Aktive Überwachung bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Zunächst abzuwarten und erst bei Fortschreiten des Tumors kurativ (heilend) zu behandeln, ist unter genau festgelegten Bedingungen eine Option bei lokal begrenztem Prostatakrebs, weil dieser oft nur sehr langsam wächst.

Aktive Überwachung (engl. active surveillance, AS) bedeutet, eine grundsätzlich mögliche (oder z.B. wegen einer anderen Krankheit nur vorübergehend unmögliche) kurative (auf Heilung zielende) Behandlung unter enger Überwachung so lange aufzuschieben, bis der Tumor fortschreitet oder der Patient die Therapie wünscht. Demgegenüber versteht man unter abwartendem Beobachten (engl. watchful waiting, WW), den Patienten langfristig zu beobachten und eine palliative (lindernde) Behandlung einzuleiten, sobald der Tumor Symptome (Krankheitszeichen) verursacht (Näheres hierzu im Abschnitt Abwartendes Beobachten). Beide werden auch als verzögerte Behandlung (engl. deferred treatment) oder konservatives Vorgehen zusammengefasst. Dies bringt zum Ausdruck, dass man den Betroffenen überwacht und erst beim Fortschreiten des Tumors über die weitere Therapie entscheidet.

Ziel der aktiven Überwachung ist, eine „Übertherapie“, also eine unnötige Behandlung zu vermeiden, um dem Betroffenen eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen vorerst oder – falls der Tumor nicht fortschreitet – sogar auf Dauer zu ersparen. Eine solche Strategie soll also die Lebensqualität möglichst lange erhalten. Sie bietet sich gerade bei Prostatakrebs an, der in einem frühen Stadium entdeckt wurde, weil Prostatakrebs oft sehr langsam wächst, besonders wenn er im höheren Alter entsteht (s. hierzu auch den Abschnitt Wachstum und Ausbreitung). So kann es lange Jahre dauern, bis tumorbedingte Beschwerden auftreten, und viele Betroffene versterben nicht an dem Tumor, sondern aus anderen Gründen. Manche Tumoren schreiten jedoch schneller fort, so dass hier zeitnah Handlungsbedarf besteht.

Diese beiden Gruppen lassen sich derzeit nicht mit absoluter Sicherheit unterscheiden. Um dennoch die „Übertherapie“ zu verringern, wurden Kriterien entwickelt, nach denen man mit ausreichender Sicherheit zunächst abwarten kann, vor allem bei Tumoren mit geringem Risiko für ein Fortschreiten. Diese Voraussetzungen sind in der deutschen S3-Leitlinie (s. auch Leitlinie Prostatakrebs aktualisiert) aufgeführt. Dafür wurden alle Studien zu diesem Thema systematisch ausgewertet und daraus auch Empfehlungen für die Beratung, Kontrollen und Beendigung einer aktiven Überwachung abgeleitet:

Voraussetzungen für die aktive Überwachung

Voraussetzungen für den Beginn einer aktiven Überwachung sollen sein:

  • PSA-Wert bis 10 ng/ml
  • Gleason-Score bis 6
  • Klinische T-Kategorie: cT1 (Tumor klinisch nicht erkennbar: Zufällig in entferntem Gewebe oder durch Biopsie gefunden) und cT2a (Tumor in höchstens der Hälfte einer Prostataseite)
  • Tumorbefall von höchstens 2 Proben der Prostatabiopsie (bei empfohlener Entnahme von 10-12 Proben)
  • Tumorbefall von höchstens 50% jeder positiven Probe


Dabei ist folgendes zu beachten:

  • Falls vor der PSA-Bestimmung eine Operation wegen Prostatavergrößerung (TUR-P) erfolgt ist, muss diese bei der PSA-Bewertung berücksichtigt werden.
  • Bei einem Gleason-Score von 7a (3+4) sollte geprüft werden, ob die aktive Überwachung im Rahmen einer Studie möglich ist.
  • Die Kategorien cT1a und cT1b bedeuten, dass der Tumor zufällig in entferntem Gewebe gefunden wurde. Dieses stammt in der Regel aus einer Operation bei benignem Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung), also nicht aus der peripheren Zone der Prostata, wo die meisten Prostatakarzinome entstehen (s. Abschnitt Entstehung und Formen). Dort können sich somit noch Reste des Tumors befinden (oder später neue Tumoren entwickeln). Bei diesen Patienten sollte deshalb vor der Entscheidung über eine aktive Überwachung kurzfristig eine Prostatabiopsie durchgeführt werden, um die tatsächliche Ausdehnung des Tumors zu prüfen.
  • Winzige Tumoren (nur 1 Herd mit einem Durchmesser von weniger als 1mm) gelten als nicht behandlungsbedürftig.
     

Beratung vor aktiver Überwachung

Sind die Voraussetzungen für die aktive Überwachung erfüllt (s.o.), ist eine ausführliche Beratung durch den Arzt nötig. Dabei sollten Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, bei denen eine kurative (auf Heilung zielende) Therapie infrage kommt (d.h. Radikaloperation oder Strahlentherapie), nicht nur über eine sofortige derartige Behandlung, sondern auch über die aktive Überwachung informiert werden, einschließlich deren Risiken (Näheres hierzu s. Behandlungsplanung beim nicht metastasierten Prostatakarzinom).

Kontrollen während der aktiven Überwachung

Wie die Beratung vor aktiver Überwachung, so erfordert auch ihre Begleitung einen besonders intensiven Einsatz des Arztes. Denn das Wissen, mit Krebs zu leben, kann Stress, Unsicherheit und Ängste auslösen. So kann das Abwarten für den Betroffenen und seine Nächsten schwierig sein. Zudem ist der Tumor sorgfältig zu kontrollieren, um ein mögliches Fortschreiten rechtzeitig zu erkennen. Deshalb sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich:

  • Eine Tastuntersuchung (DRU) und PSA-Bestimmung soll in den ersten beiden Jahren alle 3 Monate erfolgen, danach bei stabilem PSA-Wert alle 6 Monate.
  • Eine Rebiopsie (Wiederholungsbiopsie) soll zur zeitnahen Kontrolle des Erstbefunds durchgeführt werden. Sie sollte nach 6 Monaten erfolgen. Weitere Rebiopsien sollen in den ersten drei Jahren alle 12-18 Monate vorgenommen werden, danach bei stabilem Befund alle 3 Jahre.


Die aktive Überwachung ist nicht sinnvoll, wenn solche regelmäßigen Kontrollen nicht möglich oder nicht erwünscht sind, egal aus welchem Grund. Denn ansonsten wäre das Risiko zu groß, den richtigen Zeitpunkt zum Einschreiten zu verpassen.

Beendigung der aktiven Überwachung

Wenn die Voraussetzungen für die aktive Überwachung (s.o.) nicht mehr erfüllt sind (z.B. PSA-Wert über 10ng/ml oder Gleason-Score in der Rebiopsie über 6) oder wenn die PSA-Verdoppelungszeit (PSA-DT) auf weniger als 3 Jahre sinkt, soll zu einer Beendigung der aktiven Überwachung geraten werden.

Sobald sich also ein mögliches Fortschreiten des Tumors abzeichnet, soll eine kurative (auf Heilung zielende) Behandlung angeboten werden, das heißt eine radikale Prostatektomie oder eine Form der Strahlentherapie.

Ergebnisse und Prognose

Die oben genannten Voraussetzungen für die aktive Überwachung sind besonders streng und sollen deshalb ein hohes Maß an Sicherheit gewährleisten: Sie schließen nur Tumoren mit niedrigem Risiko für ein Fortschreiten ein und sehen kurze Kontrollintervalle sowie einen frühzeitigen Abbruch der Überwachung bei einer Verschlechterung vor.

Zur aktiven Überwachung gibt es bislang nur wenige aussagekräftige Studien mit einer ausreichend langen Nachbeobachtungszeit und keine Untersuchungen mit einem direkten Vergleich zu einer sofortigen kurativen (auf Heilung zielenden) Therapie. Nach den bisherigen Daten müssen viele Betroffene erst später (etwa 20% innerhalb von 2 Jahren, 30-60% innerhalb von 5 Jahren) oder gar nicht behandelt werden. Dennoch sind die gesamte, die tumorspezifische (tumorbezogene) und die rezidivfreie (rückfallfreie) Überlebensrate nach aktiver Überwachung und eventueller kurativer Behandlung wohl nicht schlechter als nach sofortiger kurativer Behandlung.

Gegenargumente und Zusammenfassung

Gegen die aktive Überwachung spricht grundsätzlich, dass man den richtigen Zeitpunkt zum Eingreifen verpassen könnte, dass die mit jeder Behandlung verbundenen Gefahren mit dem Alter zunehmen, dass eine kurative (auf Heilung zielende) Therapie zu einem späteren Zeitpunkt vielleicht nicht mehr möglich ist (z.B. wegen einer anderen Erkrankung) und dass das Fortschreiten des Tumors in sehr seltenen Fällen auch bei gründlichsten Kontrollen unbemerkt bleibt, so dass eine Heilung unwahrscheinlicher wird. Nicht zu vergessen die psychische Belastung durch das Wissen, mit einem unbehandelten Krebs zu leben.

Diese Risiken der aktiven Überwachung sind jedoch bei gewissenhafter Anwendung der Kriterien und sorgfältiger Überwachung sehr gering. Sie müssen gegen den Vorteil abgewogen werden, nämlich dass sich der Betroffene eine eingreifende Therapie und deren mögliche Nebenwirkungen für viele Jahre oder sogar für immer ersparen kann.

Schlussendlich hängt die Entscheidung aber nicht nur von den Befunden, sondern auch von den Wünschen des Betroffenen und zahlreichen anderen Faktoren ab. Sie kann deshalb nur individuell nach Aufklärung über alle Behandlungsmöglichkeiten getroffen werden.

Quellen (u.a.)

  • Leitlinienprogramm Onkologie (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 3.0, September 2014. Neueste Version verfügbar auf der Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
  • Mottet, N., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology (EAU), 5/2015. Neueste Version verfügbar auf der EAU-Website über die Seite der onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
  • Godtman, R. A., et al.: Outcome following active surveillance of men with screen-detected prostate cancer. Results from the Göteborg randomised population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2013; 63: 101-107, DOI 10.1016/j.eururo.2012.08.066
  • Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33847-5
  • Schoots, I. G., et al.: Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: A systematic review. Eur Urol 2015; 67: 627-636, DOI 10.1016/j.eururo.2014.10.050
  • Weißbach, L.: Active Surveillance beim Prostatakarzinom. Die Aktive Überwachung ist in der Versorgung angekommen. Zertifizierte Fortbildung, Uro-News 2015; 19: 44-47