreislauf-Erkrankungen und verschiedene Krebsformen (z.B. Darmkrebs), besonders wenn sich größere Fettansammlungen im oder am Bauch befinden. Deshalb ist eine Reduktion des Übergewichts auch Bestandteil der Empfehlungen (s.u.).

Zu Prostatakrebs liefern Studien uneinheitliche Ergebnisse. Einiges spricht dafür, dass das Risiko mit dem BMI steigt, zumindest für aggressive und fortgeschrittene Formen. Erklärbar wäre dies damit, dass Fettgewebe den Hormonstoffwechsel beeinflusst. Der Grund könnte aber auch sein, dass die Tumoren erst später festgestellt werden. Denn bei Übergewicht sind der PSA-Wert niedriger und die Prostata größer als bei Normalgewicht, so dass eine Prostatabiopsie später, erst bei steigendem PSA-Wert erfolgt und den Krebsherd eher verfehlt (s. auch im Magazin: Übergewicht kann die Diagnose von Prostatakrebs verzögern).

Alkohol: Höchstens in Maßen

Alkohol scheint das Risiko für Prostatakrebs nicht zu beeinflussen, wohl aber das für andere Krebsformen (z.B. Darmkrebs). Er hat eine hohe Energiedichte (viele Kalorien) und kann deshalb das Körpergewicht (s.o.) steigen lassen. Ein übermäßiger Konsum kann zudem weitere ernste Folgen haben, unter anderem für die Leber. Deshalb gibt es zur Zufuhr auch Empfehlungen (s.u.). Dass ein geringer Alkoholgenuss zum Beispiel vor Herzerkrankungen schützt, ist heute umstritten. Umgekehrt ließ sich aber auch nicht beweisen, dass er schadet.

Rauchen: Ohnehin ungesund

Zur Rolle des Rauchens finden sich widersprüchliche Ergebnisse. Nach der ATBC-Studie erhöht es das Risiko für Prostatakrebs etwas, nach einer anderen Studie steigert es die Gefahr für einen fortgeschrittenen Tumor. Als sicher gilt, dass Rauchen Lungenkrebs verursacht und beispielsweise zu Blasenkrebs, Nierenkrebs und einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) führen kann. Also werden Sie Nichtraucher!

Sexualleben

Das Sexualleben hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Risiko für Prostatakrebs. Nach einer neuen (wenig aussagekräftigen) Untersuchung könnte eine häufige Masturbation in jungen Jahren (20-39) das Risiko erhöhen, in den Fünfzigern jedoch verringern.

Multivitaminpräparate und andere Kombinationen

Solche Präparate, die rechtlich gesehen Lebensmittel sind, enthalten Nährstoffe und andere Substanzen in hoher Konzentration. Vor einer unkritischen Einnahme ist dringend zu warnen. Denn es besteht die Gefahr schwerer gesundheitlicher Folgen, beispielsweise durch Überdosierung, durch Wechselwirkungen mit Medikamenten oder bei Vorliegen bestimmter individueller Faktoren (z.B. Lungenkrebsrisiko durch Betakarotin bei Rauchern, s.o.).

Zudem ist folgendes zu bedenken: Auch wenn einer der Inhaltsstoffe möglicherweise vor Prostatakrebs schützt, könnte ein anderer das Risiko erhöhen, auch für eine andere Krankheit. Darüber hinaus ist das Zusammenwirken mehrerer Stoffe nach derzeitigem Kenntnisstand nicht sicher vorherzusagen. Keinesfalls, so auch die Behörden in den USA, sollten mehrere Präparate gleichzeitig eingenommen werden. Bitte informieren Sie sich vor der Einnahme genau und lassen Sie sich beraten, am besten von Ihrem Arzt.

5-alpha-Reduktase-Hemmer und andere Medikamente

5-alpha-Reduktase-Hemmer (5ARI) hemmen das Enzym 5-alpha-Reduktase, welches Testosteron in seine wirksamste Form umwandelt, das Dihydrotestosteron (DHT), auch in der Prostata. Einen solchen Effekt haben die beiden Wirkstoffe Finasterid und Dutasterid sowie Extrakte aus Früchten der Sägepalme (saw palmetto, Serenoa repens, Sabal serrulata), die alle gegen die gutartige Prostatavergrößerung eingesetzt werden (s. Medikamente zur BPS-Behandlung). Auch Phytoöstrogene (s.o.) hemmen dieses Enzym.

Weil bei Asiaten die 5-alpha-Reduktase-Aktivität in der Prostata besonders niedrig ist und sie nur selten an Prostatakrebs erkranken (s. auch Häufigkeit des Prostatakarzinoms), wurden Studien mit den Hemmstoffen durchgeführt. Danach vermindert eine Einnahme von 5ARI die Häufigkeit für den Nachweis von Prostatakarzinomen und deren Vorstufe (HG-PIN). Es gibt jedoch keine Daten zur Auswirkung auf die Sterblichkeit. 5ARI senken zudem den PSA-Wert, was die Diagnose verzögern und so diese Ergebnisse (teilweise) erklären könnte. Bei einer vorbeugenden Gabe ist zwischen dem erwarteten Nutzen und einem möglichem Schaden sorgfältig abzuwägen. Denn es sind gesunde Männer, die das Medikament einnehmen und deshalb auch mit unerwünschten Wirkungen rechnen müssen. In Deutschland sind 5ARI zur Vorbeugung gegen Prostatakrebs nicht zugelassen.

Derzeit werden zahlreiche weitere Wirkstoffe auf ihre vorbeugenden Effekte geprüft, zum Beispiel NSAR (nicht steroidale Antirheumatika wie Acetylsalicylsäure), Rezeptormodulatoren (SERM) und Statine (s. auch im Magazin: Statine und die Vorbeugung gegen Prostatakrebs). Eine genaue Bewertung ist jedoch noch nicht möglich.

Empfehlungen zur Vorbeugung gegen Krebs

Nach der deutschen Prostatakrebs-Leitlinie sollen Männer über eine gesunde Lebensweise beraten werden, einschließlich der Ernährung, der körperlichen Bewegung und ihrer psychosozialen (seelischen und gesellschaftlichen) Situation. Zur Vorbeugung gegen Krebs und andere Erkrankungen empfehlen die Autoren in Anlehnung an die Leitlinie der amerikanischen Krebsgesellschaft (ACS):

  • Streben Sie ein gesundes Gewicht an: Gleichgewicht herstellen zwischen Energiezufuhr und körperlicher Aktivität, Übergewicht reduzieren durch Vermeiden von Zucker (z.B. Kuchen, Eis, gesüßte Getränke), gesättigten Fetten und Alkohol
  • Seien Sie körperlich aktiv: Mindestens 30, besser 45-60 Minuten mäßige bis starke Anstrengung (z.B. durch schnelles Gehen bzw. Joggen) neben den Alltagsaktivitäten an mindestens fünf Tagen in der Woche
  • Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlichen Produkten: Täglich verschiedenes Obst und Gemüse, eher Vollkorn als Weißmehl, wenig Fleischprodukte und rotes Fleisch
  • Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum: Täglich nicht mehr als zwei alkoholische Getränke (24g Alkohol; 1 Getränk = 0,33l 5%-iges Bier oder 0,14l 12%-iger Wein)
     

Die Empfehlungen im Wold Cancer Report decken sich damit weitgehend, umfassen jedoch noch einige weitere Punkte:

  • Halten Sie sich so schlank wie möglich im Rahmen des normalen Körpergewichts
  • Seien Sie körperlich aktiv in Ihrem täglichen Leben
  • Begrenzen Sie die Zufuhr von Lebensmitteln mit hoher Energiedichte, vermeiden Sie gezuckerte Getränke
  • Essen Sie hauptsächlich pflanzliche Kost
  • Begrenzen Sie die Zufuhr von rotem Fleisch, vermeiden Sie verarbeitetes Fleisch
  • Begrenzen Sie Ihren Alkoholkonsum
  • Begrenzen Sie die Zufuhr von Salz, vermeiden Sie schimmeliges Getreide und schimmelige Hülsenfrüchte
  • Versuchen Sie, nötige Nährstoffe nur durch Ihre Ernährung zu erhalten (nicht durch Nahrungsergänzungsmittel)
  • Beachten Sie diese Empfehlungen auch nach einer Krebserkrankung
     

Unser Fazit: Gesunde Lebensführung mit mediterraner und asiatischer Kost

Zusammengefasst scheint kein Einzelstoff in der Lage, gegen Prostatakrebs wirksam vorzubeugen, wenn er künstlich zugeführt wird. Dagegen zeigen Selen, Vitamin D, Lycopin, Phytoöstrogene und mehrfach ungesättigte Fettsäuren in natürlichen Lebensmitteln durchaus positive Effekte. Vielleicht wirken diese Stoffe nur zusammen mit anderen Inhaltsstoffen, vielleicht sind aber auch andere, noch unbekannte Substanzen in diesen Lebensmitteln für die Wirkung verantwortlich.

Zur Vorbeugung gegen Prostatakrebs und auch andere Krankheiten empfiehlt sich eine gesunde Lebensführung mit viel Bewegung und dem Vermeiden von Übergewicht, Rauchen, zu viel Alkohol und übermäßiger UV-Bestrahlung. Die Ernährung sollte reich an Vitaminen, Mineralstoffen und Ballaststoffen sein sowie ausgewogen und vollwertig. Das heißt viel frisches Obst und Gemüse, ausreichend Getreide und Fisch, wenig Fleisch und tierische Fette. Am besten eignen sich dafür eine mediterrane und asiatische Kost.

Quellen (u.a.)

  • Biesalski, H.-K., et al. (Hrsg.): Ernährungsmedizin. Thieme, Stuttgart 1995, ISBN 978-3-13-100291-4
  • Biesalski, H.-K., et al. (Hrsg.): Vitamine. Thieme, Stuttgart 1997, ISBN 978-3-13-118401-6
  • Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 2/2012. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Hurst, R., et al.: Selenium and prostate cancer: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012; 96: 111–122, DOI 10.3945/ajcn.111.033373
  • Klein, E. A., et al.: Vitamin E and the risk of prostate cancer. The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2011; 306: 1549-1556, DOI 10.1001/jama.2011.1437 (Volltext frei verfügbar)
  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0, 2011. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Leitzmann, C., et al.: Ernährung in Prävention und Therapie. Hippokrates, Stuttgart 2001, ISBN 978-3-7773-1141-8
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5
  • Schmitz-Dräger, B. J., et al.: Prävention uroonkologischer Erkrankungen. CME Zertifizierte Fortbildung. Urologe 2012; 51: 727-736, DOI 10.1007/s00120-012-2855-0
  • Ulrich, C. M., et al.: Krebsprävention durch Lebensstil - Was ist evidenzbasiert? Onkologe 2012; 18: 192-197, DOI 10.1007/s00761-011-2087-8
  • World Cancer Research Fund (WCRF), American Institute for Cancer Research (AICR): Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. AICR, Washington DC (USA) 2007, ISBN 978-0-9722522-2-5. Englischer Volltext und deutsche Zusammenfassung verfügbar nach kostenloser Registrierung auf der Website des Diet and Cancer Report (im Resource Center als PDF). Weitere Infos (z.B. Empfehlungen für Laien) auch auf der Website des World Cancer Research Fund

Früherkennung von Prostatakrebs

Weil bei einem Prostatakarzinom im Frühstadium die Heilungschancen groß sind, empfiehlt sich für die meisten Männer ab 45 eine Früherkennung mit Bestimmung des PSA-Werts und digitaler rektaler Untersuchung (DRU).

So lange Prostatakrebs noch lokal, das heißt auf die Prostata begrenzt ist, besteht die Möglichkeit zu einer kurativen (auf Heilung abzielenden) Therapie, zum Beispiel einer Operation (s. Radikale Prostatektomie) oder Bestrahlung (s. Strahlentherapie).

Allerdings verursacht ein solcher Tumor im Frühstadium nur selten Symptome wie Beschwerden beim Wasserlassen (s. Krankheitszeichen). Der Grund dafür ist, dass er meist weit entfernt von der Harnröhre in den Außenbereichen der Prostata entsteht (s. Entstehung und Formen). Er wächst jedoch in der Regel sehr langsam (s. auch Wachstum und Ausbreitung). Eine kurative Behandlung verspricht deshalb nur dann einen Überlebensvorteil, wenn die Lebenserwartung des Betroffen noch mehr als etwa 10 Jahre beträgt. Diese hängt ab von seinem Alter und möglichen Begleiterkrankungen.

Ziel der Früherkennung ist es deshalb, lokal begrenzte, aggressive (rasch wachsende) Tumoren zu entdecken, und zwar bei Männern ohne Krankheitszeichen, die eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben. Hierzu verwendet man zunächst die Messung des PSA-Werts im Blut (s. PSA) und die digitale rektale Untersuchung (DRU, Tastuntersuchung). Das Erheben der Anamnese (Krankengeschichte) kann zudem Fälle von Prostatakrebs in der Familie und damit ein erhöhtes individuelles Risiko aufdecken (s. Ursachen).

Betrachtet man die Gesamtheit aller Männer, so kann man wohl mittels Früherkennung deren Sterblichkeit an Prostatakrebs senken. Da aber viele an anderen Ursachen versterben, ist selbst bei intensiven Untersuchungen eine deutliche Senkung der allgemeinen Sterblichkeit nicht zu erwarten. Bei der Früherkennung werden jedoch auch Tumoren entdeckt, die ansonsten nie auffällig geworden wären (sog. Überdiagnose). Sollten diese behandelt werden, spricht man von Übertherapie. Um beides möglichst gering zu halten, wurden Empfehlungen für die Früherkennung (s. die folgenden Abschnitte) und das weitere Vorgehen (z.B. Diagnostik und Therapie) erstellt.

Screening (Reihenuntersuchung)

Bei einem Screening aller Männer mittels PSA-Test werden deutlich mehr Prostatakarzinome entdeckt als ohne eine solche Reihenuntersuchung. Viele davon müssen jedoch nicht behandelt werden. Nach verschiedenen Studien wird die Sterblichkeit an Prostatakrebs durch das Screening gesenkt oder nicht wesentlich verändert. Dagegen ließ sich bisher kein Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit (bzw. das Gesamtüberleben) nachweisen.

Es gibt also noch keinen Beweis dafür, dass der Nutzen des Screening für die Gesamtheit der Männer größer ist als ein möglicher Nachteil: Das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu versterben, ist vermutlich etwas geringer. Dafür unterziehen sich aber auch Männer unnötigen und mit möglichen Nebenwirkungen behafteten Untersuchungen und Behandlungen (Überdiagnose und Übertherapie s.o.; s. hierzu auch Neues zum PSA-Screening). Mit dieser Begründung übernehmen die Krankenkassen die Kosten für den PSA-Test zur Früherkennung nicht (wohl aber zur Verlaufskontrolle bei vorhandenem Tumor).

Individuelle Früherkennung

Im Unterschied zum Screening gibt es in Deutschland ein von den Krankenkassen getragenes individuelles Früherkennungsprogramm, das leider von Männern seltener genutzt wird als von Frauen (s. hierzu auch Selbsttest). Danach hat jeder gesetzlich versicherte Mann ab dem 45. Lebensjahr Anspruch auf eine jährliche Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Prostatakrebs mit Anamnese und körperlicher Untersuchung, einschließlich Abtasten der Prostata (DRU).

Laut der neuesten ärztlichen Leitlinie von 2014 sollen Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, über die Möglichkeit zur Früherkennung von Prostatakrebs informiert werden. Die Altersgrenze kann um 5 Jahre vorverlegt werden, wenn das Risiko für Prostatakrebs erhöht ist (v.a. Prostatakrebs in der Familie, s. Ursachen). Der Arzt soll die Männer über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchungen aufklären, besonders über die Aussagekraft von positiven und negativen Ergebnissen (s. dazu auch PSA-Bestimmung) sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen (z.B. Prostatabiopsie).

In der Hausarztpraxis gilt eine etwas abweichende Empfehlung, weil viele Patienten aus anderen Gründen kommen. Hier soll der Arzt Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung mittels PSA nicht von sich aus äußern, auch nicht darauf ansprechen. Männer, die danach fragen, soll er aber ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufklären. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden, ebenso die Aussagekraft von positiven und negativen Ergebnissen.

Früherkennungsuntersuchungen

Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsuntersuchung wünschen, soll der Arzt das Bestimmen des PSA-Werts als Untersuchungsmethode anbieten. Zusätzlich sollte er eine digitale rektale Untersuchung empfehlen (DRU, Abtasten der Prostata). Bildgebende Verfahren (z.B. MRT) sind dagegen für die Früherkennung nicht als Methoden der ersten Wahl geeignet.

Die Kombination des PSA-Tests mit der DRU liefert mehr Treffer. Eine alleinige DRU gilt als unzureichend, weil sich ein Tumor nur bei bestimmter Lage und erst ab einer bestimmten Größe tasten lässt (s. hierzu auch Digitale rektale Untersuchung). Zudem ist die Aussagekraft von Studien zum Nutzen der DRU zu gering, um sie generell zu empfehlen. Alle Verfahren liefern jedoch auch falsch-positive Ergebnisse (auffällige Befunde, ohne dass Krebs vorliegt), so dass eine weitere Abklärung nötig ist (s.u.).

Der PSA-Wert muss quantitativ gemessen, seine Höhe also genau bestimmt werden. Hierzu gibt es Testsysteme diverser Hersteller, die sich in ihrer Kalibrierung (Eichung) und ihren Grenzwerten (z.B. 3,2ng/ml oder 4,0ng/ml) unterscheiden. Der Laborbericht muss diese Angaben enthalten, wenn man das Ergebnis richtig beurteilen will. Teststreifen eignen sich dagegen nicht zur Früherkennung. Denn ihre Zuverlässigkeit ist zu gering, vor allem in dem für die Früherkennung wichtigen niedrigen PSA-Bereich. Außerdem liefern sie keine genauen Messwerte. Somit fehlt die Möglichkeit, den Verlauf der PSA-Werte zu überwachen (auch anhand der wichtigen Verdoppelungszeit, PSA-DT; mehr dazu s. PSA-Schnelltests).

Weiteres Vorgehen

Ein erhöhter PSA-Wert soll zunächst unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrolliert werden (z.B. nach 6-8 Wochen). Dies gilt, wenn seine Höhe nicht mit dem Verlauf vorheriger Werte erklärbar ist und er weitere Untersuchungen (z.B. eine Prostatabiopsie) nach sich ziehen würde. Faktoren, die den PSA-Wert beeinflussen können, sind bei einer Kontrolle auszuschließen beziehungsweise vorher zu behandeln (z.B. Fehler bei der Lagerung oder beim Transport der Blutprobe, Vergrößerung, Entzündung oder Abtasten der Prostata; mehr dazu s. Einflüsse auf den PSA-Serumspiegel).

Eine Prostatabiopsie (Probeentnahme) soll empfohlen werden, wenn die Früherkennung mindestens einen der drei folgenden Befunde ergeben hat:

  • Ein unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrollierter PSA-Wert ab 4ng/ml bei der ersten Früherkennung (der Grenzwert kann je nach Testsystem etwas geringer sein). Bei jüngeren Patienten kann individuell auch ein (noch) geringerer Grenzwert verwendet werden.
  • Ein krebsverdächtiger Befund bei der digitalen rektalen Untersuchung (Abtasten der Prostata, s. hierzu auch DRU).
  • Ein auffälliger PSA-Anstieg. Als auffällig gilt eine Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-V) ab einem Bereich von jährlich 0,35-0,75ng/ml. Dabei ist zu berücksichtigen, dass deren Berechnung verfälscht werden kann durch einen Wechsel des Testsystems und durch normale PSA-Schwankungen (v.a. bei niedrigem Grenzwert und kurzem Abstand zwischen den Messungen; s. hierzu auch PSA-Anstiegsgeschwindigkeit).

Haben die Untersuchungen keine auffälligen Befunde ergeben und wünscht der Patient auch weiterhin eine PSA-gestützte Früherkennung, sollte sich der Abstand zur nächsten Untersuchung an seinem Alter und seinem aktuellen PSA-Wert orientieren. Selbstverständlich kann der Arzt zusammen mit seinem Patienten auch einen längeren oder kürzeren Abstand festlegen.

Für Männer ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren gelten folgende Abstände zwischen den Früherkennungsuntersuchungen:

  • PSA weniger als 1ng/ml: alle 4 Jahre
  • PSA 1-2ng/ml: alle 2 Jahre
  • PSA über 2ng/ml: jedes Jahr


Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert von weniger als 1ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen (wegen ihres geringen Risikos, an Prostatakrebs zu versterben).

Quellen (u.a.)

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181-189, DOI 10.1007/s00120-010-2234-7
  • Esch, L., et al.: PSA-gestützte Früherkennung. Fluch oder Segen? Onkologe 2013; 19: 705-710, DOI 10.1007/s00761-013-2493-1
  • Roobol, M. J., et al.: Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the european randomized study of screening for prostate cancer. European Urology 2013; 64: 530-539, DOI 10.1016/j.eururo.2013.05.030
  • Rübben, H.: Prostatakarzinomfrüherkennung. (Kommentar zum Artikel von Roobol et al. 2013) Urologe 2014; 53: 1362, DOI 10.1007/s00120-014-3626-x
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5
  • Schröder, F. H., et al.: Screening and prostate cancer mortality: results of the european randomised study of screening for prostate cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet, online 7.8.14, DOI 10.1016/S0140-6736(14)60525-0